鄒蓮霞，譚毅，馮德勇深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院不孕不育?？疲瑥V東 深圳 518172

中醫(yī)階梯療法治療多囊卵巢綜合征致不孕癥臨床思路

鄒蓮霞，譚毅，馮德勇
深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院不孕不育?？?，廣東 深圳 518172

多囊卵巢綜合征；不孕癥；階梯療法；中醫(yī)療法

DOl：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.09.029

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是指青春期前后發(fā)病，卵巢泡膜細(xì)胞良性增生引起的雄激素生成過(guò)多，造成月經(jīng)紊亂、持續(xù)排卵障礙、高雄激素血癥、卵巢多囊樣改變等一系列表現(xiàn)。PCOS不僅影響女性生育及生活質(zhì)量，而且存在多種遠(yuǎn)期健康風(fēng)險(xiǎn)，如糖耐量異常、高脂血癥、心血管疾病等。雖然中醫(yī)古文獻(xiàn)無(wú)PCOS病名，但據(jù)其臨床表現(xiàn)應(yīng)屬中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)失調(diào)”“癥瘕”“不孕”等范疇。目前西醫(yī)治療多以激素類藥物為主，但不良反應(yīng)大，效果不佳。筆者臨證對(duì)PCOS致不孕癥采用中醫(yī)階梯療法治療，取得較滿意療效，現(xiàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

本病的基本病機(jī)與腎、脾、肝三臟功能失調(diào)及血瘀、痰濕等病理產(chǎn)物密切相關(guān)。腎藏精，主生殖，腎中精氣具有促進(jìn)機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育及生殖機(jī)能的作用，為“先天之本”；脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，濡養(yǎng)五臟六腑，為“后天之本”，肝藏血，主疏泄，維持全身氣機(jī)的疏通暢達(dá)。腎虛則精血匱乏，沖任虧虛；脾虛則運(yùn)化失司，水液聚濕成痰，影響沖任；肝郁則疏泄失常，氣滯濕蘊(yùn)，痰瘀內(nèi)阻，氣血不和，致沖任失調(diào)。其病機(jī)遵循“腎虛脾弱肝郁-痰瘀內(nèi)阻-沖任不調(diào)”進(jìn)而不孕的漸次遞變的規(guī)律。

2 階梯療法

階梯療法是在中醫(yī)整體觀念和辨證論治理論指導(dǎo)下，依據(jù)某一疾病在其發(fā)生發(fā)展過(guò)程中顯現(xiàn)出病因特性、病機(jī)演變的內(nèi)在規(guī)律及病程階段的表現(xiàn)特點(diǎn)而采用分階段有重點(diǎn)的序貫遞進(jìn)的階梯式治療方法［1］。具體用于治療PCOS致不孕癥包括以下幾點(diǎn)。

2.1益腎健脾疏肝以固其本

本病患者常多年無(wú)子，初診時(shí)均有腎虛脾弱肝郁之象，如月經(jīng)稀發(fā)、量少，白帶稀少，小腹墜痛，畏寒，腰膝酸軟伴冷痛，煩躁易怒，顏面痤瘡，大便不調(diào)，舌質(zhì)淡，苔白，脈濡弱。故將益腎健脾疏肝作為第一階梯（即基礎(chǔ)階梯）。治以自擬階梯1號(hào)方（紫石英、淫羊藿、紫河車、黃芪、陳皮、山藥、香附）。方中紫石英、淫羊藿益腎助陽(yáng)；紫河車血肉有情之品滋補(bǔ)腎陰，陰陽(yáng)互根，癸水得充；黃芪、陳皮、山藥健脾益氣生津，使后天得養(yǎng)；香附疏肝理氣，調(diào)暢氣機(jī)。

2.2祛瘀化痰以治其標(biāo)

患者經(jīng)過(guò)第一階梯的治療，腎、脾、肝三臟功能得以調(diào)和，其本漸固，然瘀血和痰濕既為病理產(chǎn)物，又為致病之因，可令病情反復(fù)，纏綿難愈，故當(dāng)祛瘀化痰以治其標(biāo)。以自擬階梯2號(hào)方（紫石英、淫羊藿、紫河車、黃芪、陳皮、山藥、香附、赤芍、丹參、益母草、麩炒蒼術(shù)）治療。本方是在1號(hào)方基礎(chǔ)上加入赤芍、丹參、益母草以祛瘀活血調(diào)經(jīng)，麩炒蒼術(shù)以溫燥滌痰化濁。

2.3破瘀化癥、調(diào)攝沖任

經(jīng)過(guò)第一、二階梯的治療，患者腎精益充、脾氣益健、肝氣漸舒。蓋因痰瘀日久難化，沖任不調(diào)，遂以破瘀化癥之法，以調(diào)攝沖任。取自擬階梯3號(hào)方（紫石英、淫羊藿、紫河車、黃芪、陳皮、山藥、香附、赤芍、丹參、益母草、麩炒蒼術(shù)、皂角刺、土鱉蟲(chóng)、壁虎），在2號(hào)方的基礎(chǔ)上加入皂角刺、土鱉蟲(chóng)、壁虎以破瘀痰之積，化癥瘕之滯，使沖任和調(diào)，胞宮得養(yǎng)而能孕育成胎。

