鄭元超 俞繼衛(wèi)

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽吸引流治療腹腔膿腫的臨床研究

鄭元超 俞繼衛(wèi)

目的：研究CT引導(dǎo)下穿刺引流治療腹腔膿腫的療效。方法：46例腹腔膿腫患者均經(jīng)臨床、生化和影象學(xué)檢查，B超或CT確診為腹腔膿腫，行CT引導(dǎo)下定位穿刺抽吸引流。結(jié)果：46例患者均成功穿刺，經(jīng)隨訪未發(fā)現(xiàn)殘存感染灶或者復(fù)發(fā)。結(jié)論：CT引導(dǎo)下穿刺抽吸引流是治療腹腔膿腫非常有效的方法。

腹腔膿腫；引流；CT

腹腔膿腫臨床上頗為常見的，以往多采用開腹行膿腫切開引流的手術(shù)治療。近年來，隨著影像引導(dǎo)技術(shù)的進(jìn)步，越來越多采用CT或B超引導(dǎo)進(jìn)行治療［1］。我們采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置導(dǎo)管抽吸引流治療腹腔膿腫46例，取得滿意療效。

方 法

1．一般資料

本組46例患者，男39例，女7例。年齡35～55歲，平均年齡46歲。胃腸術(shù)后23例，膽道術(shù)后17例，重癥胰腺炎所致胰周膿腫6例。手術(shù)后的患者常規(guī)放置引流管，在行穿刺引流前引流管均有不同程度引流不暢，雖進(jìn)行全身抗感染和支持治療，患者術(shù)后12～19d 出現(xiàn)體溫持續(xù)高熱，體溫39～41℃，血常規(guī)WBC（13．9～33．6）×109/L，上腹鈍痛、腰背部劇痛。B超及CT 提示：腹腔膿腫。其中多發(fā)性膿腫33例，單發(fā)性膿腫13例，右隔下病灶45個，左膈下病灶31個，膿腫最大直徑12cm，＞10cm 病灶9個，5～10cm 病灶16個，＜5cm 病灶65個。

2．儀器及導(dǎo)管

飛利浦 Light speed 64 螺旋CT，管電壓120 kV，管電流200mA。美國COOK公司一次性無菌腹腔引流導(dǎo)管包 8．5F-38cm 導(dǎo)管，0．038英寸導(dǎo)引絲，18G穿刺針。

Chin Comput Med Imag，2016，22∶403-406

Department of Surgery. No. 9 People's Hospital Affiliated to Shaghai Jiaotong University School of Medicine

Address∶No. 280 Mo He Road, Shanghai 201900, P.R.C.

Address Crrespondence to YU Ji-wei(E-mail：Jenniferyu919@126.com）

3．穿刺步驟

術(shù)前檢查心電圖、血小板及凝血功能，簽署知情同意書。術(shù)前禁食4～6h。依據(jù)術(shù)前增強(qiáng)掃描的CT圖像，分析病變與周圍的臟器、血管關(guān)系，必要時進(jìn)行三維成像。根據(jù)不同情況確定大致的穿刺位置，穿刺點(diǎn)選擇膿腫最大直徑層面或低位層面，規(guī)劃穿刺路徑及穿刺深度，進(jìn)針點(diǎn)的確定主要通過腹部CT軟組織窗觀察腹腔內(nèi)臟器、血管及脂肪間隙組織結(jié)構(gòu)與膿腫的關(guān)系，要求進(jìn)針路徑避開腹部大血管及重要臟器，以免引流管貫穿胃、脾臟以及腸管，引起嚴(yán)重并發(fā)癥?；颊呷∑脚P、側(cè)臥或俯臥位于CT檢查床上，根據(jù)術(shù)前所定大概穿刺位置，在體表放置條形金屬標(biāo)志物，3～5mm層厚掃描病灶區(qū)域，確定最佳穿刺位置，測量穿刺點(diǎn)與標(biāo)志物之間的距離及進(jìn)針的角度和深度。常規(guī)進(jìn)行消毒，鋪無菌洞巾，按擬定穿刺位置及進(jìn)針角度對穿刺點(diǎn)進(jìn)行局部麻醉，用尖刀在穿刺點(diǎn)處皮膚上切一小口，將穿刺針沿擬定的穿刺路線刺入膿腔進(jìn)行CT 掃描（重復(fù)上一次的掃描序列）查看穿刺針位置，隨時調(diào)整穿刺針，證實穿刺針針尖位于病變區(qū)域，且穿刺路徑已避開重要組織器官，即可退出針芯，連接50ml注射器，抽吸膿液，抽吸膿液時可將穿刺針適當(dāng)改變位置以利于抽出膿液減小膿腔壓力，盡量將膿腔里的膿液抽干凈，向膿腔內(nèi)低壓注射0．5%甲硝唑注射液反復(fù)沖洗，直到抽出液清亮。對于膿液稠厚者可先用生理鹽水或透明質(zhì)酸酶稀釋，再抽吸膿液。抽出的膿液送細(xì)菌培養(yǎng)，藥敏實驗及生化檢查。膿液抽不出時再行CT掃描觀察膿腔情況，若膿腔明顯縮小，則沿穿刺針置入0．038英寸導(dǎo)絲，再行CT掃描觀察導(dǎo)絲走向及位置，確定導(dǎo)絲位于膿腔后，拔除穿刺針，然后將9F擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲擴(kuò)張通道，將擴(kuò)張器拔出，沿導(dǎo)絲將導(dǎo)管放入膿腔內(nèi)，而后行CT掃描，觀察導(dǎo)管在膿腔內(nèi)的情況，并做適當(dāng)調(diào)整(圖1，2)。用絲線固定引流管 接無菌引流袋，持續(xù)引流，記錄引流量，必要時作負(fù)壓引流。

