陳艷+周細(xì)明

【摘要】 目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）對血漿泌乳素（PRL）的影響。方法 60例足月?lián)衿谛衅蕦m產(chǎn)術(shù)孕婦， 隨機分為觀察組和對照組， 各30例。觀察組關(guān)腹后行PCEA， 對照組關(guān)腹后拔出硬膜外管道。對比兩組PRL水平及鎮(zhèn)痛效果。結(jié)果 觀察組術(shù)后4、12、24、48 h 視覺模擬評分法（VAS）評分[（1.5±0.6）、（1.4±0.3）、（1.0±0.2）、（0.8±0.1）分]均低于對照組（P<0.01）。術(shù)后PRL水平均較術(shù)前升高， 觀察組升高程度優(yōu)于對照組（P<0.05或0.01）；觀察組初乳時間[（30.16±4.48）h]早于對照組[（35.85±4.48）h]（P<0.05）。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)后PCEA效果確切安全， 能促進PRL分泌， 提前初乳時間。

【關(guān)鍵詞】 剖宮術(shù)；患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛；泌乳素

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.27.006

【Abstract】 Objective To investigate influence by patient controlled epidural analgesia （PCEA） after cesarean section on plasma prolactin （PRL）. Methods A total of 60 full term pregnant women， who received cesarean section， were randomly divided into observation group and control group， with 30 cases in each group. The observation group received PCEA after abdomen-closing， and the control group received epidural extubation after abdomen-closing. PRL levels and analgesic effects were compared between the two groups. Results The observation group had all lower visual analog scale （VAS） scores in postoperative 4， 12， 24， 48 h [（1.5±0.6）， （1.4±0.3）， （1.0±0.2）， （0.8±0.1） points] than the control group （P<0.01）. Both groups had higher postoperative PRL levels than those before operation， and the observation group had better increasing level than the control group （P<0.05 or 0.01）. The observation group had earlier colostrum time [（30.16±4.48） h] than the control group [（35.85±4.48） h] （P<0.05）. Conclusion Implement of PCEA after cesarean section is safe with precise effect. This method can accelerate PRL secretion and advance colostrum time.

【Key words】 Cesarean section； Patient controlled epidural analgesia； Prolactin

目前產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)用較廣泛的麻醉鎮(zhèn)痛技術(shù)有患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（patient controlled epidural analgesia， PCEA）和患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia， PCIA）。兩者的應(yīng)用方法大致相同。間斷肌內(nèi)注射（intermitent intramus-cular， IIM）的鎮(zhèn)痛時間較短， 副作用較大， 如藥物容易過量及引起胃腸道不適、鎮(zhèn)痛效果不好及影響泌乳等[1]。故目前臨床已放棄使用此技術(shù)。PCEA為目前為止使用最廣泛且對母乳喂養(yǎng)副作用最小的鎮(zhèn)痛技術(shù)， 但產(chǎn)婦的住院費用較高[2]。剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦因傷口疼痛會影響泌乳情況， 從而干擾母乳喂養(yǎng)。順產(chǎn)產(chǎn)婦對泌乳的影響較小， 乳汁相對也較充足， 大多能堅持母乳喂養(yǎng)[3]。與《中國兒童發(fā)展綱要》（2011～2020年）0～6個月嬰兒純母乳喂養(yǎng)率達到85%以上的目標(biāo)尚有一定的差距， 母乳喂養(yǎng)率偏低[4]。新生兒最佳的食物是母乳。剖宮產(chǎn)后傷口疼痛引起的焦慮， 交感神經(jīng)興奮引起的血漿兒茶酚胺增加抑制了母乳產(chǎn)生。母乳產(chǎn)生受傷口疼痛焦慮的影響， 也可因血漿兒茶酚胺濃度的增加從而受到抑制?，F(xiàn)本文探討剖宮產(chǎn)術(shù)后PCEA對PRL的影響， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年8月～2015年5月60例足月?lián)衿谛衅蕦m產(chǎn)術(shù)孕婦， 年齡25～35歲。隨機分為觀察組和對照組， 各30例。

1. 2 方法 所有產(chǎn)婦均經(jīng)L2～3穿刺行腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉， 腰麻用藥為0.5%布比卡因2 ml與腦脊液混合液。觀察組于關(guān)腹后硬膜外導(dǎo)管接一次性PCA泵， 持續(xù)泵入0.12%布比卡因與5 μg/ml芬太尼混合液， 注速固定為2 ml/h。對照組術(shù)畢拔出硬膜外導(dǎo)管， 術(shù)后傷口疼痛時肌內(nèi)注射哌替啶50 mg。

1. 3 觀察指標(biāo) 術(shù)后記錄初乳時間， 疼痛程度采用視覺模擬評分法（visual analogue scale， VAS）評估， 采集術(shù)前、術(shù)后24、48 h時靜脈血2 ml， 離心5 min（3000 r/min）取上清液-80℃冰箱保存， 放射免疫法測定PRL含量。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 觀察組術(shù)后4、12、24、48 h VAS評分均明顯低于對照組（P<0.01）。見表1。

2. 2 兩組術(shù)前PRL水平比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后PRL水平均較術(shù)前升高， 觀察組升高程度優(yōu)于對照組（P<0.05或0.01）；觀察組初乳時間早于對照組（P<0.05）。見表2。

