陳 成，鄒襄谷，吳松鷹，陳 慧，林秀明，陳永忠

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老年陣發(fā)性房顫中醫(yī)證型的客觀化研究

陳 成1，鄒襄谷2，吳松鷹2，陳 慧1，林秀明1，陳永忠1

目的 探討老年陣發(fā)性房顫中醫(yī)辨證分型與血栓彈力圖、血脂、N-末端腦利鈉肽原(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)、左房內(nèi)徑的關(guān)系。方法 選取老年陣發(fā)性房顫病人痰熱內(nèi)擾型、氣虛血瘀型、心虛膽怯型、氣陰兩虛型的病例各40例，并以同期健康體檢者40名為對照組，分別檢測血栓彈力圖指標(biāo)R值、K值、Angle、MA、血脂、NT-proBNP及左房內(nèi)徑。結(jié)果 痰熱內(nèi)擾型三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)高于對照組及其他三型(P<0.05或P<0.01)。氣虛血瘀型R、K值低于對照組及其他三型，而Angle、MA高于對照組及其他三型(P<0.05或P<0.01)。4種證型NT-proBNP均高于對照組，氣陰兩虛與其他證型間有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。氣陰兩虛型、氣虛血瘀型左房內(nèi)徑大于對照組，且氣陰兩虛型大于痰熱內(nèi)擾型及心虛膽怯型(P<0.01)。采用逐步判別分析時R值、K值、Angle、MA、三酰甘油、NT-proBNP被保留，判別方程總回代符合率為94.6%。結(jié)論 血栓彈力圖參數(shù)、血脂、NT-proBNP、左房內(nèi)徑在老年陣發(fā)性房顫各證型間存在差異，R值、K值、Angle、MA、TG、NT-proBNP有助于判別老年陣發(fā)性房顫的中醫(yī)辨證分型。

陣發(fā)性房顫；辨證分型；血栓彈力圖；血脂；N-末端原腦利鈉肽；促脈證

陣發(fā)性房顫，中醫(yī)稱之為“促脈證”。既往曾有房顫血瘀證型與D二聚體的相關(guān)性報道[1]，但均尚未涉及老年人，且未探討其證型與血栓彈力圖參數(shù)、血脂、N-末端腦利鈉肽原(NT-proBNP)、左房內(nèi)徑的關(guān)系。本研究旨在探討老年性陣發(fā)性房顫中醫(yī)證型與上述理化因素的相關(guān)性，為中醫(yī)學(xué)辨證分型提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 陣發(fā)性房顫診斷標(biāo)準 參照2011年中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會制定的《老年人心房顫動診治中國專家建議(2011)》。

1.2 老年陣發(fā)性房顫辨證分型標(biāo)準 參照《2013年國家中醫(yī)藥管理局(304種)中醫(yī)診療方案·促脈證(陣發(fā)性心房顫動)中醫(yī)診療方案》辨證分型。痰熱內(nèi)擾證：心悸，睡眠不安，心煩懊惱，胸悶脘痞，口苦痰多，頭暈?zāi)垦?，胸悶或胸痛。舌紅，苔黃膩，脈滑而數(shù)。氣虛血瘀證：心悸怔忡，氣短乏力，胸悶心痛陣發(fā)，面色淡白，或面唇紫暗，舌質(zhì)暗淡或有瘀斑，脈促或結(jié)代。心虛膽怯證：心悸怔忡，善驚易恐，坐臥不安，惡聞聲響，多夢易醒，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細弦而促。氣陰兩虛證：心中悸動，五心煩熱，失眠多夢，短氣，咽干，口干煩躁。舌紅少苔，脈細數(shù)或促。

1.3 納入標(biāo)準 符合上述陣發(fā)性房顫的診斷標(biāo)準及老年陣發(fā)性房顫的辨證分型標(biāo)準；年齡≥60歲。

1.4 排除標(biāo)準 急性心力衰竭、慢性心功能Ⅲ級及以上、風(fēng)濕性心瓣膜病、肥厚型心肌病、急性冠脈綜合征、電解質(zhì)紊亂、低血壓、休克；合并急性腦卒中，肺、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者；精神病；服用胺碘酮史及甲狀腺功能異常；因病情需要，需立即電轉(zhuǎn)復(fù)者；合并嚴重惡性心律失常，包括病態(tài)竇房結(jié)綜合征、陣發(fā)性室性心動過速、頻發(fā)室性早搏、頻發(fā)房性早搏、扭轉(zhuǎn)型室性心動過速；合并感染。

