楊　莉

陜西省榆林市第二醫(yī)院神經(jīng)外科,陜西榆林719000

咽部冷刺激聯(lián)合康復(fù)措施對(duì)腦出血后重度吞咽障礙的影響

楊莉

陜西省榆林市第二醫(yī)院神經(jīng)外科,陜西榆林719000

目的探討咽部冷刺激聯(lián)合康復(fù)措施對(duì)腦出血后重度吞咽障礙的影響情況。方法分析陜西省榆林市第二醫(yī)院神經(jīng)外科2011年2月～2015年3月收治的腦出血患者200例的臨床資料,依據(jù)護(hù)理措施不同進(jìn)行分組,分為常規(guī)護(hù)理組100例和咽部冷刺激聯(lián)合康復(fù)護(hù)理組100例。觀察兩組腦出血患者護(hù)理前后吞咽功能障礙評(píng)分、洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)、格拉斯哥（GCS)評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分情況,觀察兩組腦出血患者臨床療效情況。結(jié)果兩組腦出血患者護(hù)理前吞咽功能障礙評(píng)分、洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)、GCS評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05),護(hù)理后常規(guī)護(hù)理組和咽部冷刺激聯(lián)合康復(fù)護(hù)理組吞咽功能障礙評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分均高于護(hù)理前,洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)、GCS評(píng)分低于護(hù)理前。咽部冷刺激聯(lián)合康復(fù)護(hù)理組護(hù)理后吞咽功能障礙評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分均高于常規(guī)護(hù)理組,洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)、GCS評(píng)分低于常規(guī)護(hù)理組,咽部冷刺激聯(lián)合康復(fù)護(hù)理組臨床治療優(yōu)良率高于常規(guī)護(hù)理組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。結(jié)論咽部冷刺激聯(lián)合康復(fù)措施實(shí)施后能夠改善腦出血患者吞咽功能,提高患者護(hù)理質(zhì)量和療效,值得臨床推廣應(yīng)用。

咽部冷刺激曰康復(fù)措施曰腦出血曰重度吞咽障礙曰影響

腦出血是中老年常見(jiàn)性疾病和多發(fā)性疾病,腦出血常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是半身不遂或者語(yǔ)言障礙、吞咽功能障礙,嚴(yán)重者昏迷狀態(tài)。有資料顯示[1-2],有近一半的腦出血患者發(fā)生吞咽功能障礙,其原因主要是腦出血的血腫形成占位性效應(yīng),對(duì)舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和舌下神經(jīng)造成不同程度的損傷,真性球麻痹或者是雙側(cè)皮層腦干束發(fā)生損傷,造成假性球麻痹,促使患者的吞咽動(dòng)作不能協(xié)調(diào)進(jìn)行,引發(fā)患者飲水、進(jìn)食困難,還可能誘發(fā)吸入性肺炎,嚴(yán)重者危及生命安全。針對(duì)腦出血后重度吞咽障礙有效地護(hù)理措施顯得尤為重要。有資料顯示[3],咽部冷刺激可以有效地刺激患者的咽部感受器,對(duì)于改善患者吞咽功能具有重要的意義。本研究通過(guò)對(duì)陜西省榆林市第二醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”)神經(jīng)外科收治的腦出血患者臨床資料進(jìn)行分析,擬探討咽部冷刺激聯(lián)合康復(fù)措施對(duì)腦出血后重度吞咽障礙的影響,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下:

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院神經(jīng)外科2011年2月～2015年3月收治的腦出血患者200例的臨床資料進(jìn)行分析,200例患者參照《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中關(guān)于急性腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確診[4],依據(jù)護(hù)理措施不同進(jìn)行分組,常規(guī)護(hù)理組100例,其中男59例,女41例,年齡42～77歲,平均（56.7±11.8)歲,發(fā)病到處理時(shí)間4～14 h,平均（4.9±1.8)h,出血部位:丘腦出血34例,殼核出血31例,腦葉出血19例,小腦出血16例。咽部冷刺激聯(lián)合康復(fù)護(hù)理組100例,其中男58例,女42例,年齡42～78歲,平均（57.2±12.0)歲,發(fā)病到處理時(shí)間5～13 h,平均（4.8±1.6)h,出血部位:丘腦出血35例,殼核出血30例,腦葉出血20例,小腦出血15例。納入標(biāo)準(zhǔn):患者年齡范圍40～80歲,腦出血發(fā)病時(shí)間均小于24 h,發(fā)病前患者機(jī)體各項(xiàng)功能處于正常狀態(tài),患者意識(shí)清醒,可以和醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交流。排除標(biāo)準(zhǔn):①其他腦血管疾病患者；②腦出血發(fā)病大于24 h者,③患者合并有意識(shí)不清醒或者精神類(lèi)疾病患者。本研究經(jīng)過(guò)我院道德倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行,患者在知情同意的情況下參與本項(xiàng)調(diào)查。兩組腦出血患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05),具有可比性。

