文/葉俊 葛建一

公共醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的邏輯與導(dǎo)向

文/葉俊 葛建一

1997年《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》明確指出，我國(guó)公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是政府實(shí)行的一項(xiàng)社會(huì)公益事業(yè)，福利性是其主要特點(diǎn)，真實(shí)代表了國(guó)民的共同愿望，也準(zhǔn)確反映了社會(huì)主義國(guó)家的本質(zhì)屬性。但是在現(xiàn)實(shí)中，“看病難、看病貴”普遍存在，構(gòu)成了對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體制的挑戰(zhàn)。要使善良的愿望變成美好的現(xiàn)實(shí)，關(guān)鍵要使公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在保障國(guó)民基本健康權(quán)的基礎(chǔ)上兼顧利益關(guān)系，在遵循市場(chǎng)規(guī)律中彰顯社會(huì)公平，這是我國(guó)“醫(yī)改”面臨的核心問(wèn)題?？陀^地講，醫(yī)療服務(wù)也具有私利性特征。公共性和私利性成為各國(guó)醫(yī)療服務(wù)的兩大基本要素，只是分布的比例不同，關(guān)注的主次不同，執(zhí)行的緩急不同。

在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)和衛(wèi)生保障體系就是政府管控下的公費(fèi)醫(yī)療，政府幾乎承擔(dān)了國(guó)民醫(yī)療服務(wù)的全部責(zé)任，成為政府的社會(huì)管理職能之一，醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)遍布全國(guó)、覆蓋城鄉(xiāng)，從農(nóng)村的赤腳醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院到縣級(jí)醫(yī)院再到城市醫(yī)院，三級(jí)醫(yī)療體系覆蓋了全國(guó)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。我國(guó)一度被世界公認(rèn)為衛(wèi)生投入最少、服務(wù)產(chǎn)出最大、社會(huì)效益最好的國(guó)家，建立了世界上最美好的公共醫(yī)療服務(wù)制度。但是，醫(yī)療資源嚴(yán)重不足，缺醫(yī)少藥是普遍現(xiàn)象，國(guó)民醫(yī)療待遇不公是深度問(wèn)題。社會(huì)迅速增長(zhǎng)的醫(yī)療需求不能滿足，看病排長(zhǎng)隊(duì)比比皆是，住院“走后門(mén)”手續(xù)“憑關(guān)系”不正之風(fēng)司空見(jiàn)慣，“看病難”問(wèn)題凸顯。

改革開(kāi)放初期，我國(guó)倡導(dǎo)運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段管理“醫(yī)改”，醫(yī)療管制開(kāi)始有所放松，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域開(kāi)始“自負(fù)盈虧”。不成熟的市場(chǎng)機(jī)制推動(dòng)醫(yī)療創(chuàng)收，醫(yī)療衛(wèi)生制度的公益性開(kāi)始出現(xiàn)傾斜，“藥品加成”“項(xiàng)目收費(fèi)”等不正之風(fēng)開(kāi)始泛濫，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利性傾向開(kāi)始滋長(zhǎng)，“看病貴”問(wèn)題逐漸凸現(xiàn)，我國(guó)首輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革“基本不成功”。

