陳超華，彭宗銀*

（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院四川人民醫(yī)院，四川 成都 610000）

集束化護(hù)理干預(yù)在心肺復(fù)蘇術(shù)后患者的人工氣道管理效果評(píng)價(jià)

陳超華，彭宗銀*

（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院四川人民醫(yī)院，四川 成都 610000）

目的 探討心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）術(shù)后患者行機(jī)械通氣期間有效的人工氣道管理方法。方法 選取2012年1月～2013年12月在我院接受機(jī)械通氣的CPR術(shù)后患者30例按照單雙數(shù)分為兩組，單數(shù)15例為試驗(yàn)組，采取閉合式吸痰（CS）+持續(xù)氣道濕化+持續(xù)負(fù)壓?jiǎn)芸任?持續(xù)氣囊充盈的方法進(jìn)行氣道管理的模式；雙數(shù)15例采取開放式吸痰（OS）+持續(xù)氣道濕化+常規(guī)吸痰方法+間斷氣囊放氣的方法進(jìn)行氣道管理的模式。觀察兩組痰液粘稠度、痰痂形成、經(jīng)皮氧飽和度（SpO2）及吸痰時(shí)嗆咳的情況。結(jié)果 插管0～24 h時(shí)，兩組患者耐受度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），心率與呼吸頻率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；插管24～72 h時(shí)，兩組患者耐受度、心率、呼吸頻率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。吸痰后不同時(shí)間兩組患者的SpO2比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組濕化及吸痰中患者的反應(yīng)癥狀比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 與傳統(tǒng)的人工氣道管理方式相比，采取閉合式吸痰+持續(xù)氣道濕化+持續(xù)負(fù)壓?jiǎn)芸任?持續(xù)氣囊充盈的方法進(jìn)行氣道管理的模式能使患者氧飽和度下降幅度小，嗆咳反應(yīng)輕，有效預(yù)防痰痂形成。

集束化護(hù)理干預(yù)；心肺復(fù)蘇術(shù)后；人工氣道；吸痰；氣道管理方法

集束化干預(yù)是進(jìn)來來重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）專業(yè)的新名詞，又譯為集束化治療或者捆綁式治療，意思是集合一些列有詢證基礎(chǔ)的治療或者護(hù)理措施來出來某種難治的臨床疾患[1]。如何做好CPR術(shù)后患者的氣道管理，既能有效保證患者的耐受度，減少氣道管理對(duì)患者心率、呼吸頻率造成的影響，減輕氣道管理對(duì)患者血氧飽和度的影響?；谏鲜鲆蛩?，我們采取了“采取閉合式吸痰（CS）+持續(xù)氣道濕化+持續(xù)負(fù)壓?jiǎn)芸任?持續(xù)氣囊充盈的方法”進(jìn)行氣道管理的模式，觀察患者的癥狀反應(yīng)，以探討CPR術(shù)后患者合適的氣道管理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2013年12月入住ICU的患者30例為研究對(duì)象，按單雙數(shù)分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，各15例。入組的患者均采用經(jīng)口氣管插管行呼吸機(jī)輔助治療，使用丙泊酚注射液鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分[2]為2～3分，患者耐受度良好（無人機(jī)對(duì)抗出現(xiàn)），心率、呼吸頻率以及氧飽和度在插管后使用呼吸機(jī)并且吸入氧濃度在45%以上時(shí)的任何情況均維持在95%以上，患者無其他臟器功能損害。試驗(yàn)組男10例，女5例，平均年齡（63±0.6）歲，機(jī)械通氣時(shí)間（48±0.6）h；對(duì)照組男9例，女6例，平均年齡（55±0.4）歲，機(jī)械通氣時(shí)間（49±0.7）h。兩組在年齡、性別、氣管插管內(nèi)徑大小，機(jī)械通氣時(shí)間、呼吸機(jī)模式等方面的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1研究方法

觀察組采取集束化干預(yù)的方法，運(yùn)用閉合式吸痰（CS）+持續(xù)氣道濕化+持續(xù)負(fù)壓?jiǎn)芸任?持續(xù)氣囊充盈的方法進(jìn)行氣道管理的模式，并且呼吸治療師及護(hù)士要根據(jù)患者的耐受程度，心率及呼吸頻率變化、以心電監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)及觀察指標(biāo)為指導(dǎo)，對(duì)氣管插管患者出現(xiàn)的異常情況進(jìn)行適宜的處理；對(duì)照組采取現(xiàn)有的開放式吸痰（OS）+持續(xù)氣道濕化+常規(guī)吸痰方法+間斷氣囊放氣的方法進(jìn)行氣道管理的模式。

