江葉萍

【摘要】注意缺陷多動(dòng)障礙（Attention Deficit Hyperactivity Disorder，簡(jiǎn)稱(chēng) ADHD）是兒童常見(jiàn)的臨床行為問(wèn)題，其核心缺陷為“冷”執(zhí)行功能缺陷?！袄洹眻?zhí)行功能包括眾多成分，為更深入揭示其執(zhí)行功能缺損機(jī)制，本文旨在從“冷”執(zhí)行功能各主要成分的角度來(lái)探討ADHD缺陷。文章簡(jiǎn)要回顧了ADHD的界定，著重闡述了ADHD兒童在“冷”執(zhí)行功能各成分，即注意、工作記憶和任務(wù)切換上的缺陷。綜述得出ADHD兒童在持續(xù)性注意、選擇注意和注意警覺(jué)均存在缺陷，在工作記憶三個(gè)成分中存在缺陷，尤為表現(xiàn)在中央執(zhí)行功能缺損，同時(shí)也存在任務(wù)切換功能失常。文章提出展望：以實(shí)證研究結(jié)果為理論基礎(chǔ)，探索有效的干預(yù)措施。

【關(guān)鍵詞】?jī)和⒁馊毕荻鄤?dòng)障礙 “冷”執(zhí)行功能

【中圖分類(lèi)號(hào)】G625.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-3089（2016）23-0251-02

1.前言

注意缺陷多動(dòng)障礙（Attention Deficit Hyperactivity Disorder，簡(jiǎn)稱(chēng) ADHD）是一種以執(zhí)行功能損害為主要特征的神經(jīng)發(fā)育障礙（Levesque， Beauregard，& Mensour，2006），是兒童常見(jiàn)的臨床行為問(wèn)題，其核心癥狀為注意缺陷、多動(dòng)和沖動(dòng)。通常發(fā)病于學(xué)齡前期，癥狀在小學(xué)階段表現(xiàn)尤為明顯，國(guó)內(nèi)調(diào)查顯示，ADHD 的檢出率在3.1%～6.3% 之間（ 張微等， 2007）。執(zhí)行功能缺陷被認(rèn)為是ADHD的核心缺陷（張微，劉翔平，宋紅艷，2010），如Barkely （1997） 提出的行為抑制模型（behavioral inhibition model）和 Sergeant （2000） 提出的認(rèn)知能量模型（cognitive-energetic model）從不同的角度將ADHD的行為癥狀歸結(jié)于“冷”執(zhí)行功能缺陷。目前，大量研究得出較為一致的發(fā)現(xiàn)，ADHD的核心執(zhí)行功能缺陷主要體現(xiàn)“冷”執(zhí)行功能缺陷。

從前人研究得知，“冷”執(zhí)行功能包括注意、工作記憶和任務(wù)切換等，且ADHD兒童存在“冷”執(zhí)行功能缺陷，那么ADHD兒童在“冷”執(zhí)行功能多方面存在缺陷還是在某一方面存在缺陷呢？本文將通過(guò)對(duì)近年來(lái)關(guān)于ADHD兒童“冷”執(zhí)行功能缺損實(shí)證研究進(jìn)行綜述和分析，來(lái)探討和明確ADHD的缺陷機(jī)制。

2.ADHD兒童“冷”執(zhí)行功能缺損

2.1 ADHD兒童注意缺陷

Tsal等人（2005）根據(jù)注意的功能把注意分為持續(xù)性注意、選擇注意、注意定向和執(zhí)行注意（Tsal， Shalev & Mevorach， 2005）。在持續(xù)性注意方面，Wang等人（2013）利用事件相關(guān)fMRI技術(shù)對(duì) 28名7-12歲ADHD兒童和31名匹配控制組兒童施測(cè)后發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于正常組，ADHD兒童組的左額中回、雙側(cè)顳中回、左楔前葉和左小腦后葉在誘發(fā)條件下激活增加，由此得出ADHD兒童具有持續(xù)性注意缺陷。Tsal， Shalev和Mevorach（2005）采用四種注意任務(wù)對(duì)ADHD兒童四種注意類(lèi)型進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn)，ADHD兒童四種注意類(lèi)型均表現(xiàn)出缺陷，尤其是持續(xù)性注意缺陷表現(xiàn)最為明顯。