“看病難”“看病貴”疊加，一時(shí)構(gòu)成我國(guó)的“醫(yī)改”瓶頸。2009年4月《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》重申了政府在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的主導(dǎo)地位，規(guī)定了“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”的原則，強(qiáng)調(diào)了醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)。方向進(jìn)一步明確，現(xiàn)實(shí)中的難題繼續(xù)存在，只不過(guò)與改革開(kāi)放初期的表現(xiàn)既相同又不相同。相同的是醫(yī)療資源繼續(xù)匱乏，不正之風(fēng)仍在蔓延。不同之處突出表現(xiàn)在醫(yī)療資源配置不公與醫(yī)療服務(wù)效力低下。配置不公主要體現(xiàn)在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源越來(lái)越集聚在大城市，地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間的差異越來(lái)越大，有些農(nóng)村居民以及邊遠(yuǎn)地區(qū)甚至無(wú)法獲得最一般的醫(yī)療服務(wù)，社會(huì)公平式微；效力低下主要表現(xiàn)在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）等制度反應(yīng)不靈敏、保障機(jī)制不穩(wěn)定、補(bǔ)償機(jī)制不到位。尤其是對(duì)于支付能力較差的農(nóng)村居民，新農(nóng)合的報(bào)銷比例與實(shí)際支出反差較大，沒(méi)有真正承擔(dān)起看病就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，反而在“高藥價(jià)、高耗材”的醫(yī)療干擾下，使“看病貴”問(wèn)題更加突出。

我國(guó)政府越來(lái)越認(rèn)識(shí)到問(wèn)題的客觀性，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中明顯市場(chǎng)失靈，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置差異擴(kuò)大，醫(yī)患矛盾普遍化、部分有所激化。于是，政府主導(dǎo)“醫(yī)改”、行政干預(yù)醫(yī)療市場(chǎng)，以保護(hù)患者利益、兼顧服務(wù)主體利益的公益性價(jià)值開(kāi)始回歸。

公共醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的邏輯

黨的十八屆三中全會(huì)《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》，首次提出了經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展中“市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用”的關(guān)鍵性命題，從而把市場(chǎng)在資源配置中的基礎(chǔ)性地位上升到?jīng)Q定性的高度。但是，“醫(yī)改”如何遵循市場(chǎng)規(guī)律，仍是一個(gè)必須認(rèn)真面對(duì)的重大命題。

“醫(yī)改”必然涉及各方主體的利益。首先是國(guó)民的健康與生命安全利益，其次是醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的利益，還有政府的利益。凡是與利益相關(guān)，主體都會(huì)有追逐利益最大化的可能與沖動(dòng)，這是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的必然規(guī)律。馬克思認(rèn)為，每一個(gè)社會(huì)的經(jīng)濟(jì)關(guān)系首先是作為利益關(guān)系表現(xiàn)出來(lái)的，人們奮斗所爭(zhēng)取的一切都同他們的利益有關(guān)。凡是在資源稀缺的領(lǐng)域，市場(chǎng)總會(huì)以利潤(rùn)為導(dǎo)向引起激烈競(jìng)爭(zhēng)，競(jìng)爭(zhēng)會(huì)驅(qū)使供需雙方互動(dòng)，最終實(shí)現(xiàn)資源配置的有效均衡。醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)主要由三大要素構(gòu)成：一是可供交換的產(chǎn)品（醫(yī)療服務(wù)）；二是產(chǎn)品的供給方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)企業(yè)）；三是產(chǎn)品的需求方（患者）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定會(huì)在優(yōu)勝劣汰的競(jìng)爭(zhēng)中，不斷改善醫(yī)療產(chǎn)品質(zhì)量，不斷提高服務(wù)水平與醫(yī)療技術(shù)，有效降低成本；醫(yī)務(wù)人員也會(huì)遵循“多勞多得”的市場(chǎng)準(zhǔn)則，通過(guò)向患者提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)獲得合理的經(jīng)濟(jì)利益；患者理應(yīng)在有序的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)獲得更多的選擇。因此，從市場(chǎng)邏輯講，醫(yī)療供給主體追逐私利具有合理性。

