張立華，袁慧書

（北京大學(xué)第三醫(yī)院放射科，北京　100191）

?肌肉骨骼影像學(xué)?

可動(dòng)脊柱骨巨細(xì)胞瘤的常見及少見影像表現(xiàn)分析

張立華，袁慧書

（北京大學(xué)第三醫(yī)院放射科，北京100191）

目的：探討可動(dòng)脊柱骨巨細(xì)胞瘤（GCT）常見及少見影像表現(xiàn)，以提高對此腫瘤的認(rèn)識(shí)。方法：回顧62例手術(shù)病理確診的可動(dòng)脊柱GCT影像表現(xiàn)，分析總結(jié)其常見及少見表現(xiàn)。結(jié)果：62例GCT中主體位于椎體的48例（77.4%），主體位于附件的14例（22.60%）；腫瘤分別位于頸椎（21例）、頸胸椎(4例)、胸椎（25例）、腰椎（12例）；8例（12.9%）腫瘤連續(xù)累及3個(gè)椎體水平；34例呈膨脹性、溶骨性骨破壞，12例（19.35%）可見硬化邊，23例（37.1%）可見殘存骨嵴，6例腫瘤邊緣可見鈣化或骨化，8例腫瘤表現(xiàn)為椎旁巨大軟組織腫塊。T2WI呈等或低信號(hào)（34例），混雜信號(hào)（23例）或高信號(hào)（3例），11例伴液-液平面形成。62例行CT及MRI增強(qiáng)檢查，明顯強(qiáng)化45例，占72.6%；中等及輕度強(qiáng)化的分別為6例和11例，分別占9.7%和17.7%；均勻強(qiáng)化的為23例，占37.1%。結(jié)論：可動(dòng)脊柱GCT位于附件、累及多個(gè)椎體的少見；腫瘤周圍硬化邊及合并鈣化骨化少見；表現(xiàn)為椎旁巨大軟組織腫塊，與骨破壞程度不成比例的少見；T2WI呈等低或混雜信號(hào)多見，表現(xiàn)為高信號(hào)的少見；GCT血供相對豐富，增強(qiáng)掃描中等或明顯強(qiáng)化多見，輕度強(qiáng)化少見。

骨腫瘤；巨細(xì)胞瘤，骨；脊柱；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)；磁共振成像

脊柱骨巨細(xì)胞瘤（Giant cell tumor，GCT）發(fā)生于骶骨以上，即可動(dòng)脊柱的GCT，臨床相對少見，典型的表現(xiàn)為椎體膨脹性、溶骨性骨質(zhì)破壞。具典型影像表現(xiàn)的術(shù)前診斷相對容易，部分腫瘤不具其典型特點(diǎn)。本研究對62例可動(dòng)脊柱的GCT的影像表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，對少見、不典型的影像表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，以提高對此腫瘤的術(shù)前診斷準(zhǔn)確性。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2006年1月—2015年4月我院經(jīng)病理證實(shí)的62例可動(dòng)脊柱GCT患者臨床、CT和MRI影像資料，男女各31例，年齡9～63歲，平均 （31.13± 11.15）歲，20歲以下7例。20例表現(xiàn)為頸肩痛，12例表現(xiàn)為腰痛，10例表現(xiàn)為雙下肢感覺和運(yùn)動(dòng)障礙，20例表現(xiàn)為胸部疼痛。

1.2CT和MRI檢查

CT掃描：62例患者均進(jìn)行平掃及增強(qiáng)掃描，采用GE Light Speed 64排螺旋CT，管電壓120 kV，管電流250mV，層厚0.625mm，采用標(biāo)準(zhǔn)重建，重建層厚3mm；增強(qiáng)掃描采用含碘的非離子型造影劑，采用高壓注射器注入，流速3mL/s，劑量2mL/kg體質(zhì)量。