1.2方法

常規(guī)護(hù)理組腦出血患者采用實(shí)施常規(guī)護(hù)理,主要包括進(jìn)食的干預(yù)、心理疏導(dǎo)等。

咽部冷刺激聯(lián)合康復(fù)護(hù)理組,首先進(jìn)行咽部冷刺激,采取床上坐位,用海綿棒蘸取2～8℃的冰水,用紗布將腦出血患者的舌尖拉住,然后采用海綿棒輕輕拍打患者的腭弓和咽喉部、前基底部,注意不能誘發(fā)患者的惡心反應(yīng)。然后再采用海綿棒對(duì)患者的金津、玉液兩個(gè)穴位輕輕刺激,告知患者憑空吞咽數(shù)次,做咀嚼運(yùn)動(dòng),進(jìn)行伸舌頭和縮舌頭的練習(xí),2次/d。

康復(fù)措施:①進(jìn)行吞咽部位肌肉訓(xùn)練,向患者耐心的解釋訓(xùn)練的目的,舌體努力向前伸3 s,然后收回,再向前伸,反復(fù)進(jìn)行10～15次,然后將舌尖抵住上腭,反復(fù)進(jìn)行10～15次,舌尖分別抵住左右頰部,反復(fù)進(jìn)行10次左右,分別咬緊左右磨牙10～15次,在下頜角前方探尋咬肌的收縮情況,進(jìn)行咽部?jī)?nèi)收運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,反復(fù)的鼓腮、吸吮10次,深呼吸5次,上述吞咽部位肌肉訓(xùn)練2次/d。②進(jìn)行進(jìn)食訓(xùn)練:準(zhǔn)備一些容易吞咽的食物,食物要求密度比較均勻,不能太松散,不能在進(jìn)入咽、食管時(shí)發(fā)生變形,不能在黏膜上停留?；颊咭３殖浞值姆潘蔂顟B(tài),采用鼻式呼吸,端坐位,微微前屈,頭轉(zhuǎn)到口腔內(nèi)麻痹一側(cè),首先空咽數(shù)次,將食物放在健側(cè),每次3～5 mL為宜。③唇部訓(xùn)練:主要是指導(dǎo)患者進(jìn)行吹氣訓(xùn)練和發(fā)聲訓(xùn)練,吹氣訓(xùn)練是采取一個(gè)吸管,將底端捏住,讓患者自行吹氣,反復(fù)地進(jìn)行20次,發(fā)聲練習(xí)選擇一些爆破音的詞匯,讓患者誦讀,練習(xí)發(fā)音,保持患者唇部處于最佳的生理形態(tài)。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1觀察兩組腦出血患者護(hù)理前后吞咽功能障礙評(píng)分情況評(píng)估方法[5-6]參照神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中的吞咽困難亞量表進(jìn)行吞咽障礙評(píng)分:1分,腦出血患者僅僅適合基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練,但是仍然不能經(jīng)口進(jìn)食；2分,腦出血患者可以進(jìn)行攝食訓(xùn)練；3分,可以少許進(jìn)食,但是需要靜脈營(yíng)養(yǎng)；4分,可以經(jīng)口進(jìn)食1～2種食物,有部分需要靜脈營(yíng)養(yǎng)；5分,可以經(jīng)口進(jìn)食3種食物,小部分需要靜脈營(yíng)養(yǎng)；6分,可以經(jīng)口進(jìn)食3種食物,不需要靜脈營(yíng)養(yǎng)；7分,除了一些特別難咽的食物,可以經(jīng)口進(jìn)食；8分,可以經(jīng)口飲食,但是仍然需要進(jìn)行臨床觀察；9分,患者具有正常的飲食吞咽能力；10分,患者完全恢復(fù)正常飲食狀態(tài)。