問(wèn)題是市場(chǎng)機(jī)制會(huì)導(dǎo)致人的私人化、物的私有化以及利益追求的自私化，如果缺乏有效規(guī)制，市場(chǎng)的逐利性會(huì)走向失序，從而導(dǎo)致“市場(chǎng)失靈”，會(huì)使醫(yī)療產(chǎn)品成為追逐利益的工具，從而導(dǎo)致資源配置積聚有失公平。那些能夠給醫(yī)療服務(wù)供給者帶來(lái)利潤(rùn)最大化的地區(qū)、群體和個(gè)人，就會(huì)有越來(lái)越多的醫(yī)療資源聚集，而那些不能給醫(yī)療服務(wù)供給者帶來(lái)利潤(rùn)最大化的地區(qū)、群體和個(gè)人，醫(yī)療資源就會(huì)越來(lái)越稀缺，從而在地區(qū)之間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、個(gè)人之間形成資源配置不公平，導(dǎo)致兩極分化加劇。

問(wèn)題的另一方面是公共醫(yī)療服務(wù)的供給方與需求方之間存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，關(guān)鍵原因是臨床醫(yī)學(xué)存在的不確定性和復(fù)雜性，加上專業(yè)醫(yī)療知識(shí)不對(duì)稱。信息不對(duì)稱的強(qiáng)弱格局不免使供給方變成主動(dòng)、強(qiáng)勢(shì)和決策，使需求方變成被動(dòng)、弱勢(shì)和遵從。再加上政策支持醫(yī)療服務(wù)供給方獲得更多自主權(quán)，于是，不僅私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就連公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都成為自收自支的市場(chǎng)主體，都有自身利益最大化的行為與創(chuàng)收沖動(dòng)。在市場(chǎng)規(guī)則體系發(fā)育不健全的形勢(shì)下，“過(guò)度醫(yī)療”“大處方”“不合理使用抗菌藥物”“收受紅包”等不正當(dāng)牟利行為與腐敗現(xiàn)象無(wú)法杜絕，造成國(guó)民生命財(cái)產(chǎn)權(quán)益受損、公共醫(yī)療服務(wù)不均。

顯然，片面理解市場(chǎng)規(guī)律必然帶來(lái)禍害，在公共醫(yī)療服務(wù)中尤其要對(duì)市場(chǎng)機(jī)制有所警惕。醫(yī)療資源公平配置前提是明晰的產(chǎn)權(quán)，產(chǎn)權(quán)是指資產(chǎn)的占有權(quán)、使用權(quán)、收益權(quán)和轉(zhuǎn)讓權(quán)，擁有產(chǎn)權(quán)的主體可以為實(shí)現(xiàn)自身利益進(jìn)行市場(chǎng)交易，但必須以契約的方式進(jìn)行權(quán)利讓渡和收益分配，因而，必須是當(dāng)事人自主而合意的行為，必然是平等的行為。醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)中的供給者就是擁有醫(yī)療資源的所有者，即產(chǎn)權(quán)主體，具有追逐私利的合理性，這是市場(chǎng)邏輯中的一般規(guī)律，而遵循公平原則是市場(chǎng)邏輯的核心規(guī)律。維護(hù)國(guó)民的基本健康權(quán)益是現(xiàn)代社會(huì)公平正義的基石，是醫(yī)療服務(wù)公平性與公益性的價(jià)值倫理取向。公益性即利他性與社會(huì)性，公益性構(gòu)成政府存在的本質(zhì)緣由，政府在醫(yī)療服務(wù)堅(jiān)持公益性，是現(xiàn)代政府合法性的根基。

