徐啟飛+林巋然+潘秀琴+張松勤+趙代杰

【摘要】 目的 分析應(yīng)用經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定聯(lián)合骨盆前環(huán)切開復(fù)位內(nèi)固定治療Tile C型骨盆骨折的療效。方法 22例Tile C型骨盆骨折患者， 所有患者術(shù)前均行牽引復(fù)位， 骨盆前環(huán)骨折采用切開復(fù)位鈦板固定， 應(yīng)用鋼板螺釘固定；骨盆后環(huán)骨折采用經(jīng)皮骶髂螺釘固定， 觀察臨床治療效果。結(jié)果 患者住院時(shí)間為16～35 d， 平均住院時(shí)間28.4 d；除3例同時(shí)行髖臼骨折固定及2例同時(shí)行股骨干骨折固定患者術(shù)中失血量 1000 ～ 2000 ml， 余失血量約 40 ml；手術(shù)時(shí)間45～240 min， 平均手術(shù)時(shí)間123.3 min。22例患者術(shù)后2周骨盆疼痛均消失， 隨訪術(shù)后 Matta 評(píng)分及 Majeed 功能評(píng)分優(yōu)良率均為100%。結(jié)論 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及手術(shù)方法， 經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定聯(lián)合骨盆前環(huán)切開復(fù)位內(nèi)固定治療Tile C型骨盆骨折， 可以即刻有效恢復(fù)骨盆的穩(wěn)定性， 是一種安全、有效的治療方法， 手術(shù)創(chuàng)傷小， 并發(fā)癥少， 手術(shù)時(shí)間短， 康復(fù)快。

【關(guān)鍵詞】 Tile C型骨盆骨折；骶髂螺釘；經(jīng)皮內(nèi)固定

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.27.032

Tile C 型骨盆骨折是一種同時(shí)存在旋轉(zhuǎn)和垂直方向的不穩(wěn)定性骨盆骨折， 常存在嚴(yán)重的并發(fā)癥， 保守治療常遺留疼痛、雙下肢不等長(zhǎng)、骨折不愈合或畸形愈合等諸多并發(fā)癥[1]。因此， 選擇合理有效的治療方法對(duì)于Tile C 型骨盆骨折患者尤為重要。2009年9月～2014 年 1 月本院采用經(jīng)皮骶髂螺釘聯(lián)合骨盆前環(huán)切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)治療22例Tile C型骨盆骨折患者， 療效滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 22例Tile C型骨盆骨折患者（均為2009年9月～2014 年 1 月期間病例）， 其中男13例， 女9例。年齡23～51歲， 平均年齡35.6歲。其中墜落傷10例， 車禍致傷7例， 重物砸傷5例。骨折分型：C1.1型17例， C1.2型5例， C1.3型0例。所有患者均常規(guī)行骨盆正位、入口位、出口位X線片及CT三維重建檢查， 15例患者為骶髂關(guān)節(jié)垂直移位， 7例為骶骨Ⅱ區(qū)縱形骨折分離移位， 2例伴有同側(cè)骶神經(jīng)損傷。

1. 2 術(shù)前處理 術(shù)前對(duì)合并損傷行對(duì)應(yīng)處理。所有患者術(shù)前均行患側(cè)肢體脛骨結(jié)節(jié)牽引， 牽引重量為患者體重的1/10～1/7， 平均牽引時(shí)間 7 d。

