沈敏強(qiáng)+張明華++葉發(fā)根++楊榮華++何翔

[摘要] 目的 對比分析輸尿管硬鏡聯(lián)合封堵器與B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡處理輸尿管上段結(jié)石的療效。 方法 選擇本院120例輸尿管上段結(jié)石患者隨機(jī)分為兩組，各60例，分別為輸尿管硬鏡聯(lián)合封堵器碎石術(shù)組（ureteroscopic lithotripsy，URL組）和B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)組（percutaneous nepholithotomy lithotomy，PCNL組）。觀察并對比分析兩組的治療效果。 結(jié)果 一次碎石成功率：URL組83.3%，PCNL組96.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后1個月結(jié)石清除率：URL組81.7%，PCNL組95.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后1年結(jié)石復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 輸尿管硬鏡聯(lián)合封堵器激光碎石創(chuàng)傷較小，但B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡激光碎石術(shù)有較高的碎石成功率及清除率。臨床應(yīng)具體分析，以達(dá)到最佳的診療效果。

[關(guān)鍵詞] 輸尿管硬鏡聯(lián)合封堵器碎石；經(jīng)皮腎鏡激光碎石；輸尿管上段結(jié)石； B超引導(dǎo)

[中圖分類號] R699；R693.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2016）26-0009-03

The comparative analysis for the efficacy of percutaneous nephrolithotomy by B-ultrasound guided and ureteroscopic lithotripsy with occluder device in the treatment of upper ureteral calculi

SHEN Minqiang1 ZHANG Minghua1 YE Fagen1 YANG Ronghua1 HE Xiang2

1.Department of Urology， Huzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Huzhou 313000， China； 2.Department of Urology， Peoples Hospital of Zhejiang Province， Hangzhou 310014， China

[Abstract] Objective To compare and analyze the efficacy of ureteroscopic lithotripsy with occluder device and percutaneous nephrolithotomy by B-ultrasound guided in the treatment of upper ureteral calculi. Methods 120 cases of upper ureteral calculi in our hospital were chosen as the research objects. they were randomly divided into two groups，and 60 cases in each group. One group was given ureteroscopic lithotripsy（URL） with occluder device，the other group was given the percutaneous nepholithotomy lithotomy（PCNL） by B-ultrasound guided. The treatment effect was observed and analyzed. Results The sucess rates of treatment at the first time were URL 83.3%，PCNL 96.7%，the difference was statistically significant（P<0.05）. The stone-free rates one month after operation were URL 81.7%，PCNL 95.0%，the difference was statistically significant（P<0.05）. The operation complication rate and the calculus recurrence rate at 1 year post-operation between the two groups showed no significant difference（P>0.05）. Conclusion The ureteroscopic lithotripsy with occluder device has less trauma，the percutaneous nepholithotomy lithotomy（PCNL） by ultrasound guided has hinger success rate and stone free rate. To achieve the best therapeutic effect，the concrete problems should be concrete analyzed .

[Key words] The ureteroscopic lithotripsy with occluder device； The percutaneous nepholithotomy lithotomy； Upper ureteral calculi； B-ultrasound guided

輸尿管結(jié)石是泌尿外科臨床上常見的疾病，由于輸尿管是一條細(xì)小狹長的管道，發(fā)作時多有腎絞痛、惡心嘔吐等癥狀[1]。輸尿管切開取石開放手術(shù)創(chuàng)傷較大，對患者的生活質(zhì)量造成一定的影響。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)以及相關(guān)輔助碎石技術(shù)的不斷發(fā)展，輸尿管硬鏡聯(lián)合封堵器碎石與B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡碎石是處理輸尿管上段結(jié)石兩種較好的手術(shù)方法，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，越來越受到臨床上的重視。本文將我院收治的120例輸尿管上段結(jié)石患者隨機(jī)分為兩組，分別采用輸尿管硬鏡聯(lián)合封堵器激光碎石和B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡激光碎石，對比分析兩種手術(shù)方法的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2013年3月～2014年2月收治的120例輸尿管上段結(jié)石患者，男62例，女58例，隨機(jī)分為兩組，各60例，均通過B超及KUB泌尿系CT證實。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有不能控制的凝血障礙疾病的患者；（2）嚴(yán)重心肺腦功能不全，無法耐受手術(shù)者；（3）已行體外碎石處理的患者。輸尿管硬鏡組中，男32例，女28例，結(jié)石右側(cè)31例，左側(cè)29例，年齡（38.5±10.8）歲，結(jié)石平均直徑（1.32±0.51）cm；經(jīng)皮腎鏡組中，男30例，女30例，結(jié)石右側(cè)30例，左側(cè)30例，年齡（37.9±10.3）歲，結(jié)石平均直徑（1.29±0.52）cm，兩組患者基礎(chǔ)資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 輸尿管硬鏡聯(lián)合封堵器激光碎石組（ureteroscopic lithotripsy，URL組） 患者麻醉后采取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，Wolf F8/9.8輸尿管鏡在輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下進(jìn)入輸尿管，盡量避免沖水，上行到達(dá)輸尿管上段結(jié)石下方，英諾偉輸尿管管路封堵器（型號規(guī)格：IVX-SC10）自結(jié)石與周圍輸尿管間隙中越過結(jié)石，打開封堵器，U-100激光碎石，將結(jié)石碎成粉末樣（<3 mm），留置雙J管，術(shù)畢。