“醫(yī)改”的公益性首先體現(xiàn)在貫徹以人為本的科學(xué)發(fā)展觀。任何社會(huì)都離不開(kāi)人，一切改革都應(yīng)該是為了人。健康是人類社會(huì)發(fā)展的第一要素，只有保障人的健康需要，社會(huì)才能有更好的人力資本，這是“以人為本”在“醫(yī)改”中的具體表現(xiàn)。其次，強(qiáng)化政府在公共醫(yī)療衛(wèi)生改革中的主導(dǎo)作用。我國(guó)“醫(yī)改”的目標(biāo)是“實(shí)現(xiàn)人人享有基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”，其本質(zhì)是政府有責(zé)任滿足每個(gè)社會(huì)成員的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，不能 “因貧被棄”，更不能“因病致貧”或者“因病返貧”，這是政府在公共醫(yī)療衛(wèi)生中的主導(dǎo)責(zé)任。政府既保障每個(gè)國(guó)民獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的平等權(quán)利，也要維護(hù)每個(gè)成員獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)會(huì)公平。再次，建構(gòu)滿足國(guó)民客觀醫(yī)療衛(wèi)生需要的制度?！搬t(yī)改”的目的是要確保國(guó)民具有整體健康素質(zhì)，尤其要確保那些社會(huì)弱勢(shì)人群和低收入群體的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)現(xiàn)服務(wù)對(duì)象的普惠性、服務(wù)內(nèi)容的擴(kuò)展性與服務(wù)成本的廉價(jià)性，不僅要滿足最起碼的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，也要提供高端醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，還要想方設(shè)法采用最低廉的價(jià)格，提供最佳的診療服務(wù)。通過(guò)政治（政策支持）、經(jīng)濟(jì)（財(cái)政投入）、社會(huì)（社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)）協(xié)同，加快城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度銜接，建立全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、完善大病醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助體系。具體著力點(diǎn)如下：（1）通過(guò)“分級(jí)診療”等舉措，增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，從雙向轉(zhuǎn)診與醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例來(lái)引導(dǎo)國(guó)民“小病進(jìn)社區(qū)，大病上醫(yī)院”；（2）破除以藥養(yǎng)醫(yī)的舊套路，加快基本藥物零差率普及，建立合理的績(jī)效管理制度；（3）建立跨部門(mén)的“醫(yī)改”領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，實(shí)施“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，堅(jiān)持整體設(shè)計(jì)、梯度推進(jìn)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)方針，保持目標(biāo)一致、政策協(xié)調(diào)，避免互相掣肘。

公共醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的導(dǎo)向

公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性定位，決定了“醫(yī)改”遵循導(dǎo)向必須是政府公權(quán)力與國(guó)民健康權(quán)利的平衡，公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主體與客體的平衡。

政府公權(quán)力與國(guó)民健康權(quán)利的平衡主要表現(xiàn)在4個(gè)方面。第一，政府在醫(yī)療資源分配中堅(jiān)持公平價(jià)值導(dǎo)向，要求全體社會(huì)成員均等享有健康消費(fèi)份額，不應(yīng)該留下任何社會(huì)成員之間不公平的空間。第二，政府應(yīng)該順應(yīng)時(shí)代發(fā)展與社會(huì)變化，及時(shí)跟進(jìn)、補(bǔ)充、完善公共醫(yī)療衛(wèi)生政策，起碼將所有相關(guān)法律文件進(jìn)行梳理，將相互矛盾的、相互抵觸的或修改、或清理、或廢止，從而保證有一套統(tǒng)一、完整、健全的法律體系，來(lái)支撐改革中的公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。第三，完善公共醫(yī)療衛(wèi)生體制中的委托—代理關(guān)系。國(guó)民作為“初始委托人”將健康權(quán)委托給政府，政府將實(shí)施權(quán)委托給衛(wèi)生主管部門(mén)，作為“代理人”的衛(wèi)生主管部門(mén)必須嚴(yán)格執(zhí)行滿足國(guó)民醫(yī)療服務(wù)需求的衛(wèi)生政策，提供各類醫(yī)療服務(wù)。這就要求從上到下、一以貫之，不打折扣、不變味道。第四，在公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)中，政府要保證監(jiān)管市場(chǎng)公平，從而有效保障國(guó)民正常的健康權(quán)需求。

