陳建能 陳愛萍 潘勤 郭其裕 沈峰 鄭瑞丹 范建高

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FibroScan○R實(shí)施受控衰減參數(shù)檢測肝脂肪變的影響因素及應(yīng)用價(jià)值分析

陳建能 陳愛萍 潘勤 郭其裕 沈峰 鄭瑞丹 范建高

目的 探討FibroScan○R實(shí)施受控衰減參數(shù)(controlled attenuation parameter，CAP)無創(chuàng)定量檢測肝脂肪變的影響因素及應(yīng)用價(jià)值。方法 納入非酒精性脂肪性肝病患者46例，慢性乙型肝炎并肝脂肪變患者31例。以肝活檢為“金標(biāo)準(zhǔn)”評價(jià)肝脂肪含量，其中肝脂肪變分級S0：<5%；S1：5%～33%；S2：34%～66%；S3：>66%。使用FibroScan-502機(jī)型及M探頭對所有研究對象進(jìn)行CAP值測定。分析CAP值與肝脂肪含量、人體學(xué)指標(biāo)及生化學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性。結(jié)果 肝脂肪變處于S0、S1、S2、S3的患者分別有12例、29例、31例、5例。CAP值隨著肝脂肪變分級增加而增大，各級肝脂肪變患者CAP值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=36.990，P=0.000)，相鄰兩級間CAP值差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；Spearman相關(guān)分析表明，CAP值與體質(zhì)指數(shù)(BMI)(r=0.368,P=0.001)、腰圍(r=0.298,P=0.008)、肝脂肪變分級(r=0.696,P=0.000)呈正相關(guān)，與年齡(r=-0.335,P=0.003)呈負(fù)相關(guān)。 當(dāng)控制了肝脂肪變分級后，偏相關(guān)分析顯示，CAP值仍與BMI(r=0.242,P=0.035)、腰圍(r=0.243,P=0.034)呈正相關(guān)，與年齡(r=-0.142,P=0.222)的相關(guān)關(guān)系消失；多元逐步回歸分析顯示，僅肝脂肪變分級是肝臟CAP值的獨(dú)立影響因素；受試者工作特征曲線分析發(fā)現(xiàn)，CAP診斷肝脂肪變程度≥5%、≥34%、≥67%的曲線下面積分別為0.891(P=0.000)、0.862(P=0.000)、0.889(P=0.004)，最佳臨界值分別為279、318、332 dB/m。結(jié)論 FibroScan○R實(shí)施CAP無創(chuàng)定量檢測肝脂肪變具有較好的應(yīng)用價(jià)值，肝脂肪變分級是肝臟CAP值的獨(dú)立影響因素。

瞬時(shí)彈性記錄儀；受控衰減參數(shù)；肝脂肪變；影響因素

隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快、膳食結(jié)構(gòu)的改變及缺乏鍛煉的生活方式，高脂血癥、肥胖、糖尿病的發(fā)病率逐年增加，與之相關(guān)的非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD)的發(fā)病率也呈不斷上升趨勢，目前NAFLD已逐漸成為僅次于病毒性肝炎的第二大肝臟疾病[1]；同時(shí)肝細(xì)胞脂肪變也是慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B, CHB)的常見病理改變[2]。CHB是我國的常見疾病之一, NAFLD與CHB二者在臨床上常重疊存在[3]。瞬時(shí)彈性記錄儀(FibroScan○R)是法國Echosens公司生產(chǎn)的一種新型的肝纖維化無創(chuàng)檢測系統(tǒng)，通過測定肝臟瞬時(shí)彈性圖來反映肝臟硬度，從而間接反映肝纖維化及肝硬化程度[4]。近期，利用超聲在脂肪組織中傳播出現(xiàn)顯著衰減的特征，F(xiàn)ibroScan○R重新設(shè)計(jì)了一個新的參數(shù)來定量檢測肝臟脂肪變程度。這個參數(shù)是基于FibroScan○R捕獲的反向射頻信號的超聲特性，稱之為受控衰減參數(shù)(controlled attenuation parameter，CAP)，在初期臨床試驗(yàn)中展現(xiàn)了良好的診斷價(jià)值[5]。由于FibroScan○R實(shí)施CAP運(yùn)用于肝脂肪變的無創(chuàng)定量檢測目前仍處于臨床試驗(yàn)階段，其應(yīng)用價(jià)值尚不明確。為此，本研究通過對77例受檢者進(jìn)行肝臟CAP測量，同時(shí)結(jié)合受檢者臨床特征及肝活檢組織病理結(jié)果，探討FibroScan○R實(shí)施CAP無創(chuàng)檢測肝脂肪變的影響因素及應(yīng)用價(jià)值。

