蔡繼銳+毛艷+劉東亮+胡新榮+董艷彩

【摘要】 目的 觀察雙腔起搏器植入心室起搏比率>50%患者不同的心室起搏位置對(duì)患者心功能的影響。方法 120例符合2010年中國(guó)起搏裝置植入專(zhuān)家共識(shí)Ⅱa級(jí)以上指征、植入雙腔起搏器、術(shù)后3個(gè)月隨訪(fǎng)心室起搏比例>50%的患者， 根據(jù)心室電極植入位置將患者分為A組：植入部位在右室心尖， B組：植入部位在低位間隔， C組：植入部位在中位間隔， D組：植入部位在高位間隔， 各30例。于出院時(shí)及1年后觀察比較各組QRS時(shí)限、腦鈉肽（BNP）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、6 min步行試驗(yàn)距離， 比較1年后各組的再住院率。結(jié)果 1年后A、B、D組QRS時(shí)限較出院時(shí)延長(zhǎng)、BNP較出院時(shí)增高、LVEF較出院時(shí)下降、6 min步行試驗(yàn)距離較出院時(shí)下降（P<0.05）， 1年后C組QRS時(shí)限較出院時(shí)縮短、BNP較出院時(shí)下降、LVEF較出院時(shí)增加、6 min步行試驗(yàn)距離較出院時(shí)增加（P<0.05）。1年后與A、B、D組比較， C組QRS時(shí)限（89.45±8.24）ms縮短、BNP（618.56±239.57）pg/L下降、LVEF（58.69±3.96）%增加、6 min步行試驗(yàn)距離（245.67±42.57）m增加、再住院率3.33%下降， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 心室中位間隔起搏較心室低位間隔、高位間隔、心尖部起搏更能改善患者的心功能狀態(tài)， 為近似生理性的起搏位點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】 永久起搏器；生理性起搏；間隔部位起搏

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.27.030

永久起搏器在一定意義上可以根治緩慢性心律失常， 為達(dá)到更好的治療效果， 生理性起搏為臨床醫(yī)師一直追求的目標(biāo)。本研究選取2011年1月1日～2014年6月30日入住本科符合2010年中國(guó)起搏裝置植入專(zhuān)家共識(shí)Ⅱa級(jí)以上指征、植入雙腔起搏器、術(shù)后3個(gè)月隨訪(fǎng)心室起搏比例>50%的120例患者， 分別在右心室不同位置植入起搏電極， 以期找到最佳的生理性起搏位點(diǎn)， 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2011年1月1日～2014年6月30日入住本科符合2010年中國(guó)起搏裝置植入專(zhuān)家共識(shí)Ⅱa級(jí)以上指征、植入雙腔起搏器、術(shù)后3個(gè)月隨訪(fǎng)心室起搏比例>50%的120例患者， 年齡27～86歲， 平均年齡（55.5±10.2）歲。根據(jù)心室電極植入位置將患者分為A組：植入部位在右室心尖， B組：植入部位在低位間隔， C組：植入部位在中位間隔， D組：植入部位在高位間隔， 各30例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未能定期完成隨訪(fǎng)者；②慢、快綜合征植入單腔起搏器、肥厚型心肌病植入起搏器、心力衰竭植入三腔起搏器者。

1. 2 起搏電極植入方法 電極植入方法：常規(guī)鎖骨下靜脈徑路穿刺成功后， 植入左房主動(dòng)、被動(dòng)電極及左室主動(dòng)、被動(dòng)電極。左室主動(dòng)固定電極植入方法：①塑形。距電極頭端5 cm處第一次塑形為大約80～90°大彎， 再在距電極頭端2 cm處和第一次塑形平面約40°位置二次塑形為天鵝頸樣外觀。②植入。將塑形后的導(dǎo)絲置入心室電極內(nèi)， 跨三尖瓣后將電極頭端頂在間隔部位， 左前斜45°影像電極頭端指向脊柱， 右前斜30°根據(jù)影像劃分電極植入間隔的具體部位。③植入電極及測(cè)試。將電極頭端螺旋旋出， 連接測(cè)試儀測(cè)試參數(shù)滿(mǎn)意后和起搏器連接。13例患者因間隔測(cè)試參數(shù)不滿(mǎn)意將電極植入心尖部， 17例患者因經(jīng)濟(jì)原因選用被動(dòng)電極者直接放置電極至心尖部。