在選擇注意方面，Stelt， Molen， Gunning和Kok（2001）為了透徹理解ADHD視覺(jué)選擇加工缺陷的功能機(jī)制和宏觀解剖機(jī)制，采用視覺(jué)（顏色）選擇注意范式，對(duì)48名ADHD兒童及其相匹配的正常控制組兒童進(jìn)行多渠道事件相關(guān)電位的記錄檢測(cè)后發(fā)現(xiàn)，ADHD兒童在視覺(jué)選擇信息加工的早期（感覺(jué)）和晚期（語(yǔ)義）兩個(gè)水平都存在缺陷，而且ADHD兒童的視覺(jué)選擇加工缺陷起因于一個(gè)包括前額葉腦區(qū)和枕顳腦區(qū)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)激活強(qiáng)度障礙，這個(gè)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)與顏色注意呈正相關(guān)，這表明ADHD兒童存在早期選擇注意缺陷。

目前，注意成為了心理學(xué)和神經(jīng)科學(xué)研究的焦點(diǎn)主題之一，為了更為深入的探討注意的問(wèn)題，Posner及其同事（1980）通過(guò)改進(jìn)了一個(gè)注意理論，提出注意網(wǎng)絡(luò)包括三個(gè)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，即警覺(jué)網(wǎng)絡(luò)、定向網(wǎng)絡(luò)和執(zhí)行控制網(wǎng)絡(luò)。Fan等人（2002）根據(jù)Posner的注意網(wǎng)絡(luò)理論提出了注意網(wǎng)絡(luò)測(cè)驗(yàn)（attention network test， ANT），用于分析三個(gè)注意網(wǎng)絡(luò)（警覺(jué)、定向和執(zhí)行控制）的神經(jīng)系統(tǒng)。Fan等人（2002）通過(guò)實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)，ANT確實(shí)可以對(duì)腦損傷、腦中風(fēng)、精神分裂癥和注意缺陷障礙這些涉及注意功能異常的障礙進(jìn)行評(píng)估。目前，眾多研究采用ANT對(duì)注意網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行研究，從最初的以健康群體作為被試發(fā)展到以障礙群體作為被試，其中以ADHD作為被試進(jìn)行注意功能缺陷的研究日趨漸多。Konrad等人（2006）采用典型注意網(wǎng)絡(luò)測(cè)驗(yàn)應(yīng)用事件相關(guān)功能磁共振成像技術(shù)（fMRI）對(duì)8-12歲ADHD兒童的功能失常注意網(wǎng)絡(luò)與腦區(qū)激活關(guān)系進(jìn)行分析研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在行為學(xué)實(shí)驗(yàn)中，與正常兒童相比，ADHD兒童僅在執(zhí)行控制系統(tǒng)存在顯著損傷；對(duì)事件相關(guān)fMRI結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于控制組，ADHD兒童在三個(gè)注意網(wǎng)絡(luò)的腦區(qū)均存在異常：在警覺(jué)任務(wù)中，前扣帶回右側(cè)激活減少；在定向任務(wù)中，更多額葉-紋狀體獨(dú)立激活；在執(zhí)行控制任務(wù)中，較少的額葉-紋狀體激活。由此得出，ADHD兒童在警覺(jué)和執(zhí)行注意任務(wù)中，存在皮質(zhì)控制的異常機(jī)制。

