丁智勇 張大虎 陳懷波 李忠遠(yuǎn) 石濤 周本正 毛飛 凡磊

【摘要】目的：探討輸精管道梗阻性無精子癥臨床診治情況，以期提高臨床療效。方法：選取2011年1月至2013年1月80例輸精管道梗阻性無精子癥患者為研究對象，從病因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查和治療等進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果：80例輸精管道梗阻性無精子癥病因中先天性占21例、后天性占55例、特異性因素4例，平均性成熟年齡為（17.3±3.4）歲，毛發(fā)和皮下脂肪異常多見，睪丸多可觸及不同程度硬結(jié)和疼痛感，平均精液量為（1.5±1.1）mL，pH值為（7.9±1.6），粘稠度呈米湯樣31例，41例出現(xiàn)不液化情況，遺傳學(xué)檢查中b、c亞區(qū)缺失31例。80例患者陰囊探查見遠(yuǎn)睪輸精管和射精管均通暢，其中49例在附睪切口溢液找到活精子，21例附睪尾部找到活精子，5例在附睪體部找到活精子，5例在附睪頭部找到活精子，術(shù)后多數(shù)在6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)活精子，精子數(shù)量（2～70）×109/L，精子活率（10～60）%，精子活力為Ⅰ～Ⅲ級，其中49例患者在治療后6個(gè)月內(nèi)配偶妊娠，29例12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)妊娠，治療后精液量、果糖、中性α葡糖苷糖較治療前明顯提高，治療前后比較差異顯著（P<0.05）。結(jié)論：輸精管道梗阻性無精子癥臨床診斷明確，經(jīng)手術(shù)治療后療效滿意。

【關(guān)鍵詞】輸精管道梗阻性無精子癥；臨床診治

【Abstract】Objectives： To investigate the situation of clinical diagnosis and treatment of vas deferens obstruction azoospermia， so as to improve clinical efficacy. Methods： 80 patents with obstruction of the vas deferens azoospermia from January 2011 to January 2013 were selected in this study to summarize the etiology， clinical manifestations， laboratory examination and treatment. Results： Among the 80 cases of obstruction of the vas deferens azoospermia， there were 21 cases of congenital and 55 cases of posteriority. The average age of sexual maturity was （17.3 ± 3.4） years. Hair and subcutaneous fat abnormalities were more common. Testis was more often with different degrees of induration and pain. The average semen volume was （1.5 ± 1.1） ml， PH value （7.9 ± 1.6）. In the aspect of viscosity， there were 31 cases with rice soup semen and 41 cases with no liquefaction semen. Genetic testing showed that there were 31 cases missing b， c Asia District. 80 patients scrotal exploration showed far testis vas deferens and ejaculatory ducts were unobstructed， in which 49 cases were found live sperm in the epididymis cut discharge， 21 cases were found live sperm at the cauda of testis， 5 cases were found live sperm in the epididymis body， and 5 cases were found live sperm in the epididymal head. The live sperm of the majority appeared six months after surgery； the number of sperm was （2-70） × 109 / L； sperm motility was （10-60）%； sperm motility was Ⅰ-Ⅲ grade. 6 months after treatment， 49 cases spouses were pregnant. 12 months after the treatment， 29 cases spouses were pregnant. After treatment， semen volume， fructose and neutral α-glucosidase sugar were significantly improved， with significant difference （P<0.05）. Conclusion： The vas deferens obstruction azoospermia is clinically diagnosed， with satisfactory results after treatment.

【Key words】Vas deferens obstruction azoospermia； Clinical diagnosis and treatment

【中圖分類號】R698+.2【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

輸精管道梗阻性無精子癥占無精子癥的40%左右，在臨床上可分成先天性、獲得性和特發(fā)性3種類型，其中先天性雙側(cè)輸精管缺如是常見先天因素，感染、外傷和醫(yī)源性是常見獲得性因素，而特發(fā)性因素則很多。近些年隨著顯微外科手術(shù)進(jìn)步，既往睪丸穿刺或活檢方法獲得精子后再進(jìn)行輔助生殖技術(shù)已經(jīng)被替代，患者也希望通過顯微技術(shù)獲得自然妊娠。但目前對輸精管道梗阻性無精子癥的臨床診治情況仍缺乏相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)，本次研究就通過對80例輸精管道梗阻性無精子癥的臨床診斷和治療進(jìn)行研究，以期提高臨床治療水平。1資料與方法