資料和方法

一、研究對象

收集2015年3月至2015年8月在漳州正興醫(yī)院肝病中心連續(xù)進(jìn)行肝活檢確診的NAFLD患者以及存在脂肪變的CHB患者共77例，其中NAFLD患者46例，診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《非酒精性脂肪性肝病診療指南2010年修訂版》[6]，CHB并肝脂肪變患者31例，診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[7]。其中男61例，女16例，年齡18～58歲，平均(35.3±9.5) 歲，以肝活檢為“金標(biāo)準(zhǔn)”評價(jià)肝脂肪含量，肝脂肪含量3%～5%、5%～33%、34%～66%及>66%的患者分別有12例、29例、31例、5例。除外孕婦、安裝心臟起搏器、右上腹有未愈合傷口及存在腹水者，排除甲、丙、丁、戊型肝炎病毒重疊感染、合并巨細(xì)胞病毒、人類皰疹病毒、HIV 感染、自身免疫性肝炎等疾病。所有入組患者均簽署知情同意書。

二、人體學(xué)指標(biāo)檢查

受檢者由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)合格的兩名專業(yè)醫(yī)師測量人體學(xué)指標(biāo)，包括身高、體質(zhì)量、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓( diastolic blood pressure，DBP)、腰圍等。腰圍的測量在肋骨下緣和髂前上棘的中間水平測量。所有的受檢者脫鞋、便裝、立位，由同一醫(yī)師測量上述指標(biāo)，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)，其中BMI=體質(zhì)量/身高2。按照衛(wèi)生部中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南標(biāo)準(zhǔn)[8]：BMI(kg/m2)<18.5 為體質(zhì)量過低，18.5～23.9為體質(zhì)量正常，24.0～27.9為超重，≥28為肥胖；腰圍在男性≥85 cm，女性≥80 cm定義為中心性(腹型)肥胖。

三、生物化學(xué)指標(biāo)檢測

受檢者空腹12 h，于清晨抽取靜脈血，檢測空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)、三酰甘油(triglyceride, TG)、總膽固醇(total cholesterol, TC)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aminotransferase, AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase, ALT)、總膽紅素(total bilirubin，TBil)、尿酸(uric acid，UA)等生化指標(biāo)，試劑盒購自美國貝克曼公司，試劑與儀器配套。

四、肝臟CAP值測定

患者CAP值測定均在肝活檢1周內(nèi)進(jìn)行。使用最新FibroScan-502 機(jī)型(法國Echosens公司)完成肝脂肪變定量測定，以CAP值表示，單位為dB/m。對于CAP的測量目前僅在M型探頭實(shí)施,其理論探測深度在皮下2.5～6.5 cm共3 cm3的肝組織內(nèi)，頻率固定在3.5 MHz。由兩名經(jīng)過專門培訓(xùn)、獲得FibroScan○R操作者證書的醫(yī)生參照使用手冊定人定機(jī)進(jìn)行操作。測量時(shí)患者取仰臥位，右手抱頭，最大限度擴(kuò)展肋間隙，檢測區(qū)域選擇右側(cè)腋前線至腋中線第7、第8、第9肋間。保持探頭與肋間隙皮膚表面垂直，壓力指示器顯示為綠色，顯示屏上M波形強(qiáng)度一致且分布均勻，A 波形呈線形時(shí)即開始檢測。要求每例對象成功檢測10次以上，以有效測量結(jié)果的中位數(shù)為最終結(jié)果。所有測量值的四分位間距與中位數(shù)的比值<30%并且成功率(成功檢測次數(shù)/總檢測次數(shù))≥60%為有效測量。