MRI掃描：60例患者均進(jìn)行平掃和增強(qiáng)掃描，采用Siemens Magnetom Trio Tim3.0T超導(dǎo)型磁共振儀，患者仰臥位，采用體部相控陣線圈。常規(guī)掃描：矢狀位TSE T1WI（TR/TE 550ms/11ms）、TSE T2WI（TR/TE 2 800ms/109ms）、T2反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（TR/TE 3 440ms/102ms，TI 200ms），F(xiàn)OV 280mm；軸位T2me2d（TR/TE 504ms/14ms），F(xiàn)OV 160mm；層厚3mm，層間距0.3mm。增強(qiáng)掃描：經(jīng)肘靜脈手推注射對比劑釓噴替酸葡甲胺注射液 （Gd-DTPA）0.2mmol/kg，速率2mL/s，行TSE T1壓脂軸位（TR/ TE 713ms/12ms）、冠狀位（TR/TE 600ms/11ms）及矢狀位（TR/TE 600ms/11ms）掃描，層厚4mm，層距0.4mm。

1.3影像特點(diǎn)分析

2名從事骨放射學(xué)影像診斷醫(yī)師分別獨(dú)立閱片，對所有圖像進(jìn)行分析并進(jìn)行影像診斷，分析其影像表現(xiàn)，對一致認(rèn)為不典型的影像征象進(jìn)行歸納。

2　結(jié)果

2.1腫瘤部位

腫瘤位于頸椎21例、頸胸椎4例、胸椎25例和腰椎12例。

2.2CT和MRI影像特點(diǎn)

2.2.1腫瘤骨質(zhì)破壞部位

CT顯示58例表現(xiàn)為椎體和附件溶骨性骨破壞，腫瘤主體位于椎體的48例，占77.4%；主體位于附件的14例占22.6%。

2.2.2GCT骨破壞特點(diǎn)

62例均呈溶骨性骨質(zhì)破壞，8例累及連續(xù)3個(gè)椎體（圖1）；34例呈膨脹性、溶骨性骨破壞，12例可見周圍硬化邊；23例（37.1%）腫瘤內(nèi)部可見殘存骨嵴；6例腫瘤周圍可見骨性高密度；8例腫瘤骨破壞位于椎體邊緣伴椎旁巨大軟組織腫塊且骨破壞與軟組織腫塊不成比例即骨破壞范圍明顯小于軟組織腫塊范圍 （圖2）；13例伴肋骨骨質(zhì)破壞；36例伴椎體壓縮骨折，其中22例椎體壓縮程度大于50%。

圖1　女，35歲，T1 GCT，累及C7和T2。T1椎體明顯變扁，椎體壓縮程度＞50%，椎旁、硬膜外可見軟組織腫塊形成。圖1a：T1WI呈等信號(hào)；圖1b：T2WI呈等偏低信號(hào)；圖1c：增強(qiáng)掃描椎旁軟組織腫塊呈明顯均勻強(qiáng)化，C7和T2以可見強(qiáng)化。Figure 1.　Female,35 years old.T1 GCT involves C7 and T2.T1 vertebra is compressed and the extent is higher than　50%,with　paravertebral mass formation.The mass is isointense on T1WI and hypointense on T2WI.The paravertebral mass and C7/T2 show significant enhancement on post-contrast imaging.

2.2.3MR信號(hào)特點(diǎn)

T1WI呈等信號(hào)（24例），低信號(hào)（28例）或呈混雜信號(hào)（8例）；T2WI以等或低信號(hào)為主（34例），混雜信號(hào)（23例）或高信號(hào)（3例）相對少見，其中11例伴液-液平面形成。

2.2.4GCT的其它特征

GCT伴硬膜外侵犯的49例，占79%；5例累及間盤（圖3）；22例腫瘤內(nèi)部可見囊變出血信號(hào)，其中11例可見液-液平面形成。62例進(jìn)行CT或MRI增強(qiáng)，均勻強(qiáng)化的23例，占37.1%；從強(qiáng)化程度來看，明顯強(qiáng)化45例，占72.6%；中等及輕度強(qiáng)化的分別為6例和11例，分別占9.7%和17.7%。