1.2.2集束化護(hù)理干預(yù)措施

1.2.2.1閉合式吸痰（CS）

CS過程中不需要脫離呼吸機(jī)，在準(zhǔn)備吸痰時(shí)，調(diào)節(jié)吸痰負(fù)壓值，檢查吸痰系統(tǒng)是否連接完好，具體是將患者的氣管插管+呼吸機(jī)+密閉式吸痰管相連接。開始吸痰時(shí)，一手固定氣管插管，另一手將將密閉式吸痰管沿著袖套插入人工氣道，到達(dá)所需的深度，后退1～2 cm按負(fù)壓控制閥，同時(shí)將吸痰管螺旋式的向外提拉，吸出痰液，1～2次后將痰吸凈后，打開連接滅菌注射用水的輸液調(diào)節(jié)器，同時(shí)按住負(fù)壓閥門，以便沖洗干凈吸痰管，最后將密閉式吸痰管用保護(hù)帽保護(hù)并固定，使氣管插管與呼吸機(jī)連接端位于最高處，便于濕化[2]。OS則是先調(diào)節(jié)吸痰負(fù)壓值，提高呼吸機(jī)吸入氧濃度或者開放式吸氧的氧流量，然后將氣管插管與呼吸機(jī)與以分離，一手固定氣管插管，另一手則送入吸痰管，深度為氣管插管末端超出1～2 cm，患者出現(xiàn)嗆咳反射時(shí)，按壓負(fù)壓控制閥，一邊吸痰一邊旋轉(zhuǎn)將吸痰管從氣管插管中，然后將呼吸機(jī)與氣管插管重新連接。

1.2.2.2保持氣道持續(xù)充盈

李玲[3]等研究進(jìn)一步證實(shí)，采用持續(xù)氣囊充盈技術(shù)不需要定時(shí)放氣，在維持良好的患者耐受性、心率及呼吸頻率變化幅度小及SaO2穩(wěn)定等方面均優(yōu)于定時(shí)放氣法，所以建議采用持續(xù)氣囊充盈方法，不需要定時(shí)放氣但非常規(guī)性地放氣或調(diào)整仍是十分必要的。定時(shí)對(duì)于氣囊放氣，研究證實(shí)，即使在氣囊放氣1 h內(nèi)對(duì)于周圍的黏膜毛細(xì)血管血流也難以恢復(fù)，所以在定時(shí)放氣5 min，就更不可能恢復(fù)周圍的黏膜血管的血流，所以現(xiàn)在主張氣囊持續(xù)充盈狀態(tài)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用醫(yī)學(xué)常用的RxC統(tǒng)計(jì)方法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，對(duì)兩組的指標(biāo)比較采用F檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩種不同的吸痰方式及氣囊充盈狀態(tài)對(duì)于患者的反應(yīng)癥狀

采用閉合式吸痰方式+氣囊持續(xù)充盈的狀態(tài)的可以減輕患者的反應(yīng)癥狀，在患者的反應(yīng)癥狀比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩種不同吸痰方式及氣囊充盈狀態(tài)對(duì)于患者的反應(yīng)癥狀比較

2.2 插管后兩種濕化方法痰液粘稠度與痰痂形成比較

插管0～24 h時(shí)，兩組患者耐受程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），心率、呼吸頻率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；插管24～72 h時(shí)，兩組患者耐受程度、心率、呼吸頻率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3 兩種不同吸痰方式（持續(xù)嗆咳吸痰法與常規(guī)吸痰法）