公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主體與客體的平衡，主要體現(xiàn)在占我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系中絕對(duì)主導(dǎo)地位的公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要做好執(zhí)行政府公共醫(yī)療衛(wèi)生政策、為國(guó)民提供優(yōu)質(zhì)、有效服務(wù)的表率。公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為委托—代理鏈中的“最終代理人”角色，只有執(zhí)行政府指令的責(zé)任，沒(méi)有個(gè)體生產(chǎn)性資源，不允許將公有產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)移或分解為個(gè)人產(chǎn)權(quán)。由于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)權(quán)歸屬政府，政府與他們之間不需要交易、不需要市場(chǎng)。

當(dāng)下，“醫(yī)改”允許社會(huì)資本進(jìn)入，對(duì)于民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，依然存在各種束縛，由于政府在市場(chǎng)準(zhǔn)入、原料供給、價(jià)格定位、產(chǎn)量規(guī)格、產(chǎn)品銷售等環(huán)節(jié)都直接干預(yù)和控制，因此，相對(duì)于公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要想做大做強(qiáng)，往往更加艱辛。在缺乏足夠公平的競(jìng)爭(zhēng)條件下，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往不具備“權(quán)力資源”庇護(hù)的有利條件，缺乏足夠的資金去引進(jìn)高精尖的醫(yī)療設(shè)備，也就很難有高端技術(shù)帶來(lái)高額收入。因此，把握政府的主導(dǎo)性責(zé)任與各市場(chǎng)主體之間的關(guān)系，是把握下一步“醫(yī)改”方向的著力點(diǎn)。

政府在“醫(yī)改”中承擔(dān)主導(dǎo)性責(zé)任，至少包含兩個(gè)方面。一是實(shí)施“全覆蓋”。在已經(jīng)初步構(gòu)建的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合三大制度的基礎(chǔ)上，克服多元分割和制度碎片化現(xiàn)象，逐步縮小三大制度在覆蓋人群、籌資水平、保障范圍等方面的差異，使國(guó)民人人都有平等享受基本醫(yī)療保障的權(quán)利，實(shí)現(xiàn)真正意義上的全民醫(yī)療保障。二是推行適宜診療。通過(guò)社會(huì)成員健康基本消費(fèi)份額分配的均等化，保障其基本生存條件的平等權(quán)利，關(guān)鍵是探尋政府干預(yù)與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)有效結(jié)合的新路徑，從體制上實(shí)行單向到雙向的轉(zhuǎn)變、從服務(wù)主體上實(shí)行單元到多元的轉(zhuǎn)變、從市場(chǎng)監(jiān)管上實(shí)行暗箱到公開(kāi)的轉(zhuǎn)變。

（一）明確改革起點(diǎn)，保障“醫(yī)改”從單向到雙向轉(zhuǎn)變中注入民意導(dǎo)向。

公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的醫(yī)患矛盾，已經(jīng)挑戰(zhàn)現(xiàn)有的醫(yī)療秩序?！搬t(yī)改”涉及到公眾的基本生存需求，要想獲得成功，必須保證國(guó)民參與。參與不是讓患者被動(dòng)接受，更不是為醫(yī)療衛(wèi)生制度做犧牲。參與是賦權(quán)國(guó)民醫(yī)療衛(wèi)生權(quán)利，重點(diǎn)是開(kāi)發(fā)他們心智、增加他們知識(shí)、提升他們自信，同時(shí)增強(qiáng)他們?yōu)樽陨斫】党袚?dān)責(zé)任的意識(shí)。美國(guó)俄勒岡州為保證所有的俄勒岡人獲得醫(yī)療保險(xiǎn)， 州議會(huì)決定由公眾參與討論如何根據(jù)病人的輕重緩急需要來(lái)分配醫(yī)療補(bǔ)助。他們組織各種類型的社區(qū)會(huì)議、公眾聽(tīng)證會(huì)、電話調(diào)查， 在充分了解民意的基礎(chǔ)上形成意見(jiàn)，報(bào)州議會(huì)通過(guò)后實(shí)施。當(dāng)下，要實(shí)現(xiàn)我國(guó)“醫(yī)改”成功，核心是以國(guó)民的意志為根本向度，從明確人的地位、突出人的價(jià)值、滿足人的需求、提升人格尊嚴(yán)著手，完善公共醫(yī)療衛(wèi)生體制與運(yùn)行機(jī)制。從這個(gè)起點(diǎn)出發(fā)，制約政府權(quán)力，完善政府與國(guó)民的互動(dòng)結(jié)構(gòu)，從一貫的政府單向指令向國(guó)民參與的雙向協(xié)同轉(zhuǎn)變。政府與市場(chǎng)的契合需要制度的安排與完善，這需要加強(qiáng)政府與社會(huì)的雙向互動(dòng)，更需要加快我國(guó)政府職能的轉(zhuǎn)變，構(gòu)建高效廉潔的服務(wù)型政府。

