王怡鸞++李軍+劉華程++張旭彤++盧園園++狄美琴

[摘要] 目的 探討在Narcotrend麻醉深度監(jiān)測儀的監(jiān)測下高血壓全麻患者圍拔管期的干預(yù)策略的可行性。 方法 選擇2013年8月～2015年6月?lián)衿谛屑谞钕偈中g(shù)的高血壓病患者80例，隨機(jī)分成四組，每組20例，術(shù)中用七氟烷維持麻醉，于手術(shù)結(jié)束前半小時分別泵注丙泊酚4 mg/（kg·h）（P組）、瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）（R組）和右美托咪定0.4 μg/（kg·h）（D組），對照組（S組）術(shù)后常規(guī)拔管，各組均是在NI值恢復(fù)至≥80時拔除氣管導(dǎo)管。此過程中觀察并記錄各組患者入室時（T0）、手術(shù)結(jié)束前半小時（T1）及15 min（T2）、停七氟烷（T3）、拔管前（T4）、拔管后1 min（T5）、5 min（T6）及10 min（T7）的收縮壓（SBP）、心率（HR）、七氟烷最低肺泡有效濃度（MAC）值，以及各組的拔管時間、蘇醒時間和相關(guān)不良反應(yīng)。 結(jié)果 與T0相比，M組在T4～T7 SBP和HR均明顯下降（P<0.05）；R組T6～T7 SBP和HR均明顯下降（P<0.05）。R組T6～T7 SBP明顯低于S組（P<0.05）；M組T4～T7 SBP和HR均明顯低于S組和R組，R組T4～T7 HR較S組明顯降低（P<0.05）。R組T2、T3的MAC值較T1和S組明顯降低（P<0.05）；R組的蘇醒時間[（9.3±2.5）min]明顯較S組[（15.6±3.2）min]縮短（P<0.05）。R組和M組患者拔管期嗆咳等級為Ⅰ級+Ⅱ級的百分率分別為80%、85%，均明顯高于S組和P組（45%、40%）（P<0.05）。 結(jié)論 在Narcotrend麻醉深度監(jiān)測儀的監(jiān)測下，圍拔管期使用右美托咪定對穩(wěn)定高血壓患者的血流動力學(xué)和抑制嗆咳反應(yīng)效果最佳，且不影響蘇醒時間。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定；Narcotrend麻醉深度監(jiān)測儀；全麻拔管；嗆咳

[中圖分類號] R614.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）26-0116-04

隨著危重疑難患者的增加及麻醉技術(shù)的日益成熟，全麻在麻醉中的比例也不斷增加。氣管拔管如同飛機(jī)降落，是全麻高風(fēng)險的階段[1]，全麻患者在手術(shù)圍拔管期由于創(chuàng)口疼痛、氣管導(dǎo)管刺激、麻醉減淺等因素，均可引發(fā)心率增快、血壓升高，對合并高血壓的患者風(fēng)險更大，可導(dǎo)致心肌梗死和高血壓危象等心腦血管意外的發(fā)生率升高[2]，拔管期嗆咳更易導(dǎo)致甲狀腺手術(shù)患者出現(xiàn)創(chuàng)口出血形成血腫。高血壓患者如何在圍拔管期完成“安靜”拔管，預(yù)防不良事件的發(fā)生是臨床麻醉的一個重要課題。Narcotrend麻醉深度監(jiān)測儀是以原始腦電數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，采用多變量統(tǒng)計方法將腦電圖分為A（清醒）到F（最深程度麻醉）6級及14個亞級的麻醉深度監(jiān)測儀，研究發(fā)現(xiàn)其作為評估臨床麻醉深度的方法較為可靠[3]。本研究旨在探討在Narcotrend麻醉深度監(jiān)測儀監(jiān)測下干預(yù)策略對擇期行甲狀腺手術(shù)的高血壓患者圍拔管期的血流動力學(xué)、嗆咳反應(yīng)及蘇醒時間的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)及患者知情同意。選擇2013年8月～2015年6月期間擇期行甲狀腺手術(shù)并且有高血壓病史（確診為高血壓病，術(shù)前正規(guī)治療1周以上，病房里測得SBP<150 mmHg且DBP<95 mmHg）患者80例，ASAⅡ級。嚴(yán)重心肺功能障礙、哮喘病史、肝腎功能不全、有精神病或精神類藥物服用史、語言交流障礙患者均排除在外。所有患者根據(jù)手術(shù)結(jié)束前半小時給予的藥物不同按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（S組）、丙泊酚組（P組）、瑞芬太尼組（R組）和右美托咪定組（M組），每組20 例。S組男9例，女11例；年齡51～64歲，平均（59.2±8.2）歲；體重42～71 kg，平均（58.1±12.2）kg；手術(shù)時間43～69 min，平均（53.8±9.3）min。P組男7例，女13例；年齡46～69歲，平均（58.1±9.1）歲；體重52～74 kg，平均（62.6±9.5）kg；手術(shù)時間41～67 min，平均（54.9±10.4）min。R組男10例，女10例；年齡44～70歲，平均（56.7±10.2）歲；體重47～74 kg，平均（61.6±10.8）kg；手術(shù)時間42～68 min，平均（55.6±10.8）min。M組男8例，女12例；年齡48～68歲，平均（58.1±7.2）歲；體重45～76 kg，平均（59.3±11.1）kg；手術(shù)時間40～66 min，平均（52.1±11.2）min。四組患者的性別、年齡、體重、ASA分級、手術(shù)時間等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者均無術(shù)前用藥，入室后予脈搏血氧飽和度（SpO2）、無創(chuàng)血壓和心電圖監(jiān)測，并連接Narcotrend麻醉深度監(jiān)測儀監(jiān)測NI值，同時開放外周靜脈。麻醉開始使用芬太尼3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，行氣管插管后予機(jī)械通氣，術(shù)中使用2%～4%七氟烷和1.5 L/min的新鮮氣流量（60%O2，40%空氣）維持麻醉深度。皮下縫合時停止七氟烷吸入麻醉，加大新鮮氣流量>4 L/min，手術(shù)結(jié)束后給予2 mg新斯的明和1 mg阿托品常規(guī)拮抗肌松藥殘余作用。所有患者均在Narcotrend監(jiān)測下，當(dāng)NI值恢復(fù)至≥80時即拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 分組