1. 3 判斷電極植入位置

1. 3. 1 根據(jù)起搏后心電圖判斷電極植入位置 ①起搏后QRS波群形態(tài)。間隔部起搏， Ⅰ導(dǎo)聯(lián)QRS形態(tài)多變， aVL導(dǎo)聯(lián)QRS形態(tài)呈QS形， QRSⅠ/QRS aVL<1；游離壁起搏， aVL導(dǎo)聯(lián)QRS形態(tài)多變， Ⅰ導(dǎo)聯(lián)QRS形態(tài)呈R形， QRSⅠ/QRS aVL>1。②起搏后V3導(dǎo)聯(lián)QRS波群形態(tài)。高位間隔起搏QRS呈R型；中位間隔起搏QRS呈RS型（R/S>1）；低位間隔起搏QRS呈rS型（R/S<1）。

1. 3. 2 根據(jù)影像判斷電極植入位置 依據(jù)李鼎等[1]的標(biāo)準(zhǔn)， 根據(jù)X線(xiàn)后前位以心影與椎體影的相對(duì)位置將心影劃分為3個(gè)區(qū)域， 判斷電極在心影中的相對(duì)高度。①高位間隔面：距心影底部高于2個(gè)椎體影， 后前位在三尖瓣環(huán)與肺動(dòng)脈瓣之間；②中位間隔面：距心影底部1.5～2個(gè)椎體影， 后前位在三尖瓣環(huán)與心尖之間；③低位間隔面：距心影底部1.5個(gè)椎體影以下的區(qū)域?yàn)榈臀弧?/p>

1. 4 觀察指標(biāo) 于出院時(shí)及1年后觀察以下指標(biāo)：①Q(mào)RS時(shí)限；②BNP， 測(cè)定方法為酶聯(lián)免疫法， 正常值<800 pg/L；③心臟彩超測(cè)定LVEF值；④6 min步行試驗(yàn)， 在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行， 選擇一通風(fēng)、溫度適宜、光線(xiàn)充足的30 m長(zhǎng)廊， 于長(zhǎng)廊兩端各設(shè)一把椅子， 在指定的6 min內(nèi)記錄行走的最大距離， 于出院前及1年后各測(cè)定1次。1年后比較各組的再住院情況（因心力衰竭）。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。使用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)對(duì)資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)， 對(duì)符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)進(jìn)行Levenes Test方差齊性檢驗(yàn)， 滿(mǎn)足正態(tài)分布及方差齊性的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 組間及組內(nèi)資料比較應(yīng)用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

組內(nèi)比較：1年后A組QRS時(shí)限較出院時(shí)延長(zhǎng)、BNP較出院時(shí)增高、LVEF較出院時(shí)下降、6 min步行試驗(yàn)距離較出院時(shí)下降， 組內(nèi)不同時(shí)間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。1年后B組QRS時(shí)限較出院時(shí)延長(zhǎng)、BNP較出院時(shí)增高、LVEF較出院時(shí)下降、6 min步行試驗(yàn)距離較出院時(shí)下降， 組內(nèi)不同時(shí)間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。1年后C組QRS時(shí)限較出院時(shí)縮短、BNP較出院時(shí)下降、LVEF較出院時(shí)增加、6 min步行試驗(yàn)距離較出院時(shí)增加， 組內(nèi)不同時(shí)間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。1年后D組QRS時(shí)限較出院時(shí)延長(zhǎng)、BNP較出院時(shí)增高、LVEF較出院時(shí)下降、6 min步行試驗(yàn)距離較出院時(shí)下降， 組內(nèi)不同時(shí)間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。組間比較：出院時(shí)A、B、C、D組組間QRS時(shí)限、BNP、LVEF、6 min步行試驗(yàn)距離比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。1年后A、B、D組組間QRS時(shí)限、BNP、LVEF、6 min步行試驗(yàn)距離、再住院率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與A、B、D組比較， C組QRS時(shí)限（89.45±8.24）ms縮短、BNP（618.56±239.57）pg/L下降、LVEF（58.69±3.96）%增加、6 min步行試驗(yàn)距離（245.67± 42.57）m增加、再住院率3.33%下降， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