（二）改變政府角色，保證服務(wù)主體從單元到多元轉(zhuǎn)變中注入公平競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。

我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域長(zhǎng)期處于政府壟斷狀態(tài)，社會(huì)資本投入受到很大限制。這需要規(guī)定政府的主要責(zé)任，一方面維護(hù)醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)秩序的穩(wěn)定，維持醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的公平；另一方面大幅度減少政府對(duì)資源的直接配置，增加市場(chǎng)決定醫(yī)療資源配置的份額。鼓勵(lì)社會(huì)資本興辦私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多元格局下，引入公平競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。這需要一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，起步之際，不妨學(xué)習(xí)英國(guó)的“內(nèi)部市場(chǎng)”機(jī)制。英國(guó)在西方首先建立的全體國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)制度，一直服務(wù)效率不高。為了改變這種狀況，英國(guó)通過(guò)“內(nèi)部市場(chǎng)”的競(jìng)爭(zhēng)來(lái)提高服務(wù)效率，減少患者的排隊(duì)時(shí)間?！皟?nèi)部市場(chǎng)”就是將醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)與服務(wù)機(jī)構(gòu)（即醫(yī)院）分離，變成買(mǎi)方與供方關(guān)系，使公立醫(yī)院之間、公立醫(yī)院與私立醫(yī)院之間、私立醫(yī)院之間為取得政府合同而自然產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)，推動(dòng)服務(wù)質(zhì)量的提高。在公平競(jìng)爭(zhēng)中，鼓勵(lì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)更注重提高醫(yī)療服務(wù)水平，積極引進(jìn)國(guó)外先進(jìn)設(shè)備，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中確立標(biāo)桿品牌地位，使之成為國(guó)民信得過(guò)的核心產(chǎn)品。鼓勵(lì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注重鍛造自身團(tuán)隊(duì)的素養(yǎng)，向國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)，凝聚自身的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力上，形成特色、追趕品牌，同樣成為公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)中的佼佼者。競(jìng)爭(zhēng)最終使患者受益。

（三）完善醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)秩序，實(shí)行政府監(jiān)管形式從暗箱到公開(kāi)的轉(zhuǎn)變。

我國(guó)公共醫(yī)療的問(wèn)題癥結(jié)并不在市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)本身，而在于市場(chǎng)化過(guò)程中缺乏有效的政府監(jiān)管，直接原因是既有的監(jiān)管不公開(kāi)。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)的政府監(jiān)管主要表現(xiàn)為“嚴(yán)準(zhǔn)入”“弱監(jiān)督”，導(dǎo)致政府公信力滑坡。政府監(jiān)管不力的主要原因是暗箱操作，改變這一情況最好的方式是從暗箱轉(zhuǎn)為公開(kāi)。21世紀(jì)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)與政治生活交融，迫使政府監(jiān)管方式必須隨之改變。網(wǎng)絡(luò)科技和信息技術(shù)平臺(tái)的應(yīng)用，不僅可以減少行政成本，還有助于拓寬國(guó)民利益訴求渠道，進(jìn)而提高國(guó)民對(duì)政府的滿意度。