3　討論

GCT占成人原發(fā)骨腫瘤的5%，約7%發(fā)生于脊柱，以骶骨最常見，發(fā)生于可動(dòng)脊柱的相對少見[1]。本組62例腫瘤均發(fā)生于可動(dòng)脊柱，以胸椎最多，其次為頸椎和腰椎。文獻(xiàn)報(bào)道GCT女性較男性略多，發(fā)病年齡20～40歲，本組男女各31例，年齡9～63歲，平均（31.13±11.15）歲。具有典型影像表現(xiàn)GCT診斷相對容易，而部分不典型。

3.1脊柱GCT的CT和MRI特點(diǎn)

典型GCT位于椎體，常累及后部附件。本研究腫瘤主體位于椎體和附件的分別為48例和14例，分別占77.4%和22.6%。局限于椎體不累及附件或位于附件的均相對少見，58例均表現(xiàn)為椎體和附件的骨破壞。位于附件的GCT的CT顯示其骨質(zhì)破壞形式與位于椎體的相同即呈膨脹性骨質(zhì)破壞，但由于其部位不典型，需結(jié)合MRI信號(hào)進(jìn)行診斷，需要與動(dòng)脈瘤樣骨囊腫、軟骨肉瘤及骨肉瘤進(jìn)行鑒別。本組1例位于T5右側(cè)附件的病變內(nèi)可見液－液平面形成，無論從影像表現(xiàn)還是從病變部位與動(dòng)脈瘤樣骨囊腫均相似，此例患者年齡為46歲，要考慮到GCT繼發(fā)動(dòng)脈瘤樣骨囊腫的可能[2]。軟骨肉瘤可見環(huán)弓樣鈣化，與GCT不同[3]。骨肉瘤80%腫瘤內(nèi)部可見鈣化基質(zhì)，而GCT罕見[4]。

圖2　男，30歲，T3～T4 GCT。圖2a：CT軸位重建顯示T3椎體左側(cè)及鄰近肋骨可見骨質(zhì)破壞，椎旁可見巨大軟組織腫塊；圖2b：冠狀位重建顯示T3～T4椎體左側(cè)緣可見骨質(zhì)破壞，椎旁軟組織腫塊周圍可見條狀鈣化；圖2c：T1WI顯示腫瘤呈等信號(hào)；圖2d：T2WI呈明顯低信號(hào)；圖2e：增強(qiáng)掃描呈明顯不均勻強(qiáng)化。Figure 2.　Male,30 years old.T3～T4 GCT.Axial CT reconstruction images show that the left side of T3 vertebra and the adjacent lib are destructed with paravertebral mass formation.Coronal CT reconstruction images show the deconstruction of T3～T4 and calcification are seen in the rim of paravertebral mass.The tumor appears isointense on T1WI and hypointense on T2WI.The tumor shows heterogeneous enhancement on post-contrast imaging.

圖3　女，24歲，C2～C3 GCT。圖3a：CT軸位重建顯示C2椎體及雙側(cè)附件呈多房性溶骨性骨質(zhì)破壞，骨破壞周圍可見硬化邊。圖3b：矢狀位CT重建顯示C2～C3椎體溶骨性骨質(zhì)破壞伴椎間隙消失。圖3c～3e：T1WI和T2WI矢狀位顯示C2～C3病變呈等信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈明顯均勻強(qiáng)化，C2～C3間盤受累。Figure 3.　Female,24 years old,C2～C3 GCT.Figure 3a:CT axial reconstruction shows that the vertebral body and attachment of C2 appear multilocular osseous bone destruction with sclerosis rim formation.Figure 3b:C2～C3 vertebral bodies were dissolved with disappearance of intervertebral disk space on sagital CT reconstruction.Figure 3c～3e:The tumor is isointense on T1WI and T2WI with homogeneous enhancement and the intervertebral disk space is involved.