所有患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法均分為四組，丙泊酚組（P組）于手術(shù)結(jié)束前半小時恒速輸注丙泊酚4 mg/（kg·h）直至拔管；瑞芬太尼組（R組）于手術(shù)結(jié)束前半小時恒速輸注瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）直至拔管；右美托咪定組（M組）于手術(shù)結(jié)束前半小時恒速輸注右美托咪定0.4 μg/（kg·h）直至拔管，對照組（S組）于術(shù)后常規(guī)拔管，各組患者在術(shù)中通過調(diào)整七氟烷濃度而使NI值保持在40～50，如患者血壓下降>基礎(chǔ)值的30%可給予適量血管活性藥物。

1.4 評價指標(biāo)

患者入室基礎(chǔ)值（T0）、手術(shù)結(jié)束前半小時（T1）及15 min（T2）、停七氟烷時（T3）、拔管前（T4）、拔管后1 min（T5）、拔管后5 min（T6）及拔管后10 min（T7），共8個時點(diǎn)作為觀察時點(diǎn)，記錄每個時點(diǎn)患者的SBP、HR、七氟烷最低肺泡有效濃度（MAC）值，記錄每組患者的拔管時間（停維持藥物至拔出氣管導(dǎo)管時間）、蘇醒時間（停維持藥物到呼之能睜眼時間）以及拔管時的嗆咳發(fā)生情況。嗆咳反應(yīng)分4級[4]：Ⅰ級：無任何不適；Ⅱ級：拔管過程發(fā)生單一嗆咳，但拔管后無反應(yīng)，且無屏氣及呼吸困難；Ⅲ級：拔管過程中多次嗆咳，且有抬頭反應(yīng)，但拔管后無反應(yīng)，且無屏氣及呼吸困難；Ⅳ級：拔管過程中多次嗆咳或伴屏氣及呼吸困難、煩躁不安、手足亂動。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析或重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析；計數(shù)資料以絕對值表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，嗆咳反應(yīng)等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者圍拔管期SBP和HR變化比較

四組患者T0 SBP和HR差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。與T0相比，M組在T4～T7 SBP和HR均明顯下降（P<0.05）；R組T6～T7 SBP和HR均明顯下降（P<0.05）。R組T6～T7 SBP明顯低于S組（P<0.05）；M組T4～T7 SBP和HR均明顯低于S組和R組，R組T4～T7 HR較S組明顯降低（P<0.05），見表1、2。

2.2 各組患者七氟烷MAC值變化比較

P組、R組和M組在T2、T3七氟烷MAC值均較T1及S組減小，其中R組與T1和S組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 各組患者拔管時間、蘇醒時間及嗆咳發(fā)生情況比較