醫(yī)療服務(wù)是一種特殊商品，既反映市場(chǎng)供需關(guān)系，體現(xiàn)私利性，又保障國(guó)民基本健康權(quán)，彰顯公益性。當(dāng)下，重新界定政府與市場(chǎng)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的角色定位，盡快形成多層次、多主體的醫(yī)療服務(wù)格局，在政府主導(dǎo)下有序競(jìng)爭(zhēng)，將有助于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)公益性與市場(chǎng)性的價(jià)值雙贏。

（葉俊系蘇州大學(xué)政治與公共管理學(xué)院博士研究生，葛建一系蘇州大學(xué)政治與公共管理學(xué)院博士生導(dǎo)師；摘自《行政論壇》2016年第3期）

總編的話：

2016年5月17日，習(xí)近平總書(shū)記主持召開(kāi)了哲學(xué)社會(huì)科學(xué)工作座談會(huì)。在會(huì)議上，習(xí)近平指出堅(jiān)持和發(fā)展中國(guó)特色社會(huì)主義，必須高度重視發(fā)展哲學(xué)社會(huì)科學(xué)，應(yīng)結(jié)合中國(guó)特色社會(huì)主義偉大實(shí)踐，加快構(gòu)建中國(guó)特色哲學(xué)社會(huì)科學(xué)，建立自身的學(xué)術(shù)話語(yǔ)體系。

當(dāng)今我們?yōu)槭裁匆涌鞓?gòu)建中國(guó)特色哲學(xué)社會(huì)科學(xué)的學(xué)術(shù)話語(yǔ)體系？

一是時(shí)代對(duì)哲學(xué)社會(huì)科學(xué)提出了新需求。過(guò)去30多年，中國(guó)改革的主要目標(biāo)是追求經(jīng)濟(jì)發(fā)展，但經(jīng)濟(jì)現(xiàn)代化并不意味著人的幸福感必然提升。為什么有的人富足了仍覺(jué)得空虛？有的人成功了仍覺(jué)得未來(lái)的不確定性？就是因?yàn)楫?dāng)今的哲學(xué)社會(huì)科學(xué)在對(duì)人們內(nèi)心的撫慰和心靈的關(guān)懷方面，存在著明確的功能缺失。在這一時(shí)代背景下，建設(shè)中國(guó)哲學(xué)社會(huì)科學(xué)的重要性就突顯出來(lái)了。

二是實(shí)踐對(duì)哲學(xué)社會(huì)科學(xué)提出了新要求。中國(guó)改革開(kāi)放的現(xiàn)代化實(shí)踐，主要是在務(wù)實(shí)主義的實(shí)踐邏輯之下啟動(dòng)的，理論準(zhǔn)備相對(duì)不足。雖然在過(guò)去30多年里中國(guó)經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展，但是在當(dāng)前卻陷入了瓶頸。如何突破這一瓶頸？這就需要從哲學(xué)社會(huì)科學(xué)理論創(chuàng)新的高度實(shí)現(xiàn)突破與引領(lǐng)。這種實(shí)踐的需求正是哲學(xué)社會(huì)科學(xué)發(fā)展的最大動(dòng)力。

三是哲學(xué)社會(huì)科學(xué)自身發(fā)展的需要。中國(guó)哲學(xué)社會(huì)科學(xué)體系主要有兩大來(lái)源，一是來(lái)自蘇聯(lián)，二是來(lái)自歐美。在新中國(guó)建國(guó)之初的十多年中，中國(guó)的哲學(xué)社會(huì)科學(xué)體系基本上是學(xué)習(xí)蘇聯(lián)。然而，隨著計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的弊端越來(lái)越突出，面向蘇聯(lián)的哲學(xué)社會(huì)科學(xué)體系也越來(lái)越不適應(yīng)現(xiàn)實(shí)的發(fā)展。改革開(kāi)放以來(lái)，在建立市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的浪潮下，中國(guó)開(kāi)始大規(guī)模引入歐美國(guó)家的哲學(xué)社會(huì)科學(xué)理論和相應(yīng)的學(xué)科門(mén)類，以至于中國(guó)哲學(xué)社會(huì)科學(xué)體系在某種程度上存在著“被殖民”的情形。由此，中國(guó)學(xué)術(shù)界開(kāi)始反思之前的哲學(xué)社會(huì)科學(xué)建設(shè)路徑，提出要構(gòu)建中國(guó)特色的哲學(xué)社會(huì)科學(xué)體系。