從骨破壞形式來看，典型的呈膨脹性骨破壞，本組占54.8%，部分可見硬化邊形成，本組12例可見硬化邊形成，占19.35%，可能與腫瘤生長相對緩慢有關(guān)。傳統(tǒng)認(rèn)為GCT不存在鈣化，本組6例腫瘤邊緣可見高密度，進(jìn)行病理對照分析為鈣化和骨化，骨化病理對應(yīng)的為骨樣基質(zhì)及新生骨，反映骨破壞后的修復(fù)反應(yīng)。鈣化可以位于軟組織腫塊內(nèi)部或腫瘤周邊，為鈣質(zhì)沉積且主要沉積于腫瘤周邊，認(rèn)為對GCT診斷有一定提示意義[5]。脊柱GCT內(nèi)部殘存骨棘不少見，本組23例可見骨棘形成，主要由于腫瘤對骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的壓迫所致，本組37%均可見此征象，此征象在GCT常見但并不具有特異性，血管瘤、漿細(xì)胞瘤及神經(jīng)鞘瘤也可見到此征象，因此在分析時(shí)應(yīng)注意鑒別[6]。GCT尤其位于胸椎者表現(xiàn)為椎體邊緣性的骨質(zhì)破壞，腫瘤可突向胸腔或在椎旁形成巨大軟組織腫塊，本組8例具有上述表現(xiàn)，骨破壞程度與軟組織腫塊不成比例，軟組織腫塊巨大也反應(yīng)了腫瘤生長活躍的特點(diǎn)，同時(shí)也反應(yīng)了腫瘤向某一方向外生性生長的特點(diǎn)。

從腫瘤的信號(hào)特點(diǎn)來看，典型的GCT在T2WI呈中等或低信號(hào)，本研究54.8%的腫瘤呈等或低信號(hào)，38.33%呈混雜信號(hào)。經(jīng)與病理進(jìn)行對照研究發(fā)現(xiàn)一方面與腫瘤內(nèi)部豐富的纖維化、骨化和含鐵血黃素沉積有關(guān)，另一方面與腫瘤伴發(fā)的囊變、壞死或出血有關(guān)。由于GCT是一種血運(yùn)較豐富的腫瘤，一旦出現(xiàn)血供異常容易發(fā)生出血、壞死，其中11例腫瘤內(nèi)部伴液-液平面形成，腫瘤內(nèi)部伴發(fā)的出血是形成液-液平面的主要原因。GCT表現(xiàn)為高信號(hào)的少見，本組僅3例呈高信號(hào)，經(jīng)與病理對照分析，腫瘤內(nèi)部不含含鐵血黃素沉積、鈣化、骨化成分。GCT是一種富血供的腫瘤，增強(qiáng)掃描可反應(yīng)其血供特點(diǎn)，本組82.3%的腫瘤呈中等或明顯強(qiáng)化，腫瘤基質(zhì)豐富的小血管和血竇可解釋其強(qiáng)化特點(diǎn)，同時(shí)腫瘤往往不均勻強(qiáng)化。

3.2GCT的其它表現(xiàn)

GCT導(dǎo)致的壓縮骨折也不少見，本組高達(dá)30%以上的椎體壓縮程度超過50%，其骨質(zhì)破壞具體形式較難進(jìn)行準(zhǔn)確評估，需與轉(zhuǎn)移瘤及嗜酸性肉芽腫鑒別。轉(zhuǎn)移瘤合并病理骨折的相對多見，轉(zhuǎn)移性腫瘤所致的椎體壓縮骨折邊界往往不清晰,可出現(xiàn)向椎體周圍硬膜外及椎弓根進(jìn)展的軟組織腫塊[7]。嗜酸性肉芽腫主要見于10歲以下兒童，進(jìn)展期導(dǎo)致脊柱壓縮骨折也相對常見，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生高達(dá)40%以上的可伴椎旁軟組織腫塊形成，病情進(jìn)入緩解期后軟組織腫塊變小、消失，與GCT不同[8]。