1.3.2觀察兩組腦出血患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)情況[7-8]

腦出血患者采取坐位,讓患者飲下30 mL溫水,患者像平常一樣將溫水喝下,觀察患者飲水經(jīng)過(guò)情況,并且對(duì)患者的吞咽障礙進(jìn)行評(píng)級(jí):1級(jí):患者可以順利的一口將水咽下,一般時(shí)間是5 s；2級(jí):腦出血患者可以一次將30 mL溫水咽下,但是時(shí)間大于5 s或者需要兩次才能將水咽下,不會(huì)發(fā)生嗆咳；3級(jí):腦出血患者可以一次將30 mL水咽下,偶然有嗆咳；4級(jí):腦出血患者需要分兩次以上才能將水咽下,但是咽下水過(guò)程中有嗆咳發(fā)生；5級(jí),腦出血患者在咽下水過(guò)程中屢屢發(fā)生嗆咳,全量30 mL咽下有一定的困難。

1.3.3兩組腦出血患者護(hù)理前后的格拉斯哥淵GCS冤評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分情況GCS評(píng)分即格拉斯哥昏迷指數(shù),主要是針對(duì)患者的睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)進(jìn)行評(píng)分,評(píng)分范圍0～15分,分?jǐn)?shù)越高,患者昏迷指數(shù)越高[9]。生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)患者飲食、睡眠、情緒、日常生活、交際、生活興趣評(píng)分情況進(jìn)行評(píng)價(jià),總分100分,分?jǐn)?shù)越高患者的生活質(zhì)量越好[10]。

1.3.4兩組腦出血患者臨床療效情況結(jié)合洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[11-12]。優(yōu):腦出血患者的攝食能力、吞咽能力恢復(fù)到正常狀態(tài),患者在飲水時(shí)沒(méi)有嗆咳發(fā)生,洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果為Ⅰ級(jí)；良:腦出血患者基本可以經(jīng)口進(jìn)食,在飲水時(shí)偶然有嗆咳發(fā)生,洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果為Ⅱ級(jí)；可:腦出血患者可以部分經(jīng)口進(jìn)食,在飲水時(shí)有嗆咳發(fā)生,洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果為Ⅲ級(jí),或者通過(guò)治療之后患者洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果提高兩個(gè)級(jí)別；差:患者臨床表現(xiàn)無(wú)明顯變化,洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果為Ⅳ級(jí)。優(yōu)良率=（優(yōu)+良)/總例數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0建立數(shù)據(jù)庫(kù),針對(duì)腦出血患者計(jì)量資料通過(guò)均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x依s)表示,采用t檢驗(yàn)分析,計(jì)量資料通過(guò)百分構(gòu)成比表示,采用卡方檢驗(yàn)分析,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組腦出血患者護(hù)理前后吞咽功能障礙評(píng)分和洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)情況

兩組腦出血患者護(hù)理前吞咽功能障礙評(píng)分、洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05),護(hù)理后常規(guī)護(hù)理組和咽部冷刺激聯(lián)合康復(fù)護(hù)理組吞咽功能障礙評(píng)分高于護(hù)理前,洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)低于護(hù)理前,咽部冷刺激聯(lián)合康復(fù)護(hù)理組護(hù)理后吞咽功能障礙評(píng)分高于常規(guī)護(hù)理組,洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)低于常規(guī)護(hù)理組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組腦出血患者護(hù)理前后的GCS評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分情況

兩組腦出血患者護(hù)理前GCS評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05),護(hù)理后常規(guī)護(hù)理組和咽部冷刺激聯(lián)合康復(fù)護(hù)理組生活質(zhì)量評(píng)分均高于護(hù)理前,GCS評(píng)分低于護(hù)理前,咽部冷刺激聯(lián)合康復(fù)護(hù)理組護(hù)理后生活質(zhì)量評(píng)分高于常規(guī)護(hù)理組,GCS評(píng)分低于常規(guī)護(hù)理組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.3兩組腦出血患者臨床療效情況

