遇蘭

【摘要】 目的 分析腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)治療子宮肌瘤患者的療效以及對(duì)預(yù)后的影響。方法 53例采取開(kāi)腹肌瘤剔除術(shù)（AM）治療的子宮肌瘤患者作為開(kāi)腹組， 62例采取腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)（LM）治療的子宮肌瘤患者作為腹腔鏡組， 對(duì)比兩組術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)， 隨訪18個(gè)月評(píng)估患者復(fù)發(fā)率及預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分。結(jié)果 腹腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間為（60.19±4.96）min， 術(shù)中出血量為（88.38±7.29）ml、術(shù)后排氣時(shí)間為（20.47±4.97）h， 住院天數(shù)為（3.95±1.18）d均優(yōu)于開(kāi)腹組患者的（73.62±7.83）min、（132.90±16.0）ml、

（36.67±4.84）h、（8.05±1.35）d， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。腹腔鏡組術(shù)后創(chuàng)口感染發(fā)生率為16.13%， 術(shù)后鎮(zhèn)痛率為30.65%， 術(shù)后發(fā)熱率為11.29%；開(kāi)腹組術(shù)后創(chuàng)口感染發(fā)生率為58.49%， 術(shù)后鎮(zhèn)痛率為77.36%， 術(shù)后發(fā)熱率為52.83%；腹腔鏡組三組指標(biāo)均顯著優(yōu)于開(kāi)腹組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。腹腔鏡組術(shù)后1個(gè)月肌瘤殘留率1.61%， 術(shù)后12個(gè)月肌瘤復(fù)發(fā)率3.23%， 術(shù)后18個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分為（90.67±4.51）分優(yōu)于開(kāi)腹組的13.21%、16.98%、（86.48±7.26）分， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 LM治療子宮肌瘤療效確切、安全可靠， 且具有手術(shù)創(chuàng)口小、術(shù)后易恢復(fù)及不易復(fù)發(fā)的明顯優(yōu)勢(shì)， 可于子宮肌瘤的手術(shù)治療中推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)；開(kāi)腹肌瘤剔除術(shù)；預(yù)后評(píng)估