1. 3 手術(shù)方法 受傷至手術(shù)時(shí)間為 7～13 d， 平均間隔8.9 d。術(shù)中確定進(jìn)針點(diǎn)為髂前、髂后上棘連線中后 1/3 交點(diǎn)， 在C臂不斷的正位、出口位、入口位及骶骨側(cè)位透視的監(jiān)測(cè)下， 導(dǎo)針穿過皮膚至髂骨面， 從骨盆橫斷面上， 自后外向前內(nèi)成 20°角， 骨盆冠狀面橫切線水平， 自下向上成 10°角導(dǎo)針緩慢進(jìn)入， 穿過髂骨、骶髂關(guān)節(jié)直達(dá) S1椎體內(nèi)， 不超過骶中線。同樣方法打入第二枚導(dǎo)針進(jìn)入S1椎體。C臂確定導(dǎo)針位置合適后， 取局部約2.0 cm的切口， 沿導(dǎo)針分離至髂骨骨面， 測(cè)量導(dǎo)針長(zhǎng)度， 擴(kuò)孔后分別擰入相應(yīng)長(zhǎng)度的6.5 mm或7.3 mm空心松質(zhì)骨拉力螺釘?；颊吒鼡Q為仰臥位， 重新消毒鋪巾， 采用恥骨聯(lián)合、髂腹股溝或改良Stoppa入路行前環(huán)骨折的切開復(fù)位鋼板螺釘固定， 對(duì)于前環(huán)難以復(fù)位的采用外架臨時(shí)輔助復(fù)位固定， 再更換為內(nèi)固定。

1. 4 術(shù)后處理 麻醉恢復(fù)后允許患者取半臥位， 進(jìn)行雙下肢肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練， 引流液<20 ml/d時(shí)拔出術(shù)口旁引流管， 術(shù)后2周拆線， 第4周開始扶拐部分負(fù)重， 術(shù)后8周開始完全負(fù)重， 術(shù)后 3個(gè)月棄拐獨(dú)立行走。

1. 5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后所有患者復(fù)查 X 線片， 根據(jù) Matta評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) [2] 進(jìn)行評(píng)價(jià)， 術(shù)后骨折移位<4 mm為優(yōu)， 4～10 mm為良， 11～20 mm為可， >20 mm為差。同時(shí)采用Majeed 功能評(píng)分對(duì)患者疼痛、運(yùn)動(dòng)能力、步態(tài)、工作恢復(fù)及神經(jīng)損傷恢復(fù)等情況進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)[3]， 評(píng)分85～100分為優(yōu)， 70～84分為良， 55～69分為中， <55分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)× 100%。

2 結(jié)果

患者住院時(shí)間為16～35 d， 平均住院時(shí)間28.4 d。術(shù)后2周骨盆疼痛消失。除3例同時(shí)行髖臼骨折固定及2例同時(shí)行股骨干骨折固定患者術(shù)中失血量 1000～2000 ml， 余失血量約40 ml。手術(shù)時(shí)間45～240 min， 平均手術(shù)時(shí)間123.3 min。21例獲隨訪7個(gè)月～3.5年， 平均隨訪19個(gè)月， 1例失訪。所有患者無醫(yī)源性神經(jīng)損傷的發(fā)生。根據(jù) Matta評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)， 優(yōu)17例， 良4例， 優(yōu)良率100%。最后1次隨訪時(shí)， X 線片示患者骨折均愈合， 平均骨折愈合時(shí)間26.4 個(gè)月。5例腰骶部勞累后疼痛， 2例輕度跛行， 均未作特殊處理。16例恢復(fù)原工作， 3例改變工作， 2例仍未工作。2例骶叢神經(jīng)損傷患者均恢復(fù)。Majeed功能評(píng)分， 優(yōu)17例， 良4例， 優(yōu)良率100%。

3 討論

骨盆是一個(gè)完整的閉合骨環(huán)， 分為前環(huán)、后環(huán)， 前環(huán)包括恥骨聯(lián)合、恥骨上下支等結(jié)構(gòu)， 后環(huán)主要包括骶髂關(guān)節(jié)在內(nèi)的骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體， 其中后環(huán)對(duì)骨盆環(huán)的整體穩(wěn)定性中起重要作用， 占整個(gè)骨盆運(yùn)動(dòng)功能的60%， 而前環(huán)在骨盆環(huán)的穩(wěn)定性中占40%。