四組患者的拔管時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；R組的蘇醒時間明顯較S組縮短（P<0.05）。R組和M組患者拔管期嗆咳等級為Ⅰ級+Ⅱ級的百分率分別為80%、85%，均明顯高于S組和P組（45%、40%，χ2=6.789、7.327、7.905、8.526，P<0.05），見表4、5。

3 討論

全麻患者在手術(shù)圍拔管期由于創(chuàng)口疼痛、麻醉減淺等因素，均可引發(fā)心率增快、血壓升高，對合并高血壓病的患者風(fēng)險更大，可使心肌氧供需失衡而誘發(fā)心律失常、心肌缺血及梗死等發(fā)生，拔管期的嗆咳和躁動還會導(dǎo)致支氣管痙攣、眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓升高、切口裂開出血等諸多問題，影響患者的術(shù)后恢復(fù)[5]。臨床資料證實(shí)，高齡和高血壓均是影響手術(shù)和麻醉的獨(dú)立危險因素[6]。因此，對于高血壓患者來說，保持圍術(shù)期血流動力學(xué)的穩(wěn)定和減少甚至消除拔管期的嗆咳是至關(guān)重要的。

目前臨床上在拔管期嘗試使用不同的藥物來達(dá)到穩(wěn)定血流動力學(xué)和減輕嗆咳的目的，也有學(xué)者主張?jiān)谏盥樽硐掳喂躘7]，但是均存在不少風(fēng)險，如在拔管前使用芬太尼/舒芬太尼等阿片類藥物可在一定程度上抑制拔管時的劇烈反應(yīng)，但會出現(xiàn)呼吸抑制等不良反應(yīng)[8，9]。右美托咪定（Dex）是一新型高選擇性的α2-腎上腺素受體激動劑，具鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，研究表明Dex可減輕氣管插管和拔管期應(yīng)激反應(yīng)，特別對血流動力學(xué)的劇烈改變具有較好的預(yù)防作用[10，11]；有研究于術(shù)中持續(xù)泵注右美托咪定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可明顯降低七氟烷麻醉患兒蘇醒期躁動發(fā)生率，并保持血流動力學(xué)穩(wěn)定[12]，與我們的前期研究結(jié)果[13]相符。也有研究表明，右美托咪定可降低全麻患者蘇醒期躁動、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)，改善蘇醒質(zhì)量[14]。本研究設(shè)置了四組不同的用藥方案，在手術(shù)結(jié)束前半小時進(jìn)行干預(yù)，以期找到合適的干預(yù)措施既可以保持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，避免嗆咳反應(yīng)，又可以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

為保證患者處于相同的麻醉深度時進(jìn)行拔管，本研究術(shù)中采用Narcotrend麻醉深度監(jiān)測儀進(jìn)行腦電監(jiān)測并指導(dǎo)麻醉的術(shù)中管理，NI值在吸入[15]和靜脈[16]麻醉中都能較為準(zhǔn)確地反映麻醉深度，使麻醉醫(yī)生更容易調(diào)控術(shù)中麻醉用藥、控制應(yīng)激反應(yīng)、管理患者血流動力學(xué)和預(yù)測其蘇醒時間等，在推行精確、舒適化麻醉中起重要作用。

本研究發(fā)現(xiàn)與對照組相比，在圍拔管期使用瑞芬太尼或右美托咪定均能在一定程度上穩(wěn)定高血壓患者的血流動力學(xué)和抑制嗆咳反應(yīng)，這與 Brockmann[17]、Bindu等[18]研究結(jié)果相一致，且未出現(xiàn)明顯心動過緩，也不影響拔管和蘇醒時間，這與我們使用了相對安全的劑量有關(guān)[19]。但是，瑞芬太尼組的七氟烷MAC值有顯著降低，而且組內(nèi)有8例患者因?yàn)檠獕合陆?gt;基礎(chǔ)值的30%而使用了血管活性藥物，這可能是由于瑞芬太尼的藥代動力學(xué)受年齡影響較明顯[20]，因此，與之相比，右美托咪定對血流動力學(xué)的穩(wěn)定性似乎更好；另外，丙泊酚組的血流動力學(xué)并未得到明顯的改善，且不能很好地抑制拔管期的嗆咳反應(yīng)。

綜上所述，在Narcotrend麻醉深度監(jiān)測儀的監(jiān)測下，手術(shù)結(jié)束前30 min恒速泵注Dex 0.4 μg/（kg·h）可用于高血壓患者全麻恢復(fù)期安靜拔管，與瑞芬太尼相比，在達(dá)到相同抑制嗆咳反應(yīng)的同時，能更好地保持患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定，使患者平穩(wěn)舒適的度過拔管期。

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（收稿日期：2016-06-12）