咽部冷刺激聯(lián)合康復(fù)護(hù)理組臨床治療優(yōu)良率高于常規(guī)護(hù)理組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表1　兩組腦出血患者護(hù)理前后吞咽功能障礙評(píng)分和洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)情況（依s)

表1　兩組腦出血患者護(hù)理前后吞咽功能障礙評(píng)分和洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)情況（依s)

組別例數(shù)吞咽功能障礙評(píng)分（分)護(hù)理前護(hù)理后t值P值洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)（級(jí))護(hù)理前護(hù)理后t值P值常規(guī)護(hù)理組咽部冷刺激聯(lián)合康復(fù)護(hù)理組t值P值100 100 3.9±1.5 4.1±1.4 0.97＞0.05 6.8±2.1 8.5±1.4 6.74＜0.05 11.24 22.22＜0.05＜0.05 3.6±1.1 3.5±1.0 0.67＞0.05 2.3±0.8 2.2±0.7 0.94＜0.05 9.56 10.65＜0.05＜0.05

表2　兩組腦出血患者護(hù)理前后的格拉斯哥評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分情況（分,依s)

表2　兩組腦出血患者護(hù)理前后的格拉斯哥評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分情況（分,依s)

注:GCS評(píng)分:格拉斯哥昏迷指數(shù)

組別例數(shù)G C S評(píng)分護(hù)理前護(hù)理后t值P值生活質(zhì)量評(píng)分護(hù)理前護(hù)理后t值P值常規(guī)護(hù)理組咽部冷刺激聯(lián)合康復(fù)護(hù)理組t值P值1 0 0 1 0 0 1 2 . 4 ± 2 . 2 1 2 . 5 ± 2 . 4 0 . 3 1＞0 . 0 5 8 . 6 ± 1 . 9 6 . 8 ± 2 . 0 6 . 5 3＜0 . 0 5 1 3 . 0 7 1 8 . 2 5＜0 . 0 5＜0 . 0 5 6 6 . 8 ± 1 2 . 3 6 7 . 9 ± 1 3 . 0 0 . 6 1＞0 . 0 5 7 5 . 9 ± 1 3 . 6 8 8 . 7 ± 1 3 . 5 6 . 6 8＜0 . 0 5 4 . 9 6 1 1 . 1 0＜0 . 0 5＜0 . 0 5

表3　兩組腦出血患者臨床療效情況[n（%)]

3　討論

腦出血屬于臨床比較常見(jiàn)的危重癥,死亡率較高,因腦出血對(duì)于腦組織神經(jīng)有損傷,很可能并發(fā)吞咽功能障礙,重度吞咽功能障礙會(huì)對(duì)患者的免疫功能造成不良影響,不僅延長(zhǎng)了患者的治療效果和時(shí)間,同時(shí)吞咽功能障礙會(huì)并發(fā)醫(yī)院感染,甚至可能危及生命安全[13-14]。

人體的吞咽過(guò)程主要可以分為3個(gè)階段:口階段、咽階段和食管階段,腦出血后發(fā)生的吞咽功能障礙主要是屬于口階段和咽階段異常,其臨床特點(diǎn)是大腦皮質(zhì)病變,累及到腦部中央前回或者內(nèi)囊神經(jīng)投射通路,從而誘發(fā)吞咽功能障礙[15-16]。另外腦出血后,血腫、水腫和手術(shù)會(huì)促使腦部皮質(zhì)層受到破壞,進(jìn)而對(duì)雙側(cè)神經(jīng)支配的咽喉部肌肉隨意運(yùn)動(dòng)造成影響,誘發(fā)口咽肌肉痙攣和吞咽活動(dòng)不協(xié)調(diào)[17-18]。有資料顯示[19-20],腦島區(qū)在吞咽控制過(guò)程中發(fā)揮著重要的作用,其和吞咽相關(guān)的腦區(qū)之間有著密切的聯(lián)系。皮質(zhì)延髓束的病變會(huì)造成上級(jí)中樞失去了對(duì)延髓中樞的抑制效果,這可能造成腦出血后發(fā)生吞咽功能障礙[21]。