1.5 一般資料 160例均為福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院老年科2013年10月—2015年7月住院及門診的老年陣發(fā)性房顫病人。男、女各80例，病人均尚未接受抗栓及調(diào)脂治療。痰熱內(nèi)擾40例，男女各20例，年齡84.67歲±4.99歲；氣虛血瘀40例，男女各20例，年齡86.60歲±3.87歲；心虛膽怯40例，男女各20例，年齡84.43歲±5．10歲；氣陰兩虛40例，男女各20例，年齡85.37歲±4.94歲。其中為冠心病138例，高血壓142例，老年退行性心瓣膜病32例，肺源性心臟病45例，心肌病8例。

同期健康體檢者40名為對照組， 男女各20名，年齡85.63歲±3.97歲。 經(jīng)詳細體檢及胸片、超聲、心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、血糖、肝功能、腎功能等理化檢查，評定無心、腦、肝、腎、肺和內(nèi)分泌等主要臟器、系統(tǒng)的疾病。

各證型及對照組間在性別、年齡、體重指數(shù)、血糖、血壓均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.6 研究方法 血栓彈力圖參數(shù)。使用TGE血栓彈力圖儀(Haemonetics公司生產(chǎn)型號TEG5000)。測定下列參數(shù)： R值、 K值、 Angle、 MA。PATHFAST分析儀檢測NT-proBNP。 全自動生化儀(奧林巴斯AU2700)檢測三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)。心臟超聲檢查：采用美國惠普2500型彩色多普勒超聲心動圖儀。病人取左側(cè)臥位平靜呼吸，按常規(guī)從胸骨旁左室長軸切面測量左心室收縮末期左心房前后徑。

2 結(jié) 果

2.1 各組血栓彈力圖參數(shù)的比較(見表1) 與對照組比較，痰熱內(nèi)擾型、氣陰兩虛型、氣虛血瘀型R、K值均降低，Angle、MA值均增高(P<0．05或 P<0．01)。氣虛血瘀型與其他證型比較具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05或 P<0．01)。

表1 各組血栓彈力圖指標(biāo)的比較(±s)

2.2 各組血脂水平的比較(見表2) 與對照組比較，痰熱內(nèi)擾型TG、LDL-C水平明顯增高，且高于其他證型(P<0．01)。

表2 各組血脂水平的比較(±s)

2.3 各組NT-proBNP水平及左房內(nèi)徑的比較(見表3) 4種證型NT-proBNP水平均高于對照組，且氣陰兩虛高于其他三種證型(P<0.01)。與對照組比較，氣陰兩虛、氣虛血瘀型左房內(nèi)徑增大，且氣陰兩虛大于痰熱內(nèi)擾及心虛膽怯(P<0.01)。

表3 各組NT-proBNP水平及左房內(nèi)徑的比較(±s)

2.4 中醫(yī)證型與血栓彈力圖參數(shù)、血脂、NT-ProBNP、左房內(nèi)徑逐步判別分析 最終只有R(X1)、K(X2)、Angle(X3)、MA(X4)、TG(X5)、NT-proBNP(X7)入選。

痰熱內(nèi)擾(Y1)=-563.274+16.181×R(X1)-2.069×K(X2)+1.686×Angle(X3)+7.808×MA(X4)+23.994×TG(X5)+1.173×NT-proBNP(X7)。

氣虛血瘀(Y2)=-757.587+17.315×R(X1)-9.148×K(X2)+1.126×Angle(X3)+8.855×MA(X4)+21.714×TG(X5)+1.631×NT-proBNP(X7)。

心虛膽怯(Y3)=-443.464+16.335×R(X1)-1.530×K(X2)+1.918×Angle(X3)+7.617×MA(X4)+9.708×TG(X5)+0.776×NT-proBNP(X7)。

氣陰兩虛(Y4)=-1443.389+21.303×R(X1)-16.862×K(X2)-0.297×Angle(X3)+10.066×MA(X4)+34.833×TG(X5)+2.750×NT-proBNP(X7)。

