駱十姐

【摘要】 目的 研究臨時(shí)起搏電極規(guī)范化拔除的護(hù)理策略。方法 通過回顧性分析89例臨時(shí)起搏電極拔除患者的拔除情況， 對(duì)并發(fā)癥及護(hù)理策略進(jìn)行探討， 尋求合理的護(hù)理措施。結(jié)果 1例心包壓塞患者經(jīng)密切的護(hù)理及時(shí)發(fā)現(xiàn)而急救成功；另1例疑診肺栓塞的患者因呼吸心臟驟停而未能救治成功， 其他患者經(jīng)及時(shí)處理后康復(fù)。結(jié)論 臨時(shí)起搏電極規(guī)范化拔除的護(hù)理工作很重要， 是減少和發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的重要手段， 拔除前有條件的最好行床邊心臟及下肢超聲檢查， 拔除后密切觀察， 保持警惕性。

【關(guān)鍵詞】 臨時(shí)起搏器；規(guī)范化拔除；護(hù)理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.27.176

【Abstract】 Objective To research nursing strategy in standardized temporary pacemaker electrode removal. Methods Investigation on complications and nursing strategy was made through retrospectively analyzing electrode removal in 89 patients with temporary pacemaker， in order to quest rational nursing mesasures. Results With the exception of 1 successfully rescued case with cardiac tamponade due to closely nursing and quick discovery and 1 death case with suspected pulmonary embolism due to cardiac and respiratory arrest， the other patients were all healed after timely treatment. Conclusion Nursing is essential in standardized temporary pacemaker electrode removal， and is the important measure to reducing and discovering complications. Bedside cardiac and lower limb ultrasound examination are recommended before removal， and close observation and high attention are necessary after removal.

【Key words】 Temporary pacemaker； Standardized removal； Nursing

臨時(shí)心臟起搏器為非永久性置入起搏電極的一種起搏方法[1]， 主要用于嚴(yán)重緩慢性心律失常的救治， 也用于外科手術(shù)及介入治療中伴有心動(dòng)過緩的預(yù)防保護(hù)性治療[2]。目前主要經(jīng)股靜脈或鎖骨下靜脈途徑， 由于臨時(shí)起搏電極多經(jīng)心內(nèi)膜起搏， 為減少脫位常限制患者活動(dòng)， 從而帶來一系列的問題[3]。相應(yīng)的護(hù)理對(duì)增進(jìn)患者的配合及減少術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥及痛苦非常重要[4]。關(guān)于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理研究較多， 但對(duì)于起搏電極規(guī)范拔除的護(hù)理研究較少， 僅局限在個(gè)案報(bào)道。本研究對(duì)既往植入臨時(shí)起搏器的患者進(jìn)行回顧分析， 研究電極拔除護(hù)理面對(duì)的問題， 尋求相應(yīng)的護(hù)理策略， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年1月～2014年9月本院收治的89例植入臨時(shí)起搏器的住院患者， 其中男69例， 女20例， 年齡35～89歲， 平均年齡（63.56±12.05）歲；心內(nèi)科63例、其他科26例（普外科16例、泌尿科4例、胸外2例、內(nèi)分泌、干部病房、婦科、急診病區(qū)各1例）。植入臨時(shí)起搏電極的病因?yàn)椋焊]性心動(dòng)過緩17例（房撲消融后竇緩1例）；病態(tài)竇房結(jié)綜合征7例， 埋藏式起搏器電池更換5例， 房室傳導(dǎo)阻滯60例（高度AVB 1例；三度房室傳導(dǎo)阻滯59例， 其中合并急性右心室梗死10例， 心肌炎1例）。植入途徑：經(jīng)鎖骨下靜脈途徑3例， 經(jīng)股靜脈途徑86例。臨時(shí)起搏器植入的時(shí)間為6 h～2周， 拔除電極時(shí)均經(jīng)有資質(zhì)醫(yī)生查看患者符合起搏器撤除條件， 且由植入醫(yī)生拔除。拔除后的結(jié)果：無并發(fā)癥78例， 有嚴(yán)重并發(fā)癥2例， 其中心包填塞1例， 肺栓塞1例。下肢浮腫、疼痛4例， 局部傷口疼痛、發(fā)紅5例。

1. 2 護(hù)理方法 通過回顧性分析89例臨時(shí)起搏電極拔除患者的拔除情況， 對(duì)并發(fā)癥及護(hù)理策略進(jìn)行探討。起搏電極拔除面臨的問題及相應(yīng)的護(hù)理策略如下：局部穿刺點(diǎn)的不適、疼痛、發(fā)紅， 主要與電極放置時(shí)間長， 局部感染， 炎癥性硬結(jié)有關(guān)。經(jīng)局部換藥或熱敷多可緩解， 護(hù)理主要負(fù)責(zé)解釋和心理疏導(dǎo)。

1. 2. 1 穿刺側(cè)的下肢靜脈血栓 制動(dòng)時(shí)間長， 血流緩慢及靜脈受損， 靜脈內(nèi)導(dǎo)線的存在易致下肢深靜脈或肌肉間血栓形成?；颊叱霈F(xiàn)下肢浮腫及酸痛提示血栓形成。應(yīng)及時(shí)反饋醫(yī)生， 予以相應(yīng)的檢查及治療。