2.2 ADHD兒童工作記憶缺陷

工作記憶（working memory，WM）被界定為是一種維持、控制和處理目標(biāo)相關(guān)信息的能力。工作記憶能夠使個(gè)體進(jìn)行推理、計(jì)劃、解決問(wèn)題以及為了目標(biāo)采取行動(dòng)（Baddeley，2003）。工作記憶損傷將影響個(gè)體的日常生活，如難于記住他正做什么、想什么、說(shuō)什么和為了達(dá)到目標(biāo)需要做什么。工作記憶缺陷已被認(rèn)為與ADHD的核心癥狀、較差的學(xué)業(yè)成績(jī)及同伴關(guān)系問(wèn)題相關(guān)。工作記憶可分為言語(yǔ)工作記憶和視覺(jué)空間工作記憶，近年來(lái)對(duì)于ADHD者工作記憶缺陷的研究眾多。Westerberg，Hirvikoski，F(xiàn)orssberg和Klingberg（2004）采用視覺(jué)空間工作記憶測(cè)試和選擇性反應(yīng)時(shí)間測(cè)試（a choice reaction time test）對(duì)ADHD兒童和控制組進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，ADHD存在視覺(jué)空間工作記憶缺陷，而且是其缺陷的一個(gè)主要的成分。有研究采用言語(yǔ)和視覺(jué)空間工作記憶任務(wù)探討ADHD混合型兒童與控制組的差異中發(fā)現(xiàn)，ADHD混合型兒童在言語(yǔ)和視覺(jué)空間工作記憶加工上均存在缺陷，而且優(yōu)勢(shì)反應(yīng)抑制水平較控制組低（Ewijk，Heslenfeld， Luman， Rommelse， Hartman， Hoekstra，et al.， 2013）。根據(jù)Baddeley工作記憶理論模型，認(rèn)為工作記憶是一個(gè)多成分的系統(tǒng)，包括兩個(gè)存儲(chǔ)亞系統(tǒng)（即語(yǔ)音和視覺(jué)空間短時(shí)記憶）和一個(gè)中央執(zhí)行系統(tǒng)。那么ADHD存在工作記憶缺陷，是在三個(gè)系統(tǒng)中都存在缺陷還是在某單個(gè)系統(tǒng)中存在缺陷？目前已有研究對(duì)其進(jìn)行了探索。Rapport， Alderson， Kofler， Sarver， Bolden和 Sims（2008）運(yùn)用潛變量方法對(duì)兒童ADHD工作記憶缺陷的成分進(jìn)行探索發(fā)現(xiàn)，兒童ADHD在工作記憶三個(gè)成分中均存在缺陷，尤其是中央執(zhí)行功能。綜上所述，工作記憶缺陷是ADHD獨(dú)立的核心的認(rèn)知機(jī)制缺損，它獨(dú)立于其他癥狀。

2.3 ADHD兒童任務(wù)切換

一個(gè)學(xué)生獨(dú)自一人正在房間里看書(shū)，突然客廳的電話(huà)鈴響了，他放下手中正在看的書(shū)，走向客廳接起了電話(huà)，電話(huà)那邊，他媽需要他幫忙看一下冰箱上的貼條，看看今天需要買(mǎi)些什么東西，他又放下電話(huà)，來(lái)到廚房，查看冰箱上的貼條。在這個(gè)過(guò)程中，這個(gè)學(xué)生涉及到的執(zhí)行加工過(guò)程有閱讀、接電話(huà)、交談、情景的檢索、視覺(jué)搜索。這些任務(wù)需要個(gè)體對(duì)大腦資源進(jìn)行重新配置，這就是任務(wù)切換（task switching）。任務(wù)切換能力對(duì)個(gè)體完成日常生活的任務(wù)至關(guān)重要。眾多的腦成像研究發(fā)現(xiàn)，個(gè)體在完成任務(wù)切換任務(wù)時(shí)，會(huì)激活額葉皮層，包括額葉內(nèi)區(qū)、前額葉內(nèi)回、前額葉側(cè)回、背外側(cè)前額葉皮層、額下回、額中回（Rushworth， Hadland， Paus， Sipila， 2002）和頂葉皮層、小腦（Monsell，2003）。目前，主要通過(guò)測(cè)量個(gè)體完成多種任務(wù)時(shí)的反應(yīng)時(shí)切換代價(jià)（the reaction time switch cost）來(lái)考察個(gè)體任務(wù)切換能力的情況。反應(yīng)時(shí)切換代價(jià)等于切換任務(wù)反應(yīng)時(shí)減去非切換任務(wù)（又稱(chēng)為重復(fù)任務(wù)）反應(yīng)時(shí)之差。