總回代符合率為94.6%。將判別變量代入后，哪個判別函數(shù)的數(shù)值最大，則該觀察單位就歸為哪一證型。

3 討 論

陣發(fā)性房顫在中醫(yī)學(xué)無獨立的病名，多其歸于“心悸”“怔忡”范疇?！秱摗分^“傷寒脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之”?！兜は姆āん@悸怔忡》認為驚悸病本為心虛，“時作時止者，痰因火動”?！毒霸廊珪ふ珞@恐》認為怔忡由陰虛勞損所致?！夺t(yī)林改錯》記載瘀血內(nèi)阻導(dǎo)致心悸怔忡，運用血府逐瘀湯每獲良效。這些文獻中描述的心悸、怔忡都包含了陣發(fā)性房顫及其病因病機和治療的敘述。目前國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)診療方案中老年陣發(fā)性房顫稱之為“促脈證”，其多由飲食勞倦、七情所傷、體質(zhì)虛弱，以致氣陰虧虛，心神失養(yǎng)，或痰熱、瘀血擾亂心神，而發(fā)為此病，并列出4種證型，痰熱內(nèi)擾、氣虛血瘀、心虛膽怯、氣陰兩虛。

痰熱內(nèi)擾型病人多嗜食醇酒厚味、煎炸炙煿，蘊熱生痰，或年老脾胃虧虛，不能運化水濕，濕聚為痰，郁而化熱，以致痰熱內(nèi)生，擾動心神，導(dǎo)致促脈證。而此種“多食肥甘厚膩”和“年老體弱”所致痰熱，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為高脂飲食以及高齡狀態(tài)脂質(zhì)代謝紊亂引起血脂升高有相似之處。本研究證實：痰熱內(nèi)擾型正是以血脂水平顯著升高為其突出特點，TG、LDL-C明顯高于對照組及其他證型。這與既往研究的心血管疾病中痰證與血脂水平呈正相關(guān)性[2]，及健康人群中痰病理積分與血脂相關(guān)性報道相似[3]。

氣虛血瘀型病人多因年老氣虛，或久病耗傷，正氣虧虛，氣不能推動血液運行，血行不暢，瘀血內(nèi)生，內(nèi)擾心神，發(fā)為促脈證。該證型以血瘀為其顯著特點。而血瘀已證實與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的血液高凝狀態(tài)相似。血栓彈力圖中R、K、Angle、MA反映凝血、血小板聚集、纖溶等血液凝固的動態(tài)變化，已在臨床及動物實驗中作為判定血瘀證指標(biāo)得到運用[4-5]。本研究表明：氣虛血瘀型表現(xiàn)為R、K值顯著減小，Angle、MA顯著增高，且與對照組及其他證型間具有統(tǒng)計學(xué)意義。這些血栓彈力圖指標(biāo)，證實氣虛血瘀型病人血液處于高凝狀態(tài)。同時也與既往研究提示房顫血瘀證血液D二聚體增高、處于高凝狀態(tài)的結(jié)果相似[1]。本研究亦證實痰熱內(nèi)擾型、氣陰兩虛R、K值減小，Angle、MA增高，與對照組間存在統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩種證型存在一定“血瘀”的狀態(tài)。其機制可能與痰熱內(nèi)擾型痰阻氣滯，血行不暢，氣陰兩虛型氣虛血行不暢有關(guān)。氣陰兩虛型表現(xiàn)為NT-proBNP水平明顯增高，且高于對照組及其他證型，左房內(nèi)徑大于對照組及痰熱內(nèi)擾、心虛膽怯型。因NT-proBNP可反映心功能，價值等同于BNP[6-8]。而左房大小已被證實是房顫發(fā)生的獨立預(yù)測因素[9]。從NT-proBNP、左房內(nèi)徑明顯大于其他證型，表明氣陰兩虛型可能為陣發(fā)性房顫發(fā)展的一定階段，其病情較其他證型更嚴重。此符合氣陰兩虛型的病因病機久病耗損心之氣陰，臟腑功能失調(diào)，致心神失養(yǎng)。同時本研究發(fā)現(xiàn)，痰熱內(nèi)擾、氣虛血瘀、心虛膽怯型NT-proBNP水平均較對照組升高，符合既往研究[10-11]表明的房顫可引起NT-proBNP增加。此外，氣虛血瘀型左房內(nèi)徑較對照組增大，與氣陰兩虛型無差異，提示該證型亦存在左房結(jié)構(gòu)的損害。因氣陰兩虛與氣虛血瘀均存在“氣虛”，同時在左房內(nèi)徑方面均較對照組增大，故推測左房內(nèi)徑與“氣虛”可能存在一定的聯(lián)系。