五、肝組織標(biāo)本采集

所有患者均于B超引導(dǎo)下行肝活組織檢查，采取1秒負(fù)壓吸取肝組織法，肝組織標(biāo)本長度>1.5 cm，每個標(biāo)本匯管區(qū)數(shù)≥11個，吸取的肝組織立即置于4%中性甲醛溶液內(nèi)固定，改良法脫水、包埋、切片，并分別行蘇木素、伊紅、Masson三色及網(wǎng)狀纖維染色，由兩位有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)師雙盲閱片。依據(jù)肝小葉內(nèi)脂肪變性的肝細(xì)胞數(shù)目將肝脂肪變分為S0：<5%的肝細(xì)胞有脂肪變性；S1：5%～33%的肝細(xì)胞有脂肪變性；S2：34%～66%的肝細(xì)胞有脂肪變性；S3：>66%的肝細(xì)胞有脂肪變性[9]。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、一般資料

納入研究的患者包括NAFLD患者46例，合并脂肪變的CHB患者31例，兩組人群各項(xiàng)指標(biāo)的基線特征差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

二、各級肝脂肪變患者CAP值的比較

以肝活檢為“金標(biāo)準(zhǔn)”評價(jià)所有患者肝脂肪含量并進(jìn)行分級，肝脂肪變處于S0、S1、S2、S3的患者分別有12例、29例、31例、5例。CAP值隨著肝脂肪變分級增加而增大，各級肝脂肪變患者CAP值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=36.990，P=0.000)，相鄰兩級間CAP值差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z值在-3.973～-1.990之間，均P<0.05) ，見表2。

表1 NAFLD與合并脂肪變的CHB患者各項(xiàng)指標(biāo)基線特征比較

表2 各級肝脂肪變患者CAP值的比較[M(P25,P75)]

注：與上一相鄰肝脂肪變分級比較，*P<0.05

三、CAP值與受檢者臨床特征及肝脂肪變分級的相關(guān)性

Spearman相關(guān)分析表明，CAP值與BMI(r=0.368,P=0.001)、腰圍(r=0.298,P=0.008)、肝脂肪變分級(r=0.696,P=0.000)呈正相關(guān)，與年齡(r=-0.335,P=0.003)呈負(fù)相關(guān)，與性別、SBP、DBP、FPG、TG、TC、ALT、AST、TBil、UA無相關(guān)關(guān)系(均P>0.05)，見表3。

當(dāng)控制了肝脂肪變分級后，偏相關(guān)分析顯示，CAP值仍與BMI(r=0.242,P=0.035)、腰圍(r=0.243,P=0.034)呈正相關(guān)，與年齡(r=-0.142,P=0.222)的相關(guān)關(guān)系消失。

表3 CAP值與受檢者臨床特征及肝脂肪變分級的Spearman相關(guān)分析

四、CAP值與受檢者臨床特征及肝脂肪變分級的多因素分析

多元逐步回歸分析顯示，僅肝脂肪變分級是肝臟CAP值的獨(dú)立影響因素，見表4。

表4 CAP值與受檢者臨床特征及肝脂肪變分級的多元逐步回歸分析

五、CAP診斷各級肝脂肪變程度的ROC曲線分析

CAP對各級肝脂肪變程度均具有較好的診斷價(jià)值,其中肝脂肪變程度≥5%、≥34%、≥67%的曲線下面積(areas under the curves，AUC)分別為0.891(P=0.000)、0.862(P=0.000)、0.889(P=0.004)。應(yīng)用最大約登指數(shù)(約登指數(shù)=靈敏度與特異度之和減去1)分別評估CAP診斷肝脂肪變程度≥5%、≥34%、≥67%的最佳臨界值，結(jié)果見表5。