本研究分析我院神經(jīng)外科腦出血患者200例的臨床資料,依據(jù)護(hù)理措施不同進(jìn)行分組,常規(guī)護(hù)理組100例和咽部冷刺激聯(lián)合康復(fù)護(hù)理組100例。結(jié)果表明,兩組腦出血患者護(hù)理前吞咽功能障礙評(píng)分、洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)、GCS評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示護(hù)理后兩組腦出血患者研究結(jié)果的差異具有一定的可比性,護(hù)理后常規(guī)護(hù)理組和咽部冷刺激聯(lián)合康復(fù)護(hù)理組吞咽功能障礙評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分均高于護(hù)理前,GCS評(píng)分、洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)低于護(hù)理前；咽部冷刺激聯(lián)合康復(fù)護(hù)理組護(hù)理后吞咽功能障礙評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分均高于常規(guī)護(hù)理組,GCS評(píng)分和洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)低于常規(guī)護(hù)理組,提示咽部冷刺激可以加強(qiáng)患者吞咽之前感覺(jué)沖動(dòng)信號(hào)的傳導(dǎo),提高患者對(duì)于咽部運(yùn)動(dòng)啟動(dòng)之前的敏感性,利于咽部運(yùn)動(dòng)的進(jìn)行,另外還可以提高吞咽信號(hào)的反應(yīng)效率,強(qiáng)化吞咽反射功能,促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)?？祻?fù)措施主要是進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練,可以有效地鍛煉舌肌、咀嚼肌、顳肌、喉部?jī)?nèi)收肌,提高吞咽過(guò)程中相應(yīng)肌群的協(xié)調(diào)性,增強(qiáng)肌肉收縮能力,從而提高吞咽反射的靈敏度,避免誤吸的發(fā)生。另外咽部冷刺激聯(lián)合康復(fù)護(hù)理組臨床治療優(yōu)良率高于常規(guī)護(hù)理組,咽部冷刺激聯(lián)合康復(fù)措施實(shí)施后,具有很好的協(xié)同作用,對(duì)于改善患者的吞咽功能障礙有較高的治療效率。

綜上所述,咽部冷刺激聯(lián)合康復(fù)措施實(shí)施后能夠改善腦出血患者吞咽功能,提高患者護(hù)理質(zhì)量和療效,值得臨床推廣應(yīng)用。

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Influence of severe swallowing disorder after cerebral hemorrhage by cold pharyngeal stimulation combined with rehabilitation measures

YANG li
Department of Neurosurgery,the Second Hospital of Yulin City,Shannxi Province,Yulin719000,China

Objective To approach influence of severe swallowing disorder after cerebral hemorrhage by cold pharyngeal stimulation compared with rehabilitation measures.Methods Clinical data of 200 cases of cerebral hemorrhage patients in Department of Neurosurgery,the Second Hospital of Yulin City from Feburary 2011 to March 2015 were analyzed,which were divided into two groups by different nursing intervention:routine nursing group 100 cases and cold pharyngeal stimulation combined with rehabilitation measures group 100 cases.The swallowing dysfunction score,kubota drinking water test ratings,GCS score and living quality score of two groups cerebral hemorrhage patients after nursing were detected,the clinical effects of two groups cerebral hemorrhage patients were detected.Results There were no difference of the swallowing dysfunction score,kubota drinking water test ratings,GCS score and living quality score of two groups cerebral hemorrhage patients before nursing(P＞0.05),the swallowing dysfunction score and living quality score of routine nursing group and cold pharyngeal stimulation combined with rehabilitation measures group after nursing were higher than before nursing,kubota drinking water test ratings,GCS score were lower than before nursing,the swallowing dysfunction score and living quality score of cold pharyngeal stimulation combined with rehabilitation measures group after nursing were higher than routine nursing group,kubota drinking water test ratings,GCS score were lower than routine nursing group,the clinical treatment total effective rate was higher than routine nursing group,the difference were statistical significance(P＜0.05).Conclusion The cold pharyngeal stimulation combined with rehabilitation measures after implement can improve swallowing function of cerebral hemorrhage patients,increase nursing quality and clinical effects,which is to be used.

Cold pharyngeal stimulation;Rehabilitation measures;Cerebral hemorrhage;Severe swallowing disorder; Influence

R722.15

A

1673-7210(2016)06(b)-0165-04

（2016-01-22本文編輯:趙魯楓)