ADHD的主要認(rèn)知缺損包括執(zhí)行控制功能，如抑制控制，任務(wù)切換和工作記憶。Cepeda，Cepeda和Kramer（2000）為了探查ADHD兒童和非ADHD兒童的執(zhí)行控制加工能力，采用任務(wù)切換實(shí)驗(yàn)范式。Cepeda等人對(duì)照了三組被試，即ADHD用藥組、ADHD未用藥組和正常組。該結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于正常組，ADHD未用藥組表現(xiàn)出更大的任務(wù)切換代價(jià)；研究還發(fā)現(xiàn)，ADHD用藥組的任務(wù)切換代價(jià)與正常組相等，說(shuō)明藥物可以提高和改善ADHD兒童抑制非適應(yīng)反應(yīng)的能力。這一研究表明ADHD者存在任務(wù)切換缺陷。近幾年，越來(lái)越多的關(guān)于ADHD任務(wù)切換能力的研究開(kāi)始探查其內(nèi)部的腦機(jī)制。Tamm，Menon，Ringel和Reiss（2004）采用事件相關(guān)核磁共振成像技術(shù)（fMRI）考察10名ADHD兒童和12名正常組被試在操作GO/NOGO任務(wù)的腦區(qū)活動(dòng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)相對(duì)于控制組，ADHD在右半腦扣帶回和輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)激活減退，而這些腦區(qū)與任務(wù)切換或反應(yīng)切換相關(guān)，結(jié)論得出在前額葉激活的減退反映了ADHD的反應(yīng)和任務(wù)切換能力的缺陷。

3.總結(jié)與展望

近年來(lái)關(guān)于ADHD兒童“冷”執(zhí)行功能的研究可以得出相對(duì)明確的結(jié)論：1）可能由于選擇被試群體的參照標(biāo)準(zhǔn)和選用范式不同，對(duì)ADHD兒童注意缺陷的研究結(jié)果存在差異，但仍可得出相對(duì)明確的結(jié)論，即從注意功能分類(lèi)來(lái)看，ADHD兒童存在持續(xù)性注意缺陷和選擇性注意缺陷，從注意網(wǎng)絡(luò)來(lái)看，ADHD兒童存在注意警覺(jué)缺陷；2）ADHD兒童存在工作記憶缺陷，這是無(wú)可爭(zhēng)辯的事實(shí)，隨著近年來(lái)對(duì)其工作記憶缺陷的深入研究發(fā)現(xiàn)，ADHD兒童在工作記憶三成分，即空間和言語(yǔ)工作記憶、中央執(zhí)行功能，均存在缺陷，尤為表現(xiàn)在中央執(zhí)行功能的缺損，且這三個(gè)成分的缺損可能會(huì)持續(xù)至成人期；3）行為實(shí)驗(yàn)和腦功能實(shí)驗(yàn)結(jié)果均顯示，ADHD兒童存在任務(wù)切換缺陷，其在完成任務(wù)切換任務(wù)中，切換代價(jià)更高。綜上所述，ADHD的缺陷機(jī)制可更為細(xì)化表現(xiàn)在持續(xù)性注意、選擇性注意、注意警覺(jué)、中央執(zhí)行功能及任務(wù)切換功能上的缺損。

ADHD兒童在“冷”執(zhí)行功能的三個(gè)方面，即注意、工作記憶和任務(wù)切換，存在缺陷，已成為不爭(zhēng)的事實(shí)。正如眾多調(diào)查研究顯示，ADHD兒童的“冷”執(zhí)行功能缺損，對(duì)其生活、學(xué)業(yè)產(chǎn)生極為嚴(yán)重的消極影響，甚至這些功能的缺損將持續(xù)患者一生。如何以實(shí)證研究為理論依據(jù)，探索出有效的ADHD兒童的干預(yù)措施，將成為今后研究的關(guān)注點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]張微，劉翔平，宋紅艷.（2010）. “熱”執(zhí)行對(duì)注意缺陷多動(dòng)障礙和閱讀障礙兒童言語(yǔ)工作記憶的影響. 心理學(xué)報(bào)，42（3），415-422.