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.27.070

子宮肌瘤是臨床上一種常見(jiàn)的良性腫瘤， 好發(fā)于30～50歲的女性群體， 在>35歲的女性中約有25%患有子宮肌瘤[1]， 有5%～10%的不孕與子宮肌瘤有關(guān)[2]。AM是子宮肌瘤手術(shù)治療的傳統(tǒng)常規(guī)術(shù)式， 效果被臨床廣泛認(rèn)可， 但其具有手術(shù)創(chuàng)口大、易感染且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等缺陷。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展， 子宮肌瘤的手術(shù)治療正在由傳統(tǒng)的開(kāi)腹術(shù)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槲?chuàng)的LM[3]。本院采取LM治療子宮肌瘤取得了令人滿意的臨床療效， 經(jīng)隨訪得知患者預(yù)后良好， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本院2012年1月～12月間選取AM治療的子宮肌瘤患者53例作為開(kāi)腹組， 2013年1月～12月間選取LM治療的子宮肌瘤患者62例作為腹腔鏡組。排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮內(nèi)膜有惡性病變患者、心肝腎肺功能異?；颊摺⑿g(shù)前3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用激素治療的患者以及有免疫系統(tǒng)功能異?；颊摺ｉ_(kāi)腹組患者年齡30～56歲， 平均年齡（46.73±8.29）歲；其中單發(fā)肌瘤34例， 多發(fā)肌瘤19例；肌壁間肌瘤31例， 漿膜下肌瘤22例；盆腔有手術(shù)史7例；有術(shù)后妊娠意愿的46例。腹腔鏡組患者年齡29～57歲， 平均年齡（46.23±8.24）歲；其中單發(fā)肌瘤39例， 多發(fā)肌瘤23例；肌壁間肌瘤34例， 漿膜下肌瘤28例；盆腔有手術(shù)史5例；有術(shù)后妊娠意愿的54例。兩組患者年齡、病情等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 全部患者均于術(shù)前行彩超或CT、宮頸細(xì)胞學(xué)的檢查， 月經(jīng)不規(guī)律患者給予診斷性刮宮以排除子宮內(nèi)膜的惡性病變。開(kāi)腹組患者給予腰硬麻醉或持續(xù)硬膜外麻醉， 開(kāi)腹探查并剔除肌瘤， 縫合瘤腔后逐層關(guān)腹。腹腔鏡組給予氣管插管行全身麻醉， 患者取膀胱截石體位， 放置舉宮器以便術(shù)中充分暴露肌瘤的位置關(guān)系。采取四孔法行腹腔鏡手術(shù)， 于臍部的上緣（下緣）做1 cm的縱向切口， 以穿刺制造氣腹， 置入腹腔鏡。于內(nèi)視鏡下分別做其余3個(gè)穿刺孔， 并分別以0.5 cm、1.5 cm及0.5 cm的Trocar穿刺入腹， 置入手術(shù)操作器械。對(duì)腹腔情況進(jìn)行探查， 檢查是否有粘連， 肝、膽、腸管與大網(wǎng)膜是否異常， 觀察子宮肌瘤的位置、體積及數(shù)量。位于漿肌膜下的子宮肌瘤， 如瘤蒂較細(xì)則使用電凝刀切斷瘤蒂后剝離瘤體， 創(chuàng)面給予電凝止血；如瘤蒂較粗則將瘤體的表層假包膜切開(kāi)， 牽拉出瘤體以0號(hào)的可吸收線行“8”字縫合。位于肌壁間的肌瘤， 將瘤體最顯著的突起處切開(kāi)， 以穿刺針穿刺子宮的肌層， 于子宮肌瘤的四周注入10 U的垂體后葉素， 用單極電凝刀切開(kāi)肌瘤的表層假包膜， 直達(dá)肌瘤體， 以大號(hào)抓齒鉗夾住瘤體并牽拉， 與假包膜徹底分離， 給予電凝止血， 剔除肌瘤， 剝離出的肌瘤體使用粉碎器進(jìn)行旋切后逐次取出， 將肌層進(jìn)行縫合后關(guān)閉瘤腔、止血， 預(yù)防死腔的形成。以生理鹽水徹底沖洗腹腔并吸凈， 仔細(xì)觀察無(wú)出（滲）血點(diǎn)后， 排空腹腔內(nèi)的氣體， 除去手術(shù)操作器械， 縫合腹壁創(chuàng)口。