目前骶髂關(guān)節(jié)的固定方式有多種， 包括鈦板螺釘技術(shù)、骶髂關(guān)節(jié)螺釘技術(shù)及傳統(tǒng)的骶骨釘技術(shù)等。大量生物力學(xué)研究認(rèn)為， 后路各種內(nèi)固定技術(shù)在骨盆環(huán)的穩(wěn)定性中無明顯差異[4]， 一般恢復(fù)正常骶髂關(guān)節(jié)強(qiáng)度的20%， 當(dāng)有雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)損傷時(shí)單純的后路內(nèi)固定常不可取。在骨盆后環(huán)的固定中骶髂拉力螺釘是近年來應(yīng)用最為普遍， 固定也最為牢固， 也是最為推崇的方法。在C臂透視下自髂骨通過骶髂關(guān)節(jié)擰入1～2枚空心螺釘， 直至S1椎體中央， 生物力學(xué)研究顯示該方法固定牢固， 但術(shù)中要求高， 需反復(fù)透視， 且定位準(zhǔn)確， 否則可能出現(xiàn)嚴(yán)重的血管神經(jīng)損傷， 甚至危及生命[5]。有學(xué)者[6]在10例骶髂關(guān)節(jié)脫位病例中應(yīng)用骶髂螺釘固定， 均獲得成功。也有研究發(fā)現(xiàn)， 在62例垂直不穩(wěn)定骨盆骨折的病例， 其中包括骶髂關(guān)節(jié)脫位， 且伴有骶骨骨折， 應(yīng)用骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定， 全部取得滿意療效。

骨盆是一個(gè)環(huán)狀結(jié)構(gòu)， 在一個(gè)正常骨盆中， 穩(wěn)定性是重中之重， 也是骨盆發(fā)揮正常支撐、保護(hù)內(nèi)臟器官作用的前提， Tile C型骨盆骨折， 存在著典型的垂直方向的不穩(wěn)定， 這種不穩(wěn)定則可能導(dǎo)致骨盆畸形及功能的喪失。所以對(duì)于Tile C型骨盆骨折手術(shù)的目的也就是盡可能恢復(fù)骨盆環(huán)的正常結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性， 以最大程度的保留骨盆的正常功能。在Tile B型骨盆骨折中， 骨盆的穩(wěn)定性有一定程度的保留， 所以在給予后環(huán)骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定后， 整個(gè)骨盆環(huán)的穩(wěn)定性基本滿足了要求， 但在Tile C型不穩(wěn)定骨盆骨折， 由于前環(huán)的穩(wěn)定性喪失過多， 單純的后環(huán)骶髂關(guān)節(jié)固定， 無法保證整個(gè)骨盆環(huán)的穩(wěn)定性[7]， 這就要求同時(shí)給予前環(huán)行進(jìn)一步的固定。

本研究通過對(duì)22例Tile C型骨盆骨折患者實(shí)施經(jīng)皮骶髂螺釘固定聯(lián)合前環(huán)切開復(fù)位鈦板內(nèi)固定治療， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)， 此 22例患者術(shù)后2周骨盆疼痛均消失， 患者術(shù)后Matta評(píng)分及 Majeed 功能評(píng)分優(yōu)良率均為100%。此外， 在本次研究中， 接受骶髂螺釘聯(lián)合前環(huán)切開復(fù)位內(nèi)固定治療的患者無一例發(fā)生骨折不愈合及內(nèi)固定松動(dòng)， 研究取得了良好效果， 這表明經(jīng)皮骶髂螺釘固定是Tile C型不穩(wěn)定骨盆骨折的有效的方法之一。當(dāng)然本次的樣本量過小， 在今后工作中需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本， 以進(jìn)一步確定在Tlie C型骨盆骨折中骶髂關(guān)節(jié)螺釘聯(lián)合前環(huán)切開復(fù)位鈦板內(nèi)固定的具體療效。

綜上所述， 在C 型臂 X 線機(jī)透視下行骶髂螺釘聯(lián)合前環(huán)切開復(fù)位內(nèi)固定對(duì)于 Tile C 型骨盆骨折是一種固定牢靠、安全有效的治療方法， 值得在今后的臨床工作中推廣應(yīng)用。

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[收稿日期：2016-07-25]