1.2.2 B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡激光碎石組（percutaneous nepholithotomy lithotomy，PCNL組） 患者麻醉后取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，膀胱鏡下留置F5輸尿管導(dǎo)管并留置導(dǎo)尿，改取俯臥位，墊高腰部，B超觀察腎積水情況，如積水不明顯，可自輸尿管導(dǎo)管打入生理鹽水，避免混入空氣，穿刺針在B超引導(dǎo)下穿刺腎后上盞或腎后中盞，置入斑馬導(dǎo)絲，采用筋膜擴(kuò)張器沿斑馬導(dǎo)絲逐步擴(kuò)張穿刺通道，自F8擴(kuò)張到F16，然后留置Peel-away鞘，Wolf 腎鏡經(jīng)腎盞到達(dá)腎盂，找到腎盂輸尿管開口，繼續(xù)下行入輸尿管找到結(jié)石，給予U-100激光碎石，工作鞘應(yīng)盡量進(jìn)入輸尿管上段頂住結(jié)石，以減少結(jié)石移動，使結(jié)石易于排出[1]，絕大多數(shù)結(jié)石碎片自操作鞘中取出，留置雙J管，放置腎造瘺管，術(shù)畢。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組的一次碎石成功率，術(shù)后1個月結(jié)石清除率，術(shù)后輸尿管穿孔并發(fā)癥，術(shù)后1年隨訪結(jié)石復(fù)發(fā)情況。其中一次碎石成功評價標(biāo)準(zhǔn)為激光碎石至結(jié)石碎片<3 mm，術(shù)后1個月結(jié)石清除評價標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后1個月行B超或KUB平片提示結(jié)石排出體外，術(shù)后并發(fā)癥指輸尿管穿孔，術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)指術(shù)后1個月復(fù)查B超或KUB平片未提示結(jié)石，術(shù)后1年復(fù)查B超或KUB又發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)石。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

URL組一次手術(shù)成功率、術(shù)后1個月結(jié)石清除率均低于PCNL組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后1年結(jié)石復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。見表1。

