卓鵬偉，邵命海.上海市中醫(yī)文獻館，上海 0000；.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院腎病中心，上海 000

彭培初治療弱精癥經(jīng)驗總結(jié)

卓鵬偉1，邵命海2
1.上海市中醫(yī)文獻館，上海 200020；2.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院腎病中心，上海 200021

名醫(yī)經(jīng)驗；彭培初；弱精癥；中醫(yī)藥療法

DOl：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.09.028

彭培初教授是首批“上海市名中醫(yī)”、老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師，從醫(yī)50余年，治療弱精癥數(shù)十年，積累了豐富的經(jīng)驗，形成自己獨特的診療方法。筆者作為學術(shù)繼承人跟彭師多年，收獲頗豐。現(xiàn)對彭師治療弱精癥的學術(shù)經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

弱精癥是指成年男性精子數(shù)量減少或活力降低。本病屬中醫(yī)學“無子”“不育”范疇，多由腎氣不足、腎精衰少，或氣血虧虛、瘀血內(nèi)阻，或濕熱下注等所致。目前中西醫(yī)對弱精癥研究進展均較緩慢，西醫(yī)主要采取對因治療，如使用激素促進睪丸的生精功能及抗感染、營養(yǎng)療法、輔助生殖技術(shù)等，但都存在一定缺陷。中醫(yī)辨證論治，以溫腎壯陽、滋陰填精、補氣養(yǎng)血、清熱利濕、活血化瘀等方法治療，取得一定療效。研究顯示，補腎法對弱精癥的治療有較好療效，其主要機理在于補腎填精中藥可通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-性腺軸的功能，影響精子發(fā)生、發(fā)育、成熟及儲存的環(huán)節(jié)，從而直接或間接促進精子的生成和提高精子活力［1］。

彭師認為，本病乃肝、脾、腎功能失調(diào)所致。腎為先天之本，主藏精，主生長發(fā)育與生殖，故腎精虧虛是弱精癥發(fā)生的主要因素。然脾胃為后天之本，氣血生化之源，是人體氣血化生的根本?！熬础保缮?，腎精充盛與后天脾胃密切相關(guān)，生殖之精賴后天氣血的不斷充養(yǎng)才能源源不斷化生?，F(xiàn)代人生活節(jié)奏緊張，工作壓力大，常飲食不規(guī)律或偏食，營養(yǎng)偏頗，且思慮過度，暗耗精血，加之進食不健康食品，均可導(dǎo)致氣血虧虛，精血化生不足。另外，本病發(fā)生與肝臟也有關(guān)，《靈樞?經(jīng)脈》有“肝足厥陰之脈……循股陰，過陰器”。肝與男性生殖密切相關(guān)，表現(xiàn)在肝腎同源、精血互化上，肝血不足則腎精不充，影響精液的產(chǎn)生。更重要的是肝主疏泄，可通過調(diào)節(jié)沖任二脈直接調(diào)節(jié)生殖，也調(diào)節(jié)腎精的閉藏與排泄，當情志失調(diào)，肝失疏泄，可影響腎精的生成、閉藏與排泄。這也是現(xiàn)代年輕人因精神緊張，情緒抑郁，引起少精、弱精而導(dǎo)致不育率高發(fā)的原因。總之，肝郁、脾虛、腎精虧虛乃弱精癥不育發(fā)病的關(guān)鍵。

2 診斷要點

主要以男性精液檢查異常為主。

2.1少精癥

患者禁欲2 d，精液檢測顯示，精子密度＜20× 106/mL。①輕度：精子密度＜20×106/mL，但≥10× 106/mL；②中度：精子密度＜10×106/mL，但≥5× 106/mL；③重度：精子密度＜5×106/mL。

2.2弱精癥

患者禁欲2～7 d，精液檢測顯示，快速向前運動的精子a級和慢速向前運動的精子b級中，a級+b級＜50%或a級精子＜25%。①輕度：a級+b級精子＜50%但＞30%，或 a級＜25%但＞10%；②中度：a級+b級精子＜50%但＞30%，其中a級精子＜10%；③重度：a級精子為0，b級+c級精子＜30%。

2.3無精子癥

指育齡期男性3次精液檢查均顯示無精子。

此外，彭師認為，除精液常規(guī)檢查外，盡可能作精液生化檢查，重點有2項：①精液果糖測定。可以用來鑒別是否存在輸精管堵塞。正常成年男子精液中果糖含量為1.2～4.5 mg/mL，不育者低于1.2 mg/mL多患精囊炎。果糖主要來源于精囊腺的分泌，為精子的代謝提供營養(yǎng)，供給精子能量，維持精子的活動力。精子果糖含量降低或不足，導(dǎo)致精子運動能量缺乏，就無法受孕。因精囊腺對雄激素的刺激十分敏感，且果糖的分泌受雄激素的控制，因此，精漿果糖濃度間接反映睪酮水平。②精液前列腺素測定。正常值為33～70 μg/mL。不育癥為精液中前列腺素濃度較正常量為低，約11 μg/mL。