1.1臨床資料

采用隨機(jī)數(shù)字表法選取2011年1月至2013年1月80例輸精管道梗阻性無精子癥患者為研究對象，所有患者均了解參加此次研究利弊，簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。年齡最小21歲，最大40歲，年齡平均為（29.8±1.4）歲；病程最短2年，最長10年，平均為（31±3.4）年。診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合《男科學(xué)》中標(biāo)準(zhǔn)[1]，均經(jīng)3次及以上精液分析確定為無精子癥。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡范圍20～40歲，精液量在1.5mL以上，pH值在7.0以上，超聲檢查為輸精管道梗阻。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往結(jié)核病史，輸精管觸及串珠樣改變，PPD試驗(yàn)陽性者，嚴(yán)重或明顯女方因素，既往有腹股溝外傷手術(shù)史或明確遺傳學(xué)病因的不育患者。

1.2方法

制定相關(guān)的表格，包括患者一般情況如年齡、病程、家族遺傳史等，詳細(xì)詢問患者病情，仔細(xì)查體，觀察全身情況和發(fā)育性征等變化情況，觀察生殖器外形有無畸形等。在實(shí)驗(yàn)室檢查上以精液分析、性激素檢測、精漿生化檢測等結(jié)合B超等影像學(xué)情況。

在治療上，采用附睪輸精管吻合術(shù)治療，精索局部浸潤麻醉成功后進(jìn)行陰囊探查，顯露出陰囊和附睪、輸精管等，游離輸精管后在附睪處切斷，向遠(yuǎn)離睪段輸精管內(nèi)注入生理鹽水和普魯卡因5mL，當(dāng)患者出現(xiàn)尿意則提示液體已進(jìn)入射精管后尿道，也說明梗阻存在附睪以近水平。然后在附睪體尾部作5mmV型切口，擠壓附睪頭體部，將溢液做涂片后在高倍鏡下尋找精子，見精子后行附睪輸精管吻合術(shù)，未見精子則進(jìn)行在附睪處做一切口，直至找到活精子為止。若在切口內(nèi)找到活精子則進(jìn)行改良附睪輸精管端側(cè)吻合，用8-0尼龍線進(jìn)行吻合，外膜對合外膜進(jìn)行縫合，對輸精管腔較小者則進(jìn)行擴(kuò)張治療，必要時(shí)切開一側(cè)輸精管壁約3mm后再進(jìn)行吻合。術(shù)后服用潑尼松1周每次1片，術(shù)后3～6個(gè)月應(yīng)用抗氧化物質(zhì)、鋅劑和促生精藥物等治療。

1.3效果判定

觀察治療前后在精液量、果糖、中性α葡糖苷糖水平變化情況，觀察治療后吻合復(fù)通、受孕情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料結(jié)果采用（±s）表示，兩組樣本對應(yīng)數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為具有顯著性差異。

2結(jié)果

2.1輸精管道梗阻性無精子癥病因

80例輸精管道梗阻性無精子癥患者中先天性因素有21例，后天性因素55例，特異性因素4例。先天因素均為輸精管發(fā)育不全。55例后天因素中生殖道感染28例，以淋球菌和結(jié)核桿菌常見；創(chuàng)傷18例，包括陰囊、會陰部等損傷，同時(shí)醫(yī)源性損傷如疝修復(fù)術(shù)、精索鞘膜積液、睪丸和隱睪手術(shù)損傷、誤扎等；腫瘤4例，主要是壓迫輸精管造成；其他5例。

2.2輸精管道梗阻性無精子癥病史和體檢情況

80例患者平均性成熟年齡為（17.3±3.4）歲。全身檢查中毛發(fā)無14例，毛發(fā)不均勻、稀疏分布66例，皮下無脂肪分布23例，脂肪肥厚54例，正常3例；第二性征發(fā)育正常5例，生殖器官中畸形4例，尿道下裂14例，陰囊萎縮34例，平均睪丸大小為（12.4±1.4）mL，質(zhì)地柔軟72例，附睪平均為（0.7±0.5）mL，41例可觸及不同程度硬結(jié)和疼痛感。直腸指檢中前列腺74例正常，53例硬度大，31例可觸及結(jié)節(jié)，51例可觸及腫大精囊。

2.3輸精管道梗阻性無精子癥檢查情況

80例患者中平均精液量為（1.5±1.1）mL，pH值為（7.9±1.6），粘稠度呈米湯樣31例，41例出現(xiàn)不液化情況。性激素水平中雌二醇（E2）、催乳素（PRL）、促卵泡素（FSH）、睪酮（T）水平均明顯升高。在中性α葡糖苷糖、果糖等水平上明顯低于正常水平。使用輸精管精囊造影21例，經(jīng)直腸B超檢查內(nèi)部結(jié)構(gòu)45例，遺傳學(xué)檢查中b、c亞區(qū)缺失31例。睪丸活檢41例。