兩組患者的SpO2變化，見表2。

表2 兩種不同吸痰方式兩組患者的SpO2變化

3 討 論

3.1 持續(xù)氣道濕化的重要性

本研究試驗(yàn)組采用持續(xù)氣道濕化方法，在患者插管后0～24 h、24～72 h，痰液Ⅰ度、Ⅱ度、管壁無痰液附著者例數(shù)與對(duì)照組比較明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。研究表明持續(xù)氣道濕化有利于降低痰液粘稠度，與文獻(xiàn)報(bào)道持續(xù)氣道濕化可以減少肺部感染，痰痂，氣道粘膜出血和刺激性咳嗽的發(fā)生，其氣道濕化效果優(yōu)于間斷濕化法[4]一致。由于CPR術(shù)后患者呼吸機(jī)受損，全部依賴人工呼吸支持，機(jī)械通氣短暫停用都會(huì)引起心率、呼吸頻率及SpO2急劇下降，嚴(yán)重時(shí)甚至危及生命。然而，持續(xù)氣道濕化其流速恒定，液滴小而均勻，單位時(shí)間進(jìn)去氣道的液量少，可有效減少或避免CPR術(shù)后患者刺激，使?jié)窕耗苌钊胄獾?，且氣?4 h始終處于一種濕化狀態(tài)，其也符合氣道持續(xù)丟失水分的生理需要，氣道近似于生理濕化，有利于痰液的稀釋與排除，改善痰液的效果。

3.2 嗆咳吸痰的及時(shí)性

頻繁的吸痰，使用一次性的吸痰管，不僅增加了護(hù)理工作量，還增加了患者的住院費(fèi)用[5]。常規(guī)吸痰每次完整操作在2 min左右，每次吸痰8 s～15 s，吸痰前后均調(diào)高氧流量至6～8 L/min或者使用呼吸機(jī)時(shí)需要給予高濃度吸氧或者純氧，吸痰管插入深度為10 cm～15 cm或超過內(nèi)管壁1 cm～3 cm。然后嗆咳吸痰管約3 min更換一次，如果吸痰瓶吸滿或者堵管時(shí)，及時(shí)更換。

3.3 保持氣囊持續(xù)充盈的科學(xué)性

《氣囊通氣臨床應(yīng)用指南》（2006）推薦，氣囊壓力在2.45～2.94 KPa之間即可有效封閉氣道，又不高于氣管黏膜毛細(xì)血管灌注壓，可預(yù)防氣管黏膜缺血性損傷及氣管食管瘺、拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥，建議不需要進(jìn)行氣囊的間斷放氣。孫霞等研究結(jié)果表示，對(duì)氣管插管的病人，使氣囊壓力在2.45～2.94 KPa安全范圍內(nèi)，不論是否間斷放氣，都不能顯著改善氣道損傷發(fā)生率[6]，在放氣的時(shí)間會(huì)造成呼吸機(jī)漏氣報(bào)警，患者吸入的潮氣量降低，造成低氧血癥，對(duì)于氣道粘膜的恢復(fù)沒有意義。

綜上所述，采用閉合式吸痰（CS）+持續(xù)氣道濕化+持續(xù)負(fù)壓?jiǎn)芸任?持續(xù)氣囊充盈的方法進(jìn)行氣道管理的模式，使CPR術(shù)后患者的氧飽和度下降幅度小，嗆咳反應(yīng)輕，有效預(yù)防痰痂形成，與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究[7]相吻合，為改進(jìn)CPR術(shù)后患者的人工氣道管理提供了新方法。

[1] 陳永強(qiáng).導(dǎo)管相關(guān)血流感染與中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略[J].中華護(hù)理雜志,2009,4(10):889.

[2] 李方瓊,劉 艷.不同吸痰方式對(duì)肺不張患者呼吸循環(huán)參數(shù)的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2014,11(6):35.

[3] 李 玲.兩種人工氣道氣囊管理方法的臨床效果觀察[J].南方護(hù)理學(xué)報(bào),2005,12(1):5-6.

[4] 黃德斌,陳務(wù)賢.國(guó)內(nèi)持續(xù)氣道濕化對(duì)人工氣道濕化效果的Meta分析[J].護(hù)理研究,2010,24(18):16.3-1605.

[5] 王 莉,袁 莉.氣管切開病人吸氧導(dǎo)管的改進(jìn)劑其固定[J].護(hù)理研究,2009,23(5c):1407.

[6] 孫 霞,陳家偉,尹 華,等.氣管導(dǎo)管套囊壓力與患者氣道粘膜損傷程度的關(guān)系[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2011,18(5):688-689.

[7] 不同氣道濕化和吸痰方法對(duì)預(yù)防急性呼吸窘迫綜合癥患者痰痂形成的影響[J].中華護(hù)理學(xué)雜志,2011,4(46):341-343.

本文編輯：劉欣悅

R459.7

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ISSN.2096-2479.2016.06.166.02

科研課題：四川省衛(wèi)生廳科研課題，編號(hào)110163

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