[2]張微，劉翔平，顧群等. （2007）. 六城市ADHD 流行病學(xué)調(diào)查.中國(guó)臨床心理學(xué)雜志， 15（1）， 23-25.

[3]Baddeley， A. （2003）. Working memory： looking back and looking forward.Nature Neuroscience， 4， 829–839.

[4]Cepeda， N.J.， Cepeda， M.L.， & Kramer， A.F. （2000） Task switching and attention deficit hyperactivity disorder. Journal of Abnormal Child Psychology， 28（3）， 213-226.

[5]Ewijk，H.，Heslenfeld，D.J.， Luman，M.， Rommelse，N.N.， Hartman， C.A.，Hoekstra，P.，et al.（2013）. Visuospatial Working Memory in ADHD Patients， Unaffected Siblings， and Healthy Controls. Journal of Attention Disorders， published online 8 April 2013.

[6]Fan， J.， McCandliss， B. D.， Sommer， T.， Raz， A.， & Posner， M. I. （2002）. Testing the efficiency and independence of attentional networks. Journal of Cognitive Neuroscience， 14（3）， 340–347.

[7]Konrad，K.， Neufang，S.， Hanisch，C.， Fink，G.R.，&Herpertz-Dahlmann，B.（2005）.Dysfunctional Attentional Networks in Children with Attention Deficit/Hyperactivity Disorder： Evidence from an Event-Related Functional Magnetic Resonance Imaging Study. Brain Rearch， 1219，159-168.

[8]Levesque， J.， Beauregard， M.，& Mensour， B.（2006）. Effect of neurofeedback training on the neural substrates of selective attention in children with attention-deficit/hyperactivity disorder： A functional magnetic resonance imaging study. Neuroscience Letters， 394， 216–221.

[9]Monsell， S. （2003）. Task switching. Trends in Cognitive Sciences， 7（3）， 134-140.

[10]Posner， M. I. （1980） Orienting of attention. Quarterly Journal of Experimental Psychology， 32（1）， 3-25.

[11]Rapport， M.D.， Alderson， R.M.， Kofler， M.J.， Sarver， D.E.， Bolden， J.， & Sims， V. （2008） Working memory deficits in boys with attention-deficit/hyperactivity disorder （ADHD）： The contribution of central executive and subsystem processes. Journal of Abnormal Child Psychology， 36，825-837.

[12]Rushworth， M.F.S.， Hadland， K.A.， Paus， T.， & Sipila，P.K. （ 2002） Role of the human medial frontal cortex in task switching： A combined fMRI and TMS study. Journal of Neurophysiology， 87， 2577-2592.

[13]Stelt， O.， Molen， M.， Gunning， W.B.， & Kok， A. （2001） Neuroelectrical signs of selective attention to color in boys with attention-deficit hyperactivity disorder. Cognitive Brain Research， 12， 245-264.

[14]Tamm， L.， Menon， V.， Ringel， J.， & Reiss， A. L. （2004）. Event-related fMRI evidence of frontotemporal involvement in aberrant response inhibition and task switching in attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry， 43， 1430 –1440.

[15]Tsal， Y.， Shalev， L.， & Mevorach， C. （2005）.The diversity of attention deficits in ADHD： The prevalence of four cognitive factors in ADHD versus controls. Journal of Learning Disabilities， 38， 142–157.

[16]Westerberg， H.， Hirvikoski， T.， Forssberg， H.， & Klingberg， T. （2004） Visuo-spatial working memory span： A sensitive measure of cognitive deficits in children with ADHD. Child Neuropsychology， 10（3），155-161.