2.4輸精管道梗阻性無精子癥治療效果情況

80例患者陰囊探查見遠(yuǎn)睪輸精管和射精管均通暢，其中49例在附睪切口溢液找到活精子，21例附睪尾部找到活精子，5例在附睪體部找到活精子，5例在附睪頭部找到活精子。均行附睪輸精管吻合術(shù)，術(shù)后3～9個(gè)月精液中出現(xiàn)活精子，31例在術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)，42例在術(shù)后3～6個(gè)月出現(xiàn)，其他在9個(gè)月后出現(xiàn)，精子數(shù)量（2～70）×109/L，精子活率（10～60）%，精子活力為Ⅰ～Ⅲ級，其中49例患者在治療后6個(gè)月內(nèi)配偶妊娠，29例12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)妊娠，2例手術(shù)失敗，均未再次進(jìn)行手術(shù)治療。在實(shí)驗(yàn)室檢查中可見治療后精液量、果糖、中性α葡糖苷糖上明顯提高，治療前后比較差異顯著（P<0.05）。見表1。

3討論

目前在臨床上對輸精管道梗阻性無精子癥診斷并不困難，結(jié)合典型的臨床特點(diǎn)，查體見輸精管和附睪不能觸及，精液量少，精液pH值明顯偏低，睪丸體積正常等均能作出診斷，且結(jié)合內(nèi)分泌、超聲、精液分析、精液細(xì)胞DNA等均能幫助診斷輸精管道梗阻性無精子癥[2]。但目前對梗阻部位仍無法確診，故在治療上要從睪丸網(wǎng)開始，由附睪頭體尾部，輸精管至射精管，整個(gè)輸精管均可能發(fā)生梗阻，這是輸精管道梗阻性無精子癥在治療上的難點(diǎn)[3，4]。

結(jié)果顯示，對輸精管道梗阻性無精子癥在臨床診斷上，應(yīng)結(jié)合患者的病因仔細(xì)查體，同時(shí)要仔細(xì)進(jìn)行相關(guān)性激素水平檢測，同時(shí)采用B超、遺傳學(xué)、陰囊探查、睪丸活檢等則能明確診斷。研究[5，6]認(rèn)為輸精管道梗阻性無精子癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為精囊擴(kuò)張，橫徑在1.5cm以上，同時(shí)射精管擴(kuò)張，在射精管和精阜內(nèi)可見結(jié)石或鈣化，或周圍中線囊腫或偏心性囊腫。精阜目前最常用的是開放式陰囊活檢，其具有所取組織標(biāo)本大、組織形態(tài)保持完整、能滿足病理檢查和ICSI需求的多重特點(diǎn)優(yōu)勢，且通過顯微鏡下選材，能提高活檢和獲取精子準(zhǔn)確性[7，8]。

在治療上，附睪輸精管吻合術(shù)適用于臨床上各種原因引起的梗阻部位，但在進(jìn)行輸精管造影前要確保輸精管通暢，同時(shí)根據(jù)術(shù)中探查結(jié)果確定吻合部位，吻合部位要選在附睪體尾部[9，10]，因此處附睪管和輸精管管徑相差較大，這點(diǎn)要值得臨床注意。

結(jié)果顯示采用附睪輸精管治療后患者輸精管再通率很高，這和手術(shù)技巧是分不開的，我們體會首先是圍手術(shù)期要注意病例選擇，排除睪丸造精不良或者射精病變，有前列腺炎癥者要術(shù)前抗生素治療，電切范圍要保持在膀胱頸和外括約肌之間，短切和薄切要相近，盡量少在射精管口電凝[8，11，12]。術(shù)中由助手伸入食指擠壓前列腺或精囊，觀察創(chuàng)面是否有乳白色、褐色或暗紅色液體流出，確定電切深度和范圍。另外在顯微鏡下要仔細(xì)辨別附睪管腔，做到和輸精管吻合，術(shù)中要無張力吻合同時(shí)要徹底止血避免術(shù)后吻合口周圍炎癥反應(yīng)[13，14]。

總之，輸精管道梗阻性無精子癥可通過常規(guī)體檢、精液和相關(guān)化驗(yàn)和睪丸活檢等進(jìn)行診斷，術(shù)前要常規(guī)進(jìn)行果糖定量檢測，結(jié)合B超等目前輸精管梗阻情況，排除射精管水平梗阻[15]，在術(shù)前可通過陰囊探查術(shù)，術(shù)中注水試驗(yàn)等排除輸精管梗阻，為吻合術(shù)提供相關(guān)依據(jù)。且通過附睪輸精管吻合術(shù)后患者輸精管通暢的比率仍是較高的，但再通的具體時(shí)間目前仍存在較大差異，這也是日后努力方向。

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（收稿日期：2015-10-12）