另外，臨證還應(yīng)注意：①根據(jù)患者月經(jīng)周期變化規(guī)律，并結(jié)合B超監(jiān)測(cè)及女性激素檢驗(yàn)結(jié)果，綜合判斷治療時(shí)機(jī)。一般以調(diào)經(jīng)為先，從月經(jīng)干凈后第3日（卵泡期）即開(kāi)展階梯治療，可令病證相符，證法相合，療效最佳。②藥物劑量應(yīng)根據(jù)病情的輕重變化，進(jìn)行增減。③各階梯治療時(shí)間可結(jié)合病機(jī)變化特點(diǎn)而適當(dāng)調(diào)整。

3 典型病例

患者，女，27歲，2012年8月31日就診。結(jié)婚3年，性生活正常，未避孕2年而不孕。男方精液分析報(bào)告正常。刻診：體胖（73 kg），體毛多，易生痤瘡，末次月經(jīng)2012年6月12日（前次月經(jīng)4月3日）。平素月經(jīng)周期不規(guī)律、量少、2～3 d，伴小腹墜痛不適，腰酸時(shí)作，大便不調(diào)，常伴黏稀爛便，納寐尚可，舌淡、略胖有齒印、瘀斑，苔白微膩，脈弦細(xì)澀。B超示：子宮前位，卵巢體積增大，左側(cè)42 mm×25 mm，右側(cè)51 mm×20 mm，包膜回聲增強(qiáng)，包膜下可見(jiàn)多于12個(gè)直徑＜10 mm圓形無(wú)回聲區(qū)，呈齒輪狀排列，宮內(nèi)膜5.3 mm，雙側(cè)卵巢呈多囊樣聲像改變。查女性激素示：卵泡生成激素（FSH）5.30 mIU/mL，黃體生成激素（LH）14.84 mIU/mL，LH/FSH=2.8，催乳激素（PRL）16.23 ng/mL，睪酮（T）0.96 ng/mL，孕酮（P）0.48 ng/mL。診斷：原發(fā)性不孕癥，多囊卵巢綜合征。辨證屬腎虛血瘀，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，沖任不調(diào)。采用中醫(yī)階梯療法。予階梯1號(hào)方化裁：紫石英（先煎）20 g，菟絲子20 g，淫羊藿20 g，紫河車15 g，黃芪20 g，陳皮12 g，山藥15 g，醋香附15 g，甘草6 g。每日1劑，水煎服。并囑患者清淡飲食、勞逸結(jié)合、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、減輕體質(zhì)量。服7劑后，小腹墜痛減輕，情志漸舒，大便成形，喉中黏而不爽，舌淡、邊有齒印、瘀斑，苔白微膩，脈細(xì)澀。守方加麩炒蒼術(shù)15 g、赤芍15 g、丹參15 g、益母草15 g（階梯2號(hào)方）。繼服10劑后，患者腹痛消失，喉清咽爽，舌淡、邊有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)澀。守方加皂角刺15 g、土鱉蟲(chóng)12 g、壁虎12 g（階梯3號(hào)方）。繼服5劑后，小腹有脹感，白帶增多，似有月經(jīng)來(lái)潮之象。

經(jīng)上述階梯式治療2個(gè)月，患者于2012年11月5日來(lái)潮，予以逍遙丸口服1周，月經(jīng)干凈第3日復(fù)查女性激素示：FSH 5.50 mIU/mL，LH 9.36 mIU/mL，LH/FSH=1.70，PRL 14.36 ng/mL，T 0.79 ng/mL，P 0.86 ng/mL。第14日B超示：子宮前位，卵巢體積切面形態(tài)大小正常，宮內(nèi)膜居中7 mm，呈三線征改變，雙側(cè)卵巢可見(jiàn)各有一個(gè)發(fā)育卵泡（L）15 mm× 13 mm、（R）16 mm×12 mm，界限清，內(nèi)透聲好，壁薄光滑。第16日B超示卵泡（R）18 mm×12 mm，（L）16 mm×14 mm。第18日B超示已排卵。

按照月經(jīng)周期變化的規(guī)律，經(jīng)后期（月經(jīng)干凈后第3日）至排卵期（月經(jīng)第14日）服階梯1號(hào)方。結(jié)合監(jiān)測(cè)卵泡，月經(jīng)第15～25日服階梯2號(hào)方，月經(jīng)前5 d服階梯3號(hào)方，月經(jīng)期以逍遙丸善后。通過(guò)4個(gè)月的中醫(yī)階梯治療，患者于2013年2月試孕成功。

［1］譚毅，黃偉，葉欣，等.男性免疫性不育癥中醫(yī)階梯性治療臨床研究［J］.上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，18（3）：21-23.

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2015-04-15；編輯：梅智勝）