心虛膽怯型多由于稟賦不足，突遇驚恐，忤犯心神，心神動搖，不能自主而發(fā)。本研究表明其R、K、Angle、MA、TG、LDL-C、左房內(nèi)徑方面與對照組均無差異，NT-proBNP處于四種證型的最低水平，表明該證型可能尚處于房顫的初始狀態(tài)，尚未合并“瘀”、“痰”等病理產(chǎn)物，亦尚未出現(xiàn)氣虛血瘀及氣陰兩虛中的“氣虛”。臨床觀察該型病人多合并自主神經(jīng)功能紊亂，但尚未出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)的改變。

本研究從中醫(yī)辨證分型出發(fā)，通過逐步判別分析證實，R、K、Angle、MA、TG、NT-proBNP與陣發(fā)性房顫四種證型關(guān)系最為密切，并以這6個指標(biāo)為自變量，辨證分型為應(yīng)變量建立判別方程，將臨床上述指標(biāo)代入判別方程有助于陣發(fā)性房顫的辨證分型。從4個判別函數(shù)中可以看出，不同證型中每個變量的系數(shù)不同，系數(shù)較高的變量反映了其在證型分類中的判別作用較大。

綜上所述，痰熱內(nèi)擾型TG、LDL-C明顯增高，氣虛血瘀型R、K值顯著減小，Angle、MA顯著增高，氣陰兩虛型NT-proBNP水平明顯增高。血栓彈力圖指標(biāo)、血脂、NT-proBNP、左房內(nèi)徑可作為老年陣發(fā)性房顫痰熱內(nèi)擾與氣虛血瘀型辨證分型的參考依據(jù)，其中尤以R、Angle、TG、TC、NT-proBNP更有助于臨床辨證分型。但由于該研究不屬于多中心、大樣本的研究，相關(guān)客觀指標(biāo)的選擇存在一定的局限，研究樣本的納入量不多，因而有待進一步完善。

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(本文編輯王雅潔)

The Objectivity Research on Chinese Medical Syndrome Differentiation in Senile Patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation

Chen Cheng，Zhou Xianggu，Wu Songying，Chen Hui，Lin Xiuming，Chen Yongzhong

The Second Affiliated People’s Hospital，F(xiàn)ujian University of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)uzhou 350003，F(xiàn)ujian，China

Objective To investigate the relationship between the traditional Chinese medicine(TCM) syndrome differentiation and parameters of thrombelastogram，serum lipid，N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP)，left atrial dimension in senile patients with paroxysmal atrial fibrillation (PAF).Methods One hundred and sixty senile patients with PAF and the syndrome of phlegm-heat blocking internally(PHBI，40 patients)，blood stasis due to qi deficiency (BSQD，40 patients)，timidity due to deficiency of heart qi(TDHQ，40 patients) and deficiency of Qi and Yin(DQY，40 patients) were chosen.Meanwhile，40 healthy individuals were selected as the control group(CG).Parameters of thrombelastogram，serum lipid，NT-proBNP，the left atrial dimension were tested.Results The levels of triglyceride (TG)，low density lipoprotein cholesterol (LDL-C) in PHBI group were higher than that in control group，BSQD group，TDHQ group and DQY group(P<0.01 or P<0.05).The value of R and K of TEG in BSQD group were decreased，but Angle and MA were increased compared with the control group，PHBI，TDHQ and DQY(P<0.01 or P<0.05).The levels of NT-proBNP in PHBI group，BSQD group，TDHQ group and DQY group were higher than that in control group.There was statistical difference between PHBI and the other syndrome groups(P<0.01).The dimension of the left atrial in DQY group and BSQD group were more than that in control group，and the left atrial dimension in DQY group were wore than BSQD group and TDHQ group(P<0.01).R，K，Angle，MA，TG and NT-proBNP were selected by stepwise discriminant analysis.The predictive accuracy of classification function by originaI grouped was 94.6%．Conclusion Parameters of thrombelastogram，serum lipid，NT-proBNP，the left atrial dimension were different among the TCM syndromes in senile patients with PAF.The values of R，Angle，G，TC and NT-proBNP were related to discrimination the TCM syndrome in senile patients with PAF.

paroxysmal atrial fibrillation；traditional Chinese medicine syndrome；thrombelastogram；serum lipid；N-terminal pro-brain natriuretic peptide

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院(福州 350003)，E-mail：chencheng9936@163.com；2.福建省中醫(yī)藥研究院

R541.7 R256.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.15.004

1672-1349(2016)15-1708-04

2015-09-18)