3 討論

影響泌乳素分泌因素很多。Hirose等[5] 研究證實， 交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺增多可因剖宮產(chǎn)術(shù)后的疼痛引起， 催乳抑制素的分泌增多， 泌乳素的分泌則減少， 泌乳量受到限制；另外泌乳也可受過度鎮(zhèn)痛的抑制[6] 。Cooper等[7]報道， 乳汁中皮質(zhì)表皮生成的因子可因鎮(zhèn)痛作用而增多。PRL是垂體前葉分泌的多肽類激素。垂體的泌乳素分泌與生長激素一樣， 也受下丘腦皮質(zhì)調(diào)節(jié)系統(tǒng)調(diào)控， 卻不受其靶組織的負(fù)反饋影響。下丘腦可釋放泌乳素抑制因子與刺激因子[8]， 產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳早和泌乳多是保障母乳喂養(yǎng)成功的關(guān)鍵， 與泌乳緊密相關(guān)的產(chǎn)后泌乳素水平受分娩時疼痛、緊張、焦慮等多種因素的影響， 尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)后的切口痛和宮縮痛， 嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的情緒和休息， 會抑制乳汁的分泌， 而過度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛又會干擾泌乳， 隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和產(chǎn)科質(zhì)量的不斷提高， 合理有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛成為一種需求[9]。有研究指出因為疼痛刺激使產(chǎn)婦的交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致血液中兒茶酚胺釋放量的增加， 從而抑制了乳汁的順暢分泌[10]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展， 新的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法也不斷出現(xiàn)[11]。產(chǎn)婦產(chǎn)后盡早泌乳是確保嬰兒母乳喂養(yǎng)的關(guān)鍵， 泌乳和射乳影響的因素較多， 如疼痛、焦慮、緊張、交感神經(jīng)興奮等均可抑制其分泌。剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛勢必抑制產(chǎn)婦PRL的分泌[12]。產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)可因丁丙諾菲硬膜外鎮(zhèn)痛而受到抑制[13]。剖宮產(chǎn)術(shù)后肌注鹽酸哌替啶鎮(zhèn)痛效果差， 不利于早期母乳喂養(yǎng)和產(chǎn)婦的康復(fù)[14]。據(jù)研究表明， 產(chǎn)婦堅持母乳喂養(yǎng)的行為會受到高劑量芬太尼的影響[15]。哌替啶的代謝產(chǎn)物去甲哌替啶可能會通過硬膜外途徑影響新生兒[16]。

綜上所述， 孕婦剖宮產(chǎn)后PCEA既能有效鎮(zhèn)痛， 又能提高乳汁分泌， 改善泌乳量， 是一種值得推廣應(yīng)用的方法。

參考文獻

[1] 張前.剖宮產(chǎn)術(shù)后不同鎮(zhèn)痛方法對產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果及泌乳功能的影響.中國婦幼保健， 2012， 27（5）：772-773.

[2] Vercauteren M， Vereecken K， La Malfa M， et al. Cost-effectiveness of analgesia after caesarean section： a comparison of intrathecal morphine and epidural PCA. Acta Anaes-thesiol Scand， 2002， 46（1）：85-89.

[3] 陳耿紅.陰道分娩與剖宮產(chǎn)對產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳影響的觀察.中國婦幼保健， 2012， 27（10）：1466-1467.

[4] 王箏， 高俊珂， 章瑤， 等.浙江省嬰兒母乳喂養(yǎng)現(xiàn)狀及影響因素分析.護理與康復(fù)， 2013， 12（7）：628-630.

[5] Hirose M， Hara Y， Hosokawa T， et al. The effect of postoperative analgesia with continuous epidural bupivacaine after cesarean section on the amount of breast feeding and infant weight gain. Anesth Analg， 1996 ， 82（6）：1166-1169.

[6] 李李， 劉建華. 剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)靜脈芬太尼自控鎮(zhèn)痛對催乳素的影響. 中華麻醉學(xué)雜志， 2000， 20（2）：95-97.

[7] Cooper DW， Ryall DM， McHardy FE， et al. Patient-controlled extradural analgesia with bupivacaine， fentanyl， or a mixture of both， after caesarean section. Br J Anaesth， 1996 ， 76（5）：611-615.

[8] 李智， 陳詠玫， 王愛軍， 等.泌乳素與泌乳相關(guān)性探討.中國婦幼保健， 2008， 23（18）：2514-2516.

[9] 蔡雪娟.連續(xù)硬膜外自控鎮(zhèn)痛對剖宮產(chǎn)婦生存質(zhì)量及血清泌乳素、炎性因子影響觀察.中國婦幼保健， 2011， 26（25）：3886-3887.

[10] 梁自芬， 陳少群， 楊翠萍.連續(xù)硬膜外自控鎮(zhèn)痛對剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦泌乳的影響.貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2013， 35（3）：40-41.

[11] 修玉芳， 黃東林， 宮美晶， 等.剖宮產(chǎn)術(shù)后不同鎮(zhèn)痛方法對產(chǎn)婦血清泌乳素的影響.中國婦幼保健， 2012， 27（36）：6018-6019.

[12] 洪道先， 鄭孝振， 范軍朝.舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛對剖宮產(chǎn)患者泌乳素的影響.河南大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）， 2006， 25（3）：68-69.

[13] Hirose M， Hosokawa T， Tanaka Y. Extradural buprenor-phine suppresses breast feeding after caesarean section. Br J Anaesth， 1997， 79（79）：120-121.

[14] 楊智學(xué)， 羅小玲， 陸樂文， 等.剖宮產(chǎn)術(shù)后布托啡諾硬膜外鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦泌乳及新生兒的影響.南昌大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）， 2010， 50（11）：69-70.

[15] Beilin Y， Bodian CA， Weiser J， et al. Effect of labor Epidural analgesia with and without fentanyl on infant breast-feeding： a rospective， randomized， double-blind study. Anesthesiology， 2005， 103（6）：1211-1217.

[16] Paech M， Moore J， Evans S. Meperidine for patient-controlled analgesia after caesarean section intravenous versus epidural administration. Anesthesiology， 1994， 80（6）：1268-1276.

[收稿日期：2016-08-04]