GCT根據(jù)其生物學(xué)行為不同可分為良性、侵襲性及有惡性潛能三類，一般累及單一椎體，伴相鄰2個(gè)或2個(gè)以上椎體受累的相對少見，主要見于侵襲性GCT。本組8例位于頸胸交界區(qū)或胸椎可見相鄰3個(gè)脊椎受累，5例累及鄰近間盤，伴相鄰多個(gè)椎體受累的GCT提示其生長較活躍，根據(jù)其影像表現(xiàn)可推斷為具有侵襲性的巨細(xì)胞瘤。需與其它侵犯相鄰椎體的腫瘤如淋巴瘤、尤文肉瘤及嗜酸性肉芽腫進(jìn)行鑒別：淋巴瘤可累及多個(gè)相鄰椎體，椎間盤很少累及；淋巴瘤骨破壞形式具有多樣性，而GCT往往呈單純的溶骨性骨破壞；淋巴瘤合并壓縮骨折的相對少見；淋巴瘤軟組織腫塊一般圍繞硬膜外環(huán)形生長，其在椎管內(nèi)范圍可明顯大于椎體累及范圍[9-10]；嗜酸性肉芽腫和尤文肉瘤以兒童和青少年多見，而GCT以成人多見[11-12]。

總之，可動(dòng)脊柱GCT主要發(fā)生于椎體并累及附件的多見，位于附件少見；單一椎體累及多見，累及多個(gè)椎體的少見；腫瘤主要表現(xiàn)為溶骨性骨破壞，硬化邊及腫瘤周圍鈣化骨化相對少見；腫瘤骨破壞區(qū)內(nèi)及硬膜外可見軟組織腫塊形成，少數(shù)表現(xiàn)為椎旁巨大軟組織腫塊；T2WI呈等低或混雜信號(hào)多見，很少表現(xiàn)為高信號(hào)；GCT血供相對豐富，增強(qiáng)掃描中等或明顯強(qiáng)化多見；認(rèn)識(shí)到其影像表現(xiàn)的多樣性有助于術(shù)前做出正確診斷。

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Imaging analysis of usual and unusual imaging appearances of giant cell tumor in the mobile spine

ZHANG Li-hua,YUAN Hui-shu
(Department of Radiology,Peking University Third Hospital,Beijing 100191,China)

Objective:To explore the usual and unusual imaging appearances of giant cell tumor(GCT)in the mobile spine so as to improve the understanding of GCT.Methods:Sixty-two patients with GCT of mobile spine confirmed by pathological examinations were retrospectively analyzed and imaging appearances were summarized.Results:Forty-eight cases (77.4%)were located in the vertebral body and 14 cases(22.60%)located in the attachment of vertebra among 62 cases.Tumors located in cervical(21 cases),cervical-thoracic(4 cases),thoracic(25 cases)and lumbar(12 cases)spine.Adjacent three vertebral body or attachments were involved in 8 cases(12.9%).Thirty-four cases showed swelling bone destruction,12 cases (19.35%)of the visible hardening ring,23 cases(37.1%)with remaining bone crest,6 cases of tumor edge with calcification or ossification,8 cases with a huge mass lesion formation.Thirty-four tumors showed iso-intensity or low signal intensity,23 with heterogeneous signal intensity and 3 with hyperintensity on T2WI and 11 cases had liquid level formation.Forty-five cases showed obvious enhancement,accounting for 72.6%.Six and 11 cases showed moderate and mild enhancement,accounting for 9.7%and 17.7%respectively.Uniform enhancement was in 23 cases,which accounted for only 37.1%among 62 cases of CT and MRI enhancement examinations.Conclusion:It is rare for GCT in the mobile spine to be located in the attachments or involve multiple vertebral bodies.Sclerosis rim around the tumor or calcification ossification is rare.Disproportionate huge mass formation and bone damage is rare.T2WImainly shows low or mixed signals and high signal is rare.Tumor blood supply is relatively abundant with medium or obvious enhancement and mild enhancement is rare.

Bone neoplasms;Giant cell tumor of bone;Spine;Tomography,spiral computed;Magnetic resonance imaging

R738.1；R730.262；R814.42；R445.2

A

1008－1062（2016）02－0123－04

2015－06－11

張立華（1975-），女，河北廊坊人，副主任醫(yī)師。E-mail：Zhanglh04036@aliyun.com

袁慧書，北京大學(xué)第三醫(yī)院放射科，100191。E-mail：huishuy@sina.com