3 辨證論治

彭師臨證治療弱精癥以填精補髓法為主，肝、脾、腎三臟同調(diào)。尤其對填精補髓養(yǎng)腎藥物的選擇是其顯著特色，主要以蟲蛹或蟲卵類（如僵蠶、桑螵蛸等）為主，以血肉有情之品填精補髓，促使精子的生成。

3.1單純性弱精癥

對不育癥患者，精液常規(guī)檢查顯示為弱精癥而其他相關(guān)檢查無異常者，彭師主張肝、脾、腎三臟同治，且隨病證特點而有所偏重，處方以填精補髓養(yǎng)腎藥為主，以益氣健脾、疏肝理氣藥為輔，并結(jié)合一些專門刺激、促進精子生成的經(jīng)驗用藥如吳茱萸、煅自然銅等以提高療效，常收滿意療效。經(jīng)驗方：強精飲。常用藥有黨參、黃芪、白術(shù)、柴胡、香附、桑螵蛸、僵蠶、益智仁、山萸肉、菟絲子等，并根據(jù)病情輔以金匱腎氣丸、左歸丸，或右歸丸合益氣健脾調(diào)肝。另酌選當歸、川芎、赤芍等活血以疏通精脈絡(luò)道。

3.2伴精液不液化

精液液化時間延長或超過60 min者多為炎癥引起，常見于伴有前列腺炎的患者，彭師治以經(jīng)驗方“液化湯”（知母、黃柏、生地黃、仙茅、淫羊藿、陽起石、龍膽、焦梔子、制川烏、制草烏等）為主，該方在滋陰降火同時，溫通經(jīng)絡(luò)，寒熱并用，或在強精飲基礎(chǔ)上加用本方。若效不佳者，參下述治療前列腺炎方法治療。

3.3伴抗精子抗體陽性

由抗精子抗體的存在引起不育，IgA、IgG、IgM升高，或部分出現(xiàn)支原體或衣原體陽性，以經(jīng)驗方“抗精子抗體方”（桂枝、赤芍、白芍、知母、垂盆草、青風藤、龍膽、焦梔子、紫草、苦參等）為主加減治療。

3.4伴慢性前列腺炎

彭師臨床發(fā)現(xiàn)，慢性前列腺炎是引起弱精癥的重要因素，因此，對這類患者應(yīng)在治愈并發(fā)癥后，再按前法生精，否則療效差。具體治法：①伴有滴白者，以經(jīng)驗方“二仙方”為主（知母、黃柏、生地黃、仙茅、淫羊藿、陽起石、龍膽、焦梔子等）；②有小腹會陰脹痛者，以經(jīng)驗方“胡蘆巴方”為主（胡蘆巴、補骨脂、制附片、肉桂、蒼術(shù)、白術(shù)、枸橘梨、茯苓、橘核等）；③有尿道疼、尿頻急者，合用經(jīng)驗方“紫安方”（黃連、穿心蓮、龍膽、焦梔子、苦參、紫草等）。

3.5伴精索靜脈曲張

精索靜脈曲張是因精索靜脈血液回流受阻而出現(xiàn)精索蔓狀靜脈叢伸長、擴張、迂曲的病癥，主要癥狀為會陰、睪丸脹痛，遇冷更甚，可觸及屈曲之精索，B超等檢查可確診。精索靜脈直接與睪丸相連，其曲張可影響睪丸的生精功能。彭師認為，精索靜脈曲張屬肝經(jīng)病變，為寒滯肝脈，如《儒門事親》所述：“寒疝，其狀囊冷，結(jié)硬如石，陰莖不舉，或控睪丸而痛。得于坐臥濕地，或寒月涉水，或冒雨雪，或臥坐磚石，或風冷處使內(nèi)過勞。宜以溫劑下之?！?/p>

彭師經(jīng)驗：對Ⅲ度精索靜脈曲張患者中藥療效差，手術(shù)治療當為首選。對輕度（亞臨床型）和部分中度（Ⅱ型）精索靜脈曲張患者，當按中醫(yī)“寒疝”進行論治，宜溫通為法?？勺裰倬爸委熀拗寂浜现拼?、制草烏、陽起石等加強溫經(jīng)散寒之力。

彭師經(jīng)驗方“抗精索靜脈曲張方”：胡蘆巴、補骨脂、制附片、肉桂、橘核、荔枝核、青皮、制川烏、制草烏、菝契、生地黃、甘草等，兼濕熱者可合經(jīng)驗方“紫安方”或“二仙方”治療。

