糖尿病管理系統(tǒng)的構(gòu)建設(shè)想

背景

糖尿病是一組以高血糖為特征的，受遺傳因素、環(huán)境因素及生活習(xí)慣所影響導(dǎo)致的一種慢性代謝性疾病。主要原因是人體胰腺不能正常產(chǎn)生胰島素（胰島素缺乏）或身體不能正常利用胰島素（胰島素抵抗），導(dǎo)致血糖高于正常的一種綜合征。糖尿病時(shí)長(zhǎng)期存在的高血糖，導(dǎo)致各種組織，特別是眼、腎、心臟、血管、神經(jīng)的慢性損害、功能障礙?；谔悄虿〉木薮笪：?，各國(guó)政府都在糖尿病防治，管理領(lǐng)域投入大量資金。本文以蘇州市公共衛(wèi)生平臺(tái)為基礎(chǔ)，試圖構(gòu)建一套基于新型的糖尿病管理系統(tǒng)，創(chuàng)新糖尿病管理模式，提高管理效率。

建設(shè)內(nèi)容

基于互聯(lián)網(wǎng)的糖尿病患者數(shù)據(jù)的采集標(biāo)準(zhǔn)和模式

以市立醫(yī)院本部、東區(qū)、北區(qū)，中醫(yī)院，28家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）為試點(diǎn)數(shù)據(jù)源，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)——衛(wèi)生信息中心——疾病預(yù)防控制中心的糖尿病患者信息的實(shí)時(shí)流轉(zhuǎn)采集體系。確立采集方式和采集信息的標(biāo)準(zhǔn)。建立糖尿病患者信息數(shù)據(jù)中心，用于存儲(chǔ)、管理市區(qū)糖尿病患者信息。

糖尿病患者信息從公衛(wèi)平臺(tái)流轉(zhuǎn)到社區(qū)的機(jī)制

確定疾控中心采集到的糖尿病患者的信息流轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的實(shí)現(xiàn)機(jī)制。

基于互聯(lián)網(wǎng)的糖尿病人隨訪服務(wù)平臺(tái)

傳統(tǒng)的隨訪方式包括門診隨訪，電話隨訪，上門隨訪。在互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)迅速發(fā)展的當(dāng)下，用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)改造傳統(tǒng)隨訪方式，提高隨訪的效率和質(zhì)量。包括：

①開(kāi)發(fā)全科醫(yī)生上門隨訪app軟件，配合4G模塊，與公衛(wèi)平臺(tái)糖尿病患者數(shù)據(jù)中心聯(lián)通，醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)采集患者血壓、血糖等生理數(shù)據(jù)以及問(wèn)診數(shù)據(jù)后，實(shí)時(shí)上傳至數(shù)據(jù)中心，供后臺(tái)專家分析，現(xiàn)場(chǎng)對(duì)病患給出反饋意見(jiàn)。

②開(kāi)發(fā)糖尿病患者自我管理web頁(yè)面，患者或家人通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)訪問(wèn)web頁(yè)面時(shí)，可以查詢患者醫(yī)院就診信息以及社區(qū)隨訪信息，了解患者當(dāng)前狀況及醫(yī)生建議。同時(shí)，患者也可以將自己平時(shí)測(cè)量的血壓，血糖等生理數(shù)據(jù)上傳至web頁(yè)，成為患者健康檔案的一部分，后臺(tái)專家系統(tǒng)在獲取這些數(shù)據(jù)后，可以給出最新的意見(jiàn)和建議。此外，患者也可以在web頁(yè)面上對(duì)社區(qū)?？漆t(yī)生的門診和上門隨訪進(jìn)行預(yù)約。

③開(kāi)發(fā)糖尿病自我管理微信平臺(tái)，患者或家人可以在不打開(kāi)電腦的情況下，通過(guò)手機(jī)隨時(shí)隨地了解患者最新的就診信息，上傳自我管理數(shù)據(jù)，獲取專家系統(tǒng)個(gè)性化的健康教育建議。