討 論

肝脂肪變是指脂肪在肝臟細(xì)胞中發(fā)生沉積，可能由于酗酒、病毒性肝炎或者代謝綜合征等引起，其本身是良性并且可逆的。但是，脂肪變通常和炎性反應(yīng)密切相關(guān)，從而導(dǎo)致肝纖維化，甚至發(fā)展成肝硬化和肝癌[10]。因此，精確量化肝脂肪變的程度，監(jiān)測其動態(tài)變化就顯得十分重要。目前，臨床上通過肝活組織檢查獲得肝組織病理標(biāo)本，以病理形態(tài)作為判斷肝臟脂肪變及程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”[11]。但是，肝活檢是一種創(chuàng)傷性檢查，有潛在風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，不易被患者接受，難于反復(fù)進(jìn)行，且無法追蹤和判斷療效[12]。而現(xiàn)有的影像學(xué)檢查如超聲、MRI等也存在一定的局限性[13]，通過運(yùn)用肝脂肪變指數(shù)等生化指標(biāo)來診斷脂肪變的準(zhǔn)確性仍有待提高[14],新近發(fā)展的磁共振質(zhì)譜分析技術(shù)雖然比較有希望，但價(jià)格昂貴，難以用于肝脂肪變患者的診斷和隨訪[15]。因此迫切需要一種新的無創(chuàng)定量方法。FibroScan○R是基于振動控制瞬時(shí)彈性成像技術(shù)，用以測量肝臟硬度的儀器。CAP是利用超聲衰減原理重新定義的一個新參數(shù)，主要用于定量檢測人體內(nèi)肝臟脂肪變程度。目前，新機(jī)型FibroScan-502 可以同時(shí)完成肝硬度值及CAP值的測定，初步臨床試驗(yàn)認(rèn)為可測量并區(qū)分出10%以上的脂肪變[16]。多項(xiàng)研究結(jié)果表明，F(xiàn)ibroScan○R實(shí)施CAP對肝脂肪變具有較好的診斷價(jià)值[9,17]。

本研究納入77例經(jīng)肝穿活檢的慢性肝病患者，其中包括NAFLD患者46例，合并脂肪變的CHB患者31例，兩組人群在基線特征上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提高了臨床研究的可信度。同時(shí)本研究以肝活檢為“金標(biāo)準(zhǔn)”評價(jià)所有患者肝脂肪含量并進(jìn)行分級，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CAP值隨著肝脂肪變分級增加而增大，相鄰兩級間CAP值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示CAP值能夠比較準(zhǔn)確評價(jià)肝脂肪變程度。

Spearman相關(guān)分析表明，CAP值與BMI、腰圍、肝脂肪變分級呈正相關(guān)，與年齡呈負(fù)相關(guān)，與性別、SBP、DBP、FPG、TG、TC、ALT、AST、TBil、UA無相關(guān)關(guān)系。當(dāng)控制了肝脂肪變分級后，偏相關(guān)分析顯示，CAP值仍與BMI、腰圍呈正相關(guān)，與年齡的相關(guān)關(guān)系消失；多元逐步回歸分析顯示，僅肝脂肪變分級是肝臟CAP值的獨(dú)立影響因素，與Masaki等[18]研究結(jié)果相一致。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，隨著BMI及腰圍的增加，CAP值有增加趨勢，但是BMI及腰圍與肝脂肪變有關(guān)，可能是混雜因素。上述結(jié)果提示，人體學(xué)指標(biāo)及

表5 CAP對各級肝脂肪變程度的診斷臨界值及準(zhǔn)確性分析

代謝參數(shù)對肝臟CAP值并無明顯影響，肝脂肪變分級是肝臟CAP值的獨(dú)立影響因素。目前有不少研究表明，CAP值與肝臟炎癥程度及纖維化分期并無明顯相關(guān)性[9,19]。

通過ROC分析發(fā)現(xiàn)，CAP對各級肝脂肪變程度均具有較好的診斷價(jià)值，與Sasso等[16]研究結(jié)果相一致。同時(shí)，應(yīng)用最大約登指數(shù)分別評估CAP診斷各級肝脂肪變程度的最佳臨界值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肝脂肪變程度≥5%、≥34%、≥67%的最佳臨界值分別為279 dB/m(靈敏度75.4%，特異度100%)、318 dB/m(靈敏度69.4%，特異度92.7%)、332 dB/m(靈敏度100%，特異度73.6%)。因此，F(xiàn)ibroScan○R實(shí)施CAP無創(chuàng)定量檢測肝脂肪變具有較好的應(yīng)用價(jià)值，有望廣泛應(yīng)用于臨床。