1. 2. 2 肺栓塞 深靜脈血栓的形成由導(dǎo)線拔除后血栓松動(dòng)脫落造成， 多在導(dǎo)線拔除后不久或患者下床活動(dòng)后出現(xiàn)呼吸困難、胸痛不適、意識(shí)改變。護(hù)理發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)上述表現(xiàn)， 應(yīng)及時(shí)監(jiān)護(hù)血壓、心率、血氧飽和度、吸氧同時(shí)匯報(bào)醫(yī)生及時(shí)處理， 同時(shí)查看有無下肢血栓形成的表現(xiàn)。

1. 2. 3 心臟壓塞 一般系心臟穿孔后造成。常發(fā)生于右室梗死或極少數(shù)心肌炎的患者?；颊叱３霈F(xiàn)起搏不良或拔除導(dǎo)線后不久出現(xiàn)胸悶、頭昏、血壓低、意識(shí)改變， 指端循環(huán)差或心臟驟停。護(hù)理發(fā)現(xiàn)患者有上述表現(xiàn)應(yīng)及時(shí)監(jiān)護(hù)血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、意識(shí)， 予以吸氧， 匯報(bào)醫(yī)生急救處理。提前備好心包穿刺相關(guān)器材， 補(bǔ)液及升壓、必要時(shí)氣管插管治療。

2 結(jié)果

1例心包壓塞患者經(jīng)密切的護(hù)理及時(shí)發(fā)現(xiàn)而急救成功；另1例疑診肺栓塞的患者因呼吸心臟驟停而未能救治成功， 其他患者經(jīng)及時(shí)處理后康復(fù)。

3 討論

起搏電極植入后放置的時(shí)間一般在1～2周內(nèi)， 最長≤1個(gè)月。隨著植入時(shí)間的延長并發(fā)癥發(fā)生率會(huì)增加， 如感染、血栓形成或栓塞、心臟穿孔、電極脫位等。如何減少和及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生， 護(hù)理非常重要[5]。目前更多的研究關(guān)注的是手術(shù)相關(guān)的護(hù)理[6]。關(guān)于電極如何規(guī)范拔除的相關(guān)護(hù)理研究較少， 僅有個(gè)案報(bào)道[7]。然而， 作者的臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)， 在患者自身心率恢復(fù)、不需要起搏保護(hù)或電極移位， 考慮電極拔除時(shí)， 相應(yīng)的護(hù)理至關(guān)重要， 關(guān)系到臨時(shí)起搏器植入的總體成效[8]。

通過對(duì)患者密切的觀察， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥， 盡早給予緊急應(yīng)對(duì)， 對(duì)改善患者預(yù)后有極大的作用[9]。1例右心室心肌梗死的患者在3 d后自身心律恢復(fù)穩(wěn)定后， 在撤出臨時(shí)起搏電極30 min后， 患者出現(xiàn)頭昏、呼吸困難、出汗、反應(yīng)差。經(jīng)護(hù)理及時(shí)發(fā)現(xiàn)， 匯報(bào)醫(yī)生后經(jīng)床邊超聲確定為心臟穿孔后心臟壓塞， 予以床邊穿刺引流后恢復(fù)。另1例外科預(yù)防保護(hù)的患者撤出電極后10 min左右突感呼吸困難， 后呼吸、心臟停止， 考慮肺栓塞， 未能救治成功。

拔除臨時(shí)起搏器電極時(shí)患者可能面臨一定的風(fēng)險(xiǎn)， 甚至危及生命[10]。如何評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)， 避免嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)， 除加強(qiáng)常規(guī)的護(hù)理及預(yù)防措施外， 作者的臨床經(jīng)驗(yàn)及思考包括：①提高操作者的植入技能， 放置導(dǎo)管張力不宜過大。對(duì)需長期留置臨時(shí)起搏器的患者目前有專家提出采取主動(dòng)電極利于增加舒適度， 減少并發(fā)癥， 不失為一種較好的方法。對(duì)老年右心室梗死患者可放置漂浮導(dǎo)管電極， 如急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）開通血管， 傳導(dǎo)阻滯改善后即可早期拔除導(dǎo)管[11]。②拔除前需確定起搏電極位置及室壁狀態(tài)。拔除前需行心臟超聲及胸片檢查， 也可通過心電圖檢查確定電極是否在位， 可通過三種方法判斷：a.測定起搏閾值及阻抗是否在正常范圍；b.加大起搏電壓至10 V， 是否有其他部位的跳動(dòng)或不適；c.作起搏心電圖， 根據(jù)心電圖大致判斷起搏位置是否與術(shù)后心電圖一致。③觀察下肢是否有浮腫或小腿肌肉酸痛， 尤其腳面背屈明顯時(shí)更應(yīng)作超聲檢查， 確定下肢是否有深靜脈血栓。④加強(qiáng)預(yù)防：老年患者不宜放置過長， 對(duì)高凝易栓患者應(yīng)予低分子肝素預(yù)防。⑤拔除后加強(qiáng)觀察， 心臟壓塞可在30 min內(nèi)出現(xiàn)癥狀， 肺栓塞可在拔除后數(shù)天出現(xiàn)。所以最好予以超聲檢查確定無大的深靜脈血栓時(shí)再拔除。拔除后數(shù)天內(nèi)也要有警惕性， 患者有相關(guān)不適時(shí)應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

總之， 臨時(shí)起搏電極規(guī)范化拔除的護(hù)理工作很重要， 規(guī)范化拔除流程是減少和發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的重要手段， 拔除前有條件的最好行床邊心臟及下肢超聲檢查， 拔除后密切觀察， 保持警惕性。

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[收稿日期：2016-08-09]