4．術(shù)后處理

術(shù)后觀察生命體征的改變，注意有無并發(fā)癥，保持引流管通暢。避免引流管受壓、扭曲，囑患者避免劇烈活動和腹部用力。全身抗感染治療，對于仍有發(fā)熱的患者應(yīng)根據(jù)膿液細(xì)菌培養(yǎng)藥敏感抗菌素靜脈滴注，同時給予退熱等對癥處理，必要時予支持治療或手術(shù)治療。若膿液較稠厚引流不暢，可用0．9%氯化鈉溶液沖洗、稀釋膿液，便于引流，也可在CT引導(dǎo)下更換引流管。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行CT復(fù)查。

5．治愈標(biāo)準(zhǔn)

膿腫所導(dǎo)致的癥狀消失，體溫、血象恢復(fù)至正常水平，引流液轉(zhuǎn)為清亮或引流液連續(xù)3d少于5ml， B超或CT顯示膿腔萎縮，膿液消失，可拔除引流管。

結(jié) 果

圖1　患者胃大部切除術(shù)后2周左膈下膿腫形成。圖2 CT引導(dǎo)下穿刺抽液。

本組病例共放置引流管69根，操作時間約為30 min。CT引導(dǎo)下穿刺、置管成功率為100% 且未發(fā)生出血、腹腔臟器受損等嚴(yán)重并發(fā)癥。46例患者于穿刺引流后1～2d內(nèi)均表現(xiàn)體溫下降，局部疼痛明顯減輕。5～7d后，37例（80%）患者經(jīng)B超或CT復(fù)查，膿腔均較治療前明顯縮?。▓D3～5)，體溫及血液學(xué)指標(biāo)恢復(fù)正常，拔出引流管，繼續(xù)抗感染治療3～4d出院；11例（24%）患者經(jīng)B超或CT復(fù)查，膿腔縮小，但部分較大膿腔存在引流不暢，遂行第2次穿刺引流，其中2例（4%）做3次穿刺引流。46例患者引流6～21d ，平均引流11d ，出院后1～6個月臨床、B超或CT隨訪未發(fā)現(xiàn)殘存感染灶或者復(fù)發(fā)。全組病例未發(fā)生出血、腹腔臟器受損等嚴(yán)重并發(fā)癥。

式中：初值Xn的取值范圍為[-1,1]；Xn+1是系統(tǒng)輸出；系統(tǒng)參數(shù)a取值范圍是a≥2時,該混沌系統(tǒng)處于混沌狀態(tài),當(dāng)a≥4時該系統(tǒng)達(dá)到滿映射狀態(tài)[4]。

圖3　CT引導(dǎo)下穿刺抽液置引流。圖4 置引流管5d后CT圖像，見膿腔明顯縮小，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)。圖5 置引流管1周后見膿腔明顯縮小，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，拔引流管。

討 論

腹腔膿腫系指急性腹膜炎局限后，滲出液未被吸收，被腸壁、臟器、腸系膜或大網(wǎng)膜粘連所包圍而形成［2-3］， 常繼發(fā)于腹部手術(shù)、腹部創(chuàng)傷后的腹膜炎或內(nèi)源性細(xì)菌因消化道炎癥、穿孔、腸缺血、胰腺炎、外科手術(shù)等從胃腸道侵入腹膜腔而引起，以膈下、腹膜后盆腔為多見，有時也存在于腸間腹腔其他部位。引起膿腫的病原菌多數(shù)來自胃腸道，以大腸桿菌、鏈球菌為主的需氧菌和以類桿菌、厭氧球菌為主的厭氧菌的混合感染常見。臨床表現(xiàn)開始往往被原發(fā)疾病或手術(shù)引起的機(jī)體反應(yīng)所掩蓋，一般在上述情況略見好轉(zhuǎn)后又有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、乏力、納差、惡心、嘔吐、上腹部疼痛等膿毒癥表現(xiàn)時，常提示腹腔膿腫形成。因膿毒性反應(yīng)及全身消耗，患者可在短期內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重病態(tài)而危及生命［4］。近年來我院臨床上采用CT導(dǎo)引下置管抽吸引流腹腔膿腫取得較好療效。