本研究也存在一些局限性，如樣本例數(shù)較少，腹壁脂肪程度對CAP可能存在的干擾作用。到目前為止，CAP的臨床應(yīng)用仍處于試驗(yàn)階段，且還沒有確立統(tǒng)一的診斷界限值[20]。因此，臨床上有必要開展以“肝活檢”為金標(biāo)準(zhǔn)的多中心臨床對照研究，進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并進(jìn)行多因素分析，深入研究影響肝臟CAP測定的因素及其影響的程度，界定肝脂肪變程度的CAP值范圍，總結(jié)規(guī)律，以進(jìn)一步提高FibroScan○R實(shí)施CAP無創(chuàng)定量檢測肝脂肪變的準(zhǔn)確性，為臨床無創(chuàng)定量檢測肝脂肪變提供科學(xué)依據(jù)。

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(本文編輯：錢燕)

Influential factors and clinical value of controlled attenuation parameters in the evaluation of hepatic steatosis using FibroScan○R

CHENJian-neng,CHENAi-ping,PANQin,GUOQi-yu,SHENFeng,ZHENGRui-dan,FANJian-gao.

ResearchandTherapyCenterforLiverDisease,Zhangzhou-ZhengxingHospital,Zhangzhou363000,ChinaCorrespondingauthor:FANJian-gao,Email:fanjiangao@gmail.com;ZHENGRui-dan,Email:zhengruidan@tom.com

Objective To investigate influential factors and clinical value of controlled attenuation parameters (CAP) in the measurement of hepatic steatosis using FibroScan○R. Methods Forty six patients with non-alcoholic fatty liver disease and 31 chronic hepatitis B patients with hepatic steatosis were enrolled in the study. Hepatic steatosis was graded by the liver lipids content pathologically: S0<5%, S1: 5%-33%, S2: 34%-66%, S3>66%. Measurement of CAP in all those cases carried out by FibroScan-502 and M probe, and its correlations with other factors, including hepatic steatosis grade, anthropometric parameters and biochemistry index, were also analyzed. Results Patients with hepatic steatosis were 12, 29, 31 and 5 in grade S0, S1, S2 and S3, respectively. The CAP value was positively correlated with hepatic steatosis grade, which was statistically significant different in each grade (χ2=36.990,P=0.000), as well as every adjacent two grades (P<0.05). Spearman correlation analysis showed that CAP value had a positive correlation with BMI (r=0.368,P=0.001), waist circumference (r=0.298,P=0.008) and hepatic steatosis grade (r=0.696,P=0.000), but a negative correlation with age (r=-0.335,P=0.003). Setting hepatic steatosis grades as control variables, partial correlation analysis revealed that CAP value was still positively correlated with BMI (r=0.242,P=0.035) and waist circumference (r=0.243,P=0.034), but showed no correlation with age (r=-0.142,P=0.222). Stepwise multiple regression analysis showed that hepatic steatosis grade was the only independent influential factor for CAP value．In addition, the areas under the receiver operating characteristic curve (ROC) overall were 0.891(P=0.000), 0.862(P=0.000), 0.889(P=0.004) for steatosis ≥ 5%, ≥ 34% and ≥ 67%, respectively, and the optimal cut-off values were 279, 318 and 332 dB/m, respectively. Conclusion CAP of FibroScan○Rhad a satisfactory clinical value in quantitative evaluation of hepatic steatosis. Additionally, hepatic steatosis grade was an independent influencing factor for CAP value.

FibroScan○R； Controlled attenuation parameters; Hepatic steatosis; Influential factors

中國肝炎防治基金會天晴肝病研究基金(TQGB2011018)；福建省漳州市科技計(jì)劃資助項(xiàng)目(Z04094)

363000 福建 漳州正興醫(yī)院肝病中心(陳建能，陳愛萍，郭其裕，鄭瑞丹)；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院消化內(nèi)科(潘勤，沈峰，范建高)

范建高，Email：fanjiangao@gmail.com；鄭瑞丹，Email:zhengruidan@tom.com

2016-05-31)