右室心尖部起搏因其電激動(dòng)順序與正常心臟電傳導(dǎo)順序的背道而馳導(dǎo)致了雙室間收縮的不同步， 繼而引起心臟功能的下降。為了解決心尖部起搏的弊端， 主動(dòng)固定電極應(yīng)運(yùn)而生， 可以固定在心室的多個(gè)部位。但是， 多個(gè)研究提示， 并非任何部位的間隔部起搏均優(yōu)于心尖部起搏， 達(dá)到心肌收縮同步而不降低患者的心臟功能狀態(tài)[2， 3]。本研究根據(jù)心室電極植入位置將120例符合2010年中國(guó)起搏裝置植入專(zhuān)家共識(shí)Ⅱa級(jí)以上指征、植入雙腔起搏器、術(shù)后3個(gè)月隨訪(fǎng)心室起搏比例>50%的患者分為四組， 比較右室心尖、低位間隔、中位間隔、高位間隔四個(gè)起搏位點(diǎn)對(duì)心功能影響的各個(gè)指標(biāo)， 以期找到更合理化的生理性起搏位點(diǎn)。

本次研究結(jié)果顯示， 出院時(shí)A、B、C、D組組間QRS時(shí)限、BNP、LVEF、6 min步行試驗(yàn)距離比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。1年后A、B、D組組間QRS時(shí)限、BNP、LVEF、6 min步行試驗(yàn)距離、再住院率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；C組較A、B、D組QRS時(shí)限縮短、BNP下降、LVEF增加、6 min步行試驗(yàn)距離增加、再住院率下降， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。已經(jīng)有大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明右室心尖部起搏為非生理性的起搏位點(diǎn)。亦有研究表明QRS波群寬度為心室除極同步性的指標(biāo)， 體表心電圖QRS波時(shí)限延長(zhǎng)是心臟電不同步及左室收縮功能不全的重要標(biāo)志[4]。QRS波群更窄的起搏點(diǎn)意味著心臟同步性更好， 將來(lái)發(fā)生左室收縮功能不全的可能性更低。低位室間隔接近心尖部， 起搏后心電圖V3導(dǎo)聯(lián)以負(fù)向波群為主， 高位室間隔V3導(dǎo)聯(lián)起搏后心電圖以R波為主， 這兩個(gè)部位起搏后心電圖QRS波群寬度和心尖部起搏的QRS波群寬度無(wú)差異， 起搏后不能達(dá)到雙室間同步收縮， 1年后隨訪(fǎng)各項(xiàng)數(shù)據(jù)和心尖部起搏無(wú)明顯差異。提示低位室間隔、高位室間隔和心尖部一樣， 為非生理性的起搏位點(diǎn)。從本研究可以看出， 中位室間隔起搏1年后隨訪(fǎng)的各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于其他三個(gè)組別。從中位室間隔起搏心電圖來(lái)看， V3導(dǎo)聯(lián)為RS型， 最接近于正常起搏心電圖圖形， 起搏位點(diǎn)最接近傳導(dǎo)束， 通過(guò)希普系統(tǒng)使左室內(nèi)及雙室實(shí)現(xiàn)電生理及機(jī)械同步， 接近雙心室同步起搏， 使心臟功能好轉(zhuǎn)， 達(dá)到更好的血流動(dòng)力學(xué)效果。故中位間隔起搏為理想的起搏位點(diǎn)， 和文獻(xiàn)報(bào)道一致[5-8]。

理論上高位室間隔最接近電傳導(dǎo)通路的希氏束， 傳導(dǎo)順序接近正常的電傳導(dǎo)順序， 為生理性起搏位點(diǎn)[9-12]。但在本次研究中發(fā)現(xiàn)， 高位間隔起搏后起搏的QRS波寬度較起搏前的QRS波群寬度增寬， 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 考慮高位間隔起搏并不能達(dá)到雙側(cè)心室間電活動(dòng)同步， 亦有可能與高位間隔起搏位點(diǎn)部分位于游離壁間隔有關(guān)。這和國(guó)內(nèi)外的研究一致[3， 7]。

本文臨床觀察結(jié)果提示：經(jīng)過(guò)隨訪(fǎng)， 中位室間隔較心尖部、高位室間隔、低位室間隔心功能好轉(zhuǎn)， 起搏的QRS波群變窄， 再住院率下降。考慮中位室間隔為較理想的起搏位點(diǎn)?？赡艿脑?yàn)橹形皇议g隔接近希氏束， 為希氏束旁起搏可能性較大。文獻(xiàn)報(bào)道[8]希氏束旁起搏的標(biāo)準(zhǔn)為：①體表標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖上， QRS波時(shí)限至少比RVAP少 50 ms且QRS寬度<130 ms； ②12導(dǎo)聯(lián)中QRS波電軸方向與自身QRS波相同； ③起搏信號(hào)-心室激動(dòng)間期

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[收稿日期：2016-07-11]