此外，彭師強調(diào)，對于精索靜脈曲張患者應(yīng)盡量不用或少用活血化瘀之品，因過量應(yīng)用活血化瘀藥，不僅不能緩解屈曲的精索靜脈，還常加重病情，應(yīng)引起注意。

3.6注意調(diào)節(jié)雌雄激素水平

彭師認為，導(dǎo)致弱精癥的因素比較復(fù)雜。雖然弱精癥患者雄激素水平并非都偏低，但一般來說，雄激素水平對男性生精功能有很大影響，故臨證應(yīng)參考雄性激素水平，如偏高或偏低，或二者比例失調(diào)，則要調(diào)整使其恢復(fù)正常。彭師認為，人體雌雄激素的平衡可以看作人體陰陽平衡的一方面?！端貑?上古天真論篇》關(guān)于男女生理的論述，說明人的一生隨腎氣盛衰和“天癸”的“至”與“盡”，性功能和生育能力也隨之逐漸減退，此“天癸”與雌雄激素有關(guān)。根據(jù)彭師經(jīng)驗，當雄激素水平過高時，可用清瀉相火的大補陰丸為主治療，并合萹蓄、瞿麥、澤瀉、龍葵、金錢草、鬼針草等瀉火利尿，可達到抑制雄激素的作用。若雄激素水平過低，常用溫補脾腎調(diào)肝中藥，可用右歸丸加淫羊藿、仙茅等溫腎壯陽，生地黃、黃精、菟絲子、枸杞子、益智仁等滋腎補肝填精。

4 典型病例

患者，男，34歲，2012年12月11日初診。結(jié)婚5年未育?；颊邽楣韭殕T，工作較為辛苦，初因工作繁忙辛苦等原因，不打算生育而避孕，2年來欲求子未果。易疲乏，余無不適。2012年2月1日B超示“左側(cè)精索靜脈曲張”。2012年3月14日精液分析示：精液液化正常。被檢精子總數(shù)125個，精子密度 10.722×106/mL，活動精子數(shù) 26個，精子活率20.8%，a級（快速前向運動）1%，b級（慢速前向運動）4.8%，c級11.2%?？淘\：精神狀態(tài)尚可，時有倦怠乏力，納可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄，脈沉。辨證：脾腎虧虛，治以溫補脾腎益精。處方：生地黃12 g，熟地黃12 g，山藥9 g，茯苓12 g，山萸肉12 g，牡丹皮9 g，澤瀉12 g，天冬、麥冬各15 g，南沙參、北沙參各15 g，桑螵蛸15 g，僵蠶12 g，蜂房12 g，制附片（先煎1 h）15 g，制吳茱萸9 g，桂枝9 g，制黃精15 g。每日1劑，水煎服。期間相繼加炙黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、柴胡、自然銅等益氣健脾疏肝藥治療近半年后，2013年3月29日查精液示：精子總數(shù)170個，精子密度14.58×106/mL，活動精子總數(shù)59個，精子活率34.71%，a級（快速前向運動）8.82%，b級（慢速前向運動）5.29%，c級 20.59%。繼續(xù)守方治療3月余后來告，女方懷孕。

按：本例患者為公司職員，工作較為辛苦，初因工作等原因避孕，后則求而不得。雖無明顯不適癥狀，實則腎精已虧，倦怠乏力、無明顯原因而精子數(shù)量很少且活力極低、脈沉是其明證。本案患者檢查尚有精子存在，說明睪丸可以產(chǎn)生精子，只因功能低下，或受某些因素導(dǎo)致其生精障礙。腎藏精，主生殖。男子精子的產(chǎn)生在于腎之氣化，腎精充足，腎陽旺盛，陰陽協(xié)調(diào)方能化生，其中腎陽之溫煦氣化尤為重要。今患者不僅精子活力不夠，且數(shù)量較少，其生精之處必當虛寒。故方中以金匱腎氣丸為主，溫補腎陽，肝腎同調(diào)，以恢復(fù)腎之氣化；又“虛則補其母”，以蜂房、僵蠶、桑螵蛸益精，加吳茱萸入厥陰以溫經(jīng)散寒；以黃精補脾；以南沙參、北沙參、天冬、麥冬補肺益腎，即“虛則補其母”，補母以生子。全方乃肺、脾、肝、腎綜合調(diào)治。

［1］王秋萍，王桐生，龍子江，等.五子衍宗丸對少弱精癥模型大鼠精子質(zhì)量及睪丸組織的影響［J］.中成藥，2011，33（10）：1797-1798.

（修回日期：2015-08-10；編輯：梅智勝）

R272.969.7

A

1005-5304（2016）09-0115-03

上海市第五批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作（2012年）；上海市衛(wèi)生和計劃委員會中醫(yī)藥繼承專項（2014S28）

2015-06-08）