④建立基于互聯(lián)網(wǎng)的點(diǎn)對(duì)點(diǎn)在線視頻互動(dòng)系統(tǒng)，大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科醫(yī)生可以通過(guò)該系統(tǒng)與患者進(jìn)行互動(dòng)，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程在線隨訪，作為分級(jí)診療制度下對(duì)社區(qū)?？漆t(yī)生日常隨訪的補(bǔ)充。

④在疾控中心和社區(qū)設(shè)立健康自助小屋，內(nèi)設(shè)血壓，血糖等常規(guī)測(cè)量?jī)x器，患者測(cè)量這些生理數(shù)據(jù)后，數(shù)據(jù)會(huì)通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)自動(dòng)上傳到數(shù)據(jù)中心，記錄到健康檔案。

4）基于互聯(lián)網(wǎng)的糖尿病新型管理服務(wù)體系效果驗(yàn)證。

在利用系統(tǒng)進(jìn)行糖尿病人數(shù)據(jù)收集，流轉(zhuǎn)工作之后，利用糖尿病隨訪服務(wù)平臺(tái)對(duì)糖尿病人進(jìn)行隨訪服務(wù)。

①在該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中選取3名醫(yī)生參與隨訪工作，每名醫(yī)生隨訪對(duì)象數(shù)量為50個(gè)，每個(gè)病人每年隨訪次數(shù)設(shè)定為8次，每次隨訪時(shí)間為0.5小時(shí)，進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，錄入，反饋工作。

②醫(yī)生對(duì)隨訪對(duì)象進(jìn)行基于互聯(lián)網(wǎng)的糖尿病管理服務(wù)體系的宣傳教育，對(duì)隨訪對(duì)象進(jìn)行關(guān)于隨訪服務(wù)平臺(tái)使用方法的培訓(xùn)，使隨訪對(duì)象了解通過(guò)平臺(tái)（包括web頁(yè)面，微信公眾平臺(tái)，視頻互動(dòng)系統(tǒng)以及健康小屋）查詢個(gè)人糖尿病診療、隨訪信息的方式，自我管理（包括上傳自我監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，獲取專家系統(tǒng)反饋）的方式，并督促隨訪對(duì)象積極使用隨訪平臺(tái)提供的各項(xiàng)服務(wù)。

1年的隨訪期后，采集隨訪對(duì)象的依從度，空腹血糖值，糖尿病控制率等各項(xiàng)指標(biāo)，與隨訪對(duì)象之前的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)照，之后與空白對(duì)照組進(jìn)行對(duì)照，驗(yàn)證基于互聯(lián)網(wǎng)的糖尿病新型管理服務(wù)體系的有效性。

預(yù)期成效

通過(guò)建立基于網(wǎng)絡(luò)的糖尿病患者信息采集系統(tǒng)和流轉(zhuǎn)系統(tǒng)，可以實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)獲取糖尿病患者信息，改善所獲信息的質(zhì)量，減少社區(qū)全科醫(yī)生獲取患者信息的時(shí)間，提高獲取效率，相較以前的人工方式，將社區(qū)全科醫(yī)生的隨訪介入時(shí)間大幅提前，配合綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的?？漆t(yī)生治療工作，可以顯著改善患者的病情，提高生活質(zhì)量。

通過(guò)建立基于互聯(lián)網(wǎng)的糖尿病患者隨訪系統(tǒng)，在傳統(tǒng)隨訪方式的基礎(chǔ)上，建立多個(gè)新型隨訪系統(tǒng)，提供更加方便，快捷，高效的隨訪方式。隨訪醫(yī)生通過(guò)應(yīng)用基于互聯(lián)網(wǎng)的各種創(chuàng)新隨訪系統(tǒng)，可以減少患者獲得反饋信息的時(shí)間和難度，增加隨訪患者的黏性和依從度，以明顯改善患者各項(xiàng)代謝指標(biāo)的控制情況，提高患者代謝控制達(dá)標(biāo)率，從而減少糖尿病的遠(yuǎn)期并發(fā)癥、提高患者健康狀況和生活質(zhì)量、延長(zhǎng)患者壽命，創(chuàng)造社會(huì)效益。

10.3969/j.issn.1001- 8972.2016.20.039