腹腔膿腫以往多采用手術(shù)切開引流，病人需經(jīng)受開腹手術(shù)的痛苦，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，而且心、肺、肝、腎功能不全者不宜手術(shù)。本研究治療46例腹腔膿腫，再用抗生素沖洗膿腔治療，療效滿意。

B超引導(dǎo)放置引流管治療腹腔膿腫臨床上較為常用多見［5-6］，但對于位置較深或與周圍臟器、血管關(guān)系緊密的局限性膿腫患者，B超定位穿刺的準(zhǔn)確性會受到限制。CT的圖像清晰，穿刺定位的準(zhǔn)確性較高通過橫斷位圖像及三維重建可對膿腔進(jìn)行全面立體的認(rèn)識。臨床上CT導(dǎo)引下置管引流的應(yīng)用越來越多［7］，與手術(shù)引流相比，失血量小，僅需用局麻，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［8］，尤其適用于病程遷延、重危與手術(shù)風(fēng)險大的患者，膿腫引流后可明顯緩解中毒癥狀，改善臟器功能，大部分患者可就此治愈，部分患者病情明顯緩解，腹腔炎癥局限或消退，明顯降低了再手術(shù)的難度。本組患者采用該治療方法，使患者避免了二次手術(shù)。 CT 導(dǎo)引下置管引流的效果與膿液性狀有關(guān)，如膿液內(nèi)有半固體狀壞死組織，則引流可能不徹底，可以用反復(fù)沖洗再次穿刺引流的辦法來彌補(bǔ)。本組13例行再穿刺引流管取得較好療效。另外，穿刺引流所用的引流管具有X線不穿透的特性，便于在CT下觀察其放置情況，隨時調(diào)整放置深度及位置。

本法治愈腹腔膿腫的關(guān)鍵是正確把握穿刺時機(jī)及穿刺部位。膿腫引流的基本原則是選擇捷徑、低位引流［9］。在全身治療的同時，應(yīng)密切觀察膿腫的超聲及CT圖像的改變。一旦膿腫內(nèi)有液化灶形成即可在膿腫低位穿刺引流治療。本組有46 例患者在全身應(yīng)用有效抗生素多天、高熱未降的情況下采取本法治療，術(shù)后體溫迅速下降，同時患者自覺癥狀明顯減輕。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置引流導(dǎo)管治療腹腔膿腫具有以下優(yōu)點(diǎn)：①微創(chuàng)： 整個操作過程相對簡單，創(chuàng)傷小，患者無明顯痛苦，生理干擾輕微，縮短了病程，降低了治療風(fēng)險，尤其適用于年高體弱者，由于各種原因不能耐受手術(shù)者；②安全：整個操作過程是在CT引導(dǎo)下進(jìn)行，可清晰顯示針尖的行進(jìn)路線，隨時進(jìn)行調(diào)整，確保留置引流管位置恰當(dāng)、引流充分，穿刺成功率接近100%；③并發(fā)癥少，副作用輕，易接受。值得注意的是要嚴(yán)格掌握腹腔膿腫穿刺置管引流的適應(yīng)證，對于凝血機(jī)制不良和伴有大量腹水、膿腫位置特殊、膿腔呈多房性的患者不宜采用本法；同時，由于引流管置管時需防止損傷腹腔內(nèi)及腹膜后大血管和其他重要臟器。對于膿腔內(nèi)壞死組織塊較大較多的膿腫，引流后癥狀改善后癥狀又反復(fù)出現(xiàn)者，仍要考慮手術(shù)治療。

總之，CT 引導(dǎo)下腹腔膿腫穿刺引流是一種創(chuàng)傷小、簡單、有效的治療腹腔膿腫的方法，具有安全、有效避免二次開腹手術(shù)以及不增加住院費(fèi)用和住院時間等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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Study of the CT Guided Percutaneous Catheter Drainage of Abdominal Abscess

ZHENG Yuan-chao, YU Ji-wei

Purpose: To study the CT guided percutaneous catheter drainage of abdominal abscess. Methods: A retrospective analysis was made for percutaneous drainages of 46 patients with intra-abdominal abscess, which were confirmed by clinical, biochemical and imaging examination (B-ultrasound or CT). Guided by CT , we aspirated and drained these abscesses with drainage catheter . Results: Forty-six cases were all successful punctured. The follow-up exam revealed no residual foci of infection or recurrence. Conclusion: Percutaneous drainage of abdominal abscess under CT guidance is a safe and effective way.

Intra-abdominal abscess； Drainage； CT

R814.42

A

1006-5741（2016）-05-0403-04

中國醫(yī)學(xué)計算機(jī)成像雜志，2016，22∶403-406

∶上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院普外科

通信地址∶上海漠河路280號，上海201900

∶俞繼衛(wèi)（電子信箱∶Jenniferyu919@126.com)

2016.07.03；修回時間：2016.08.01)