3 討論

輸尿管上段結(jié)石是臨床常見疾病，一般是由于腎結(jié)石在排出過程中暫時受阻，停留在輸尿管的狹窄處所致[2]。體外沖擊波碎石雖不侵入人體，但對輸尿管上段結(jié)石治療具有一定的局限性[3]。輸尿管硬鏡聯(lián)合封堵器與B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡碎石是臨床上常用的處理輸尿管上段結(jié)石的兩種方法，輸尿管硬鏡具有出血少、手術(shù)時間相對較短等優(yōu)勢，但輸尿管鏡在碎石過程中易引起黏膜出血造成視野模糊，如盲目碎石，可造成輸尿管穿孔，結(jié)石外逃，壓力泵沖水不當(dāng)，引起碎石上逃入腎盂造成碎石失敗，而封堵器較好地解決了上述困難，呈葉片狀的封堵器，葉片超薄，只要結(jié)石與輸尿管管壁間有較小的縫隙，即可順利通過[4]。封堵器在碎石時能很好地封堵輸尿管防止結(jié)石上移，起到原位碎石的作用[5]，輸尿管鏡沖水視野清晰，碎石效率快，結(jié)石不易逃入腎盂，在梗阻性結(jié)石中，雖然結(jié)石殘留率無差異，但是不使用封堵器結(jié)石殘片的數(shù)量比使用要多，因此使用封堵器也是有益的[6]。但輸尿管鏡聯(lián)合封堵器處理輸尿管上段結(jié)石也有以下困難：①輸尿管狹窄或（和）扭曲造成輸尿管鏡無法上行到達(dá)結(jié)石部位；②輸尿管鏡在上行過程中可造成結(jié)石上逃，特別是小結(jié)石更容易上逃，碎石過程中，對于重度腎積水患者，封堵器不能完全封堵，造成結(jié)石上逃，B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡處理輸尿管上段結(jié)石具有一次碎石成功率相對較高，術(shù)后1個月結(jié)石清除率相對較高等優(yōu)點，既往部分醫(yī)院采取X 線定位，但由于其設(shè)備笨重、操作繁瑣、費(fèi)用較高、放射性損傷等缺點，已逐漸被超聲所取代，超聲的實時性、靈活性、可重復(fù)性是X線所無法比擬的[7]。在B超引導(dǎo)穿刺的過程中應(yīng)選擇中盞入路，盡量在B超的引導(dǎo)下經(jīng)后組腎盞穹隆部穿刺，避免腎盞頸間穿刺以減少出血[8]，碎石過程中減少鏡體擺動，防止腎臟破裂，將peel-away塑料薄鞘盡量推入頂住結(jié)石，可將碎石渣從鞘內(nèi)沖洗出[9]。術(shù)后需密切注意尿色變化及患者的生命體征，對于保守止血治療無效的患者，需行急診腎動脈造影，腎動脈造影最常見的直接征象為對比劑外溢，間接造影征象為腎動靜脈瘺、假性動脈瘤，偶爾可見腎動脈-腎盞瘺[10]。因栓塞治療的并發(fā)癥與栓塞面積有關(guān)，精確超選擇栓塞是治療的關(guān)鍵[11]。該方法不僅能夠明確出血部位，還能夠準(zhǔn)確地對出血部位進(jìn)行栓塞治療，達(dá)到立即止血的目的，從而能夠最大限度保留腎臟組織功能[12]。這就需要我們恰當(dāng)運(yùn)用兩種方法，通常對于腎積水不明顯、結(jié)石距腎盂口位置相對遠(yuǎn)的患者可行輸尿管鏡聯(lián)合封堵器碎石，對于輸尿管結(jié)石病史較長、腎積水明顯以及距腎盂口近的患者，可行經(jīng)皮腎鏡碎石，在輸尿管結(jié)石上逃入腎盂的患者可改行經(jīng)皮腎鏡，但上述也不是絕對的，需根據(jù)術(shù)者對兩種手術(shù)方法的熟練程度及患者的具體情況具體分析。經(jīng)皮腎鏡需俯臥位或側(cè)臥位，部分心肺功能欠佳的患者可能無法堅持手術(shù)[13]。如患者一般情況較差或長期服用阿司匹林需盡早完成手術(shù)的常選輸尿管鏡碎石；如患者輸尿管上段結(jié)石合并腎結(jié)石常選經(jīng)皮腎鏡碎石。對于輸尿管鏡結(jié)石上逃，分析如下：結(jié)石上移程度取決于灌注壓力、梗阻近端的輸尿管擴(kuò)張程度、用于碎石的能量類型和結(jié)石的種類等[14]?？勺魅缦赂倪M(jìn)：取頭高臀低位，由于重力作用，結(jié)石移位的發(fā)生率會顯著降低[15]，輸尿管鏡上行過程中盡量不沖水，不用壓力泵，改用生理鹽水1000 mL連接輸尿管鏡，因為1000 mL生理鹽水的壓力相對壓力泵泵出的壓力更小，輸尿管鏡更易調(diào)節(jié)。碎石一般從邊緣開始“蠶食”碎石，先將結(jié)石擊碎成直徑1～3 mm的小塊。不宜“中心爆破”，以免碎石塊較大，影響視野，增加沖回腎臟的機(jī)會[16]。碎石時靜脈注射呋塞米10～20 mg，適當(dāng)加快靜脈補(bǔ)液速度，增加尿量，利用尿液順行流動作用防止結(jié)石上移[17]。對于輸尿管扭曲明顯，常導(dǎo)致進(jìn)鏡困難，手術(shù)時間延長，此時切忌強(qiáng)行進(jìn)鏡，容易導(dǎo)致輸尿管穿孔等并發(fā)癥[18]。對于腎積水不明顯的結(jié)石患者，建立通道常較困難，有時需反復(fù)穿刺，加重?fù)p傷，可通過留置輸尿管導(dǎo)管，針筒注水造成人工腎積水，因為腎積水不明顯的患者結(jié)石相對較小，輸尿管導(dǎo)管多能穿過結(jié)石到達(dá)腎盂，這為人工腎積水創(chuàng)造了條件。對于合并感染的病例，術(shù)前需要使用敏感抗生素控制感染后再手術(shù)較為安全，AUA診療指南建議所有經(jīng)皮腎鏡下碎石患者均需要預(yù)防性使用抗生素，術(shù)中結(jié)石和腎盂尿液培養(yǎng)較中段尿培養(yǎng)更能預(yù)測術(shù)后潛在尿膿毒癥的發(fā)生及指導(dǎo)術(shù)后抗感染用藥[19]。對術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管、腎盂有膿苔、尿液渾濁時不應(yīng)加壓沖洗，盡量縮短手術(shù)時間，避免術(shù)后感染性休克，但對內(nèi)科抗感染治療效果不佳的癥狀性膿腎或全身情況差、病情危重的患者，先行腎穿刺引流術(shù)，患者病情好轉(zhuǎn)后再行二期PCNL仍是明智的選擇[20]。

在本研究中，兩組患者治療前臨床資料的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，URL組一次手術(shù)成功率，術(shù)后1個月結(jié)石清除率均低于PCNL組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后1年結(jié)石復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），說明兩種治療方法的安全性均較好，各有特點，在臨床中需合理應(yīng)用，才能有效提高輸尿管上段結(jié)石的微創(chuàng)治愈率。

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（收稿日期：2016-04-04）