兩組患者術(shù)中切除的肌瘤組織均送病理檢驗(yàn)， 術(shù)后給予常規(guī)抗生素2～3 d， 預(yù)防感染。

1. 3 觀察指標(biāo)與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較兩組患者術(shù)中指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量）；術(shù)后臨床指標(biāo)（術(shù)后發(fā)熱率、術(shù)后鎮(zhèn)痛率、排氣時(shí)間、住院天數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率）；術(shù)后并發(fā)癥包括子宮穿孔、創(chuàng)面出血或滲血、創(chuàng)口感染、盆腔粘連等；全部患者均隨訪18個(gè)月， 于術(shù)后1個(gè)月時(shí)統(tǒng)計(jì)肌瘤殘留率， 術(shù)后6、12個(gè)月時(shí)統(tǒng)計(jì)肌瘤復(fù)發(fā)率， 18個(gè)月時(shí)統(tǒng)計(jì)妊娠率同時(shí)以世界衛(wèi)生組織（WHO）生活質(zhì)量評(píng)分[4]評(píng)估患者預(yù)后生活質(zhì)量， WHO生活質(zhì)量評(píng)分得分越高生活質(zhì)量越好。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 術(shù)中指標(biāo) 腹腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間為（60.19±4.96）min， 術(shù)中出血量為（88.38±7.29）ml；開(kāi)腹組患者手術(shù)時(shí)間為（73.62± 7.83）min， 術(shù)中出血量為（132.90±16.0）ml；腹腔鏡組術(shù)中指標(biāo)均優(yōu)于開(kāi)腹組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2. 2 術(shù)后臨床指標(biāo) 術(shù)后兩組均未見(jiàn)子宮穿孔、大面積出血、盆腔粘連、臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥， 但兩組均有手術(shù)創(chuàng)口感染發(fā)生， 腹腔鏡組術(shù)后創(chuàng)口感染發(fā)生率為16.13%（10例）， 術(shù)后鎮(zhèn)痛率為30.65%（19例）， 術(shù)后發(fā)熱率為11.29%（7例）；開(kāi)腹組術(shù)后創(chuàng)口感染發(fā)生率為58.49%（31例）， 術(shù)后鎮(zhèn)痛率為77.36%（41例）， 術(shù)后發(fā)熱率為52.83%（28例）；腹腔鏡組三組指標(biāo)均優(yōu)于開(kāi)腹組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。腹腔鏡組術(shù)后排氣時(shí)間為（20.47±4.97）h， 住院天數(shù)為（3.95±1.18）d；開(kāi)腹組術(shù)后排氣時(shí)間為（36.67±4.84）h， 住院天數(shù)為（8.05± 1.35）d；腹腔鏡組兩項(xiàng)指標(biāo)均短于開(kāi)腹組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2. 3 預(yù)后評(píng)估 兩組術(shù)后6個(gè)月肌瘤復(fù)發(fā)率及術(shù)后18個(gè)月內(nèi)妊娠率比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。腹腔鏡組術(shù)后1個(gè)月肌瘤殘留率1.61%（1例）， 術(shù)后12個(gè)月肌瘤復(fù)發(fā)率3.23% （2例）， 術(shù)后18個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分為（90.67±4.51）分；開(kāi)腹組術(shù)后1個(gè)月肌瘤殘留率13.21%（7例）， 術(shù)后12個(gè)月肌瘤復(fù)發(fā)率16.98%（9例）， 術(shù)后18個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分為（86.48±7.26）分；腹腔鏡組優(yōu)于開(kāi)腹組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展， LM的適應(yīng)范圍也在逐步擴(kuò)大， 多發(fā)性肌瘤、闊韌帶部肌瘤以及較大體積的肌瘤等已經(jīng)不再是LM的禁忌證[5]。傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)具有手術(shù)禁忌證少， 療效明確的優(yōu)勢(shì)， 已被臨床廣泛認(rèn)可， 但開(kāi)腹術(shù)的手術(shù)創(chuàng)口大， 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量大、術(shù)后創(chuàng)口易感染， 并且手術(shù)創(chuàng)口不符合美觀要求。而LM的創(chuàng)口微小， 手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后易恢復(fù)， 因此患者的接受度更高。本次研究中， 腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均顯著低于開(kāi)腹組。腹腔鏡組術(shù)后發(fā)熱率、感染率、排氣時(shí)間及住院時(shí)間等均顯著優(yōu)于開(kāi)腹組（P<0.05）， 充分的說(shuō)明了LM的顯著優(yōu)勢(shì)。腹腔鏡組術(shù)后1個(gè)月的肌瘤殘留率及術(shù)后12個(gè)月肌瘤的復(fù)發(fā)率均明顯低于開(kāi)腹組（P<0.05）， 分析其原因與腹腔鏡顯示系統(tǒng)可于術(shù)中多角度觀察腫瘤灶， 并且能夠放大術(shù)野利于術(shù)中顯露微小肌瘤灶；而術(shù)后6個(gè)月時(shí)兩組肌瘤的復(fù)發(fā)率比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 提示隨著時(shí)間的推移微小肌瘤逐漸增大， 因此術(shù)中如有微小肌瘤灶殘留術(shù)后6個(gè)月時(shí)尚不明顯， 而12個(gè)月時(shí)微小灶可能逐漸增大而造成復(fù)發(fā)。術(shù)后18個(gè)月時(shí)兩組的妊娠率比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 說(shuō)明LM術(shù)療效可靠；而此時(shí)患者預(yù)后生活質(zhì)量明顯高于開(kāi)腹組（P<0.05）， 主要是手術(shù)創(chuàng)口微小， 更加滿足患者的美觀要求。

綜上所述， LM治療子宮肌瘤具有療效確切、安全可靠、不易復(fù)發(fā)、創(chuàng)口微小、易于恢復(fù)且遠(yuǎn)期預(yù)后良好的顯著優(yōu)勢(shì)， 可于子宮肌瘤的手術(shù)治療中推廣應(yīng)用。

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[收稿日期：2016-08-15]