在構(gòu)建中國(guó)哲學(xué)社會(huì)科學(xué)學(xué)術(shù)話語(yǔ)體系過(guò)程中，我們需要注意以下幾個(gè)方面：

一是要正確對(duì)待中國(guó)傳統(tǒng)文化。中國(guó)傳統(tǒng)文化是中國(guó)哲學(xué)社會(huì)科學(xué)體系的重要基礎(chǔ)。中國(guó)傳統(tǒng)文化歷經(jīng)幾千年而不衰，并且在新的時(shí)代條件下越來(lái)越具有生命力。當(dāng)然，在歷史的長(zhǎng)河中，其發(fā)展過(guò)程也充滿了曲折。特別是自鴉片戰(zhàn)爭(zhēng)以來(lái)，中國(guó)傳統(tǒng)文化遭遇了來(lái)自西方文化的強(qiáng)力沖擊，進(jìn)而導(dǎo)致中國(guó)文化從自負(fù)轉(zhuǎn)向了自卑。五四時(shí)期中國(guó)的文化自卑在某些知識(shí)分子身上達(dá)到了頂峰，他們甚至要求徹底否定中國(guó)文化乃至中國(guó)文字。很顯然，文化自負(fù)和文化自卑，都不是正確對(duì)待中國(guó)傳統(tǒng)文化的態(tài)度。因此，在構(gòu)建中國(guó)哲學(xué)社會(huì)科學(xué)學(xué)術(shù)話語(yǔ)體系過(guò)程中，務(wù)必要跳出文化自負(fù)和文化自卑的窠臼。

二是要正確對(duì)待現(xiàn)代文明成果。傳統(tǒng)文化是基礎(chǔ)，而現(xiàn)代文明的成果代表了哲學(xué)社會(huì)科學(xué)發(fā)展的最新?tīng)顩r。因此，一個(gè)民族、一個(gè)國(guó)家必須在堅(jiān)守傳統(tǒng)的同時(shí)積極吸納現(xiàn)代化文明成果。中國(guó)只有如此才具有可持續(xù)的成長(zhǎng)力，中國(guó)特色的哲學(xué)社會(huì)科學(xué)學(xué)術(shù)體系才能實(shí)現(xiàn)吐故納新。

三是要正確對(duì)待世界各國(guó)的文明成果。世界各民族的文化都是在與其他民族的文化交流融合之中而走到今天的，任何孤立的文化只會(huì)逐漸被淘汰。今天，中國(guó)雖然崛起為世界第二大經(jīng)濟(jì)體，但中國(guó)仍然需要積極向西方學(xué)習(xí)，向其他先進(jìn)國(guó)家學(xué)習(xí)。在建設(shè)中國(guó)哲學(xué)社會(huì)科學(xué)學(xué)術(shù)話語(yǔ)體系過(guò)程中，我們不要以文化的來(lái)源地來(lái)決定是否接受，而是以這種文化是否處于世界潮流之前列來(lái)決定是否吸收它。

鑒于此，本刊專門(mén)策劃了“構(gòu)建中國(guó)哲學(xué)社會(huì)科學(xué)話語(yǔ)體系”的專題，所摘選的文章從不同角度闡釋了構(gòu)建中國(guó)學(xué)術(shù)話語(yǔ)的必要性及其路徑。