王 醒，張紅霞★，田 君，李艷云，張冬麗（河南大學(xué)淮河醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 開封 475000）

瘢痕妊娠3種治療方法分析及再次妊娠結(jié)局

王 醒，張紅霞★，田 君，李艷云，張冬麗（河南大學(xué)淮河醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 開封 475000）

目的 探討介入治療后宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠（caeasrean scar pregnancy，CSP）的療效。方法 選取2010年8月～2015年12月我院收治的符合CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)的瘢痕妊娠子宮動脈栓塞患者133例，治療后行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療，根據(jù)妊娠物在子宮瘢痕處著床部位的不同，患者經(jīng)過病情、治療方法和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)介紹后，自愿進(jìn)入MTX50mg動脈內(nèi)注射+UAE+宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)組（A組，46例），或MTX50 mg注射+口服米非司酮150 mgx 5天+刮宮術(shù)（超聲監(jiān)護(hù)下）組（B組，57例），或MTX50 mg注射+口服米非司酮150 mgx 5天保守治療組（C組，30例）。結(jié)果 患者133例均痊愈出院，其中5例子宮切除病例。結(jié)論MTX50 mg動脈內(nèi)注射+UAE+宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)是治療瘢痕妊娠最好的方法，特別適于有生育要求的年輕女性。

瘢痕妊娠；介入治療；甲氨碟呤

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年8月～2015年12月河南大學(xué)淮河醫(yī)院診治的瘢痕妊娠患者133例作為研究對象。年齡21～41歲，平均年齡（30±5）歲；既往妊娠次數(shù)（3.0±1.6）次，流產(chǎn)次數(shù)（1.54～1.3）次（其中患者45例有2次以上流產(chǎn)史），經(jīng)產(chǎn)次數(shù)（1.1±0.4）次，剖宮產(chǎn)次（1.57±0.26）次。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

瘢痕妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）陰式彩色超聲診斷：宮頸管內(nèi)無妊娠依據(jù)；宮腔內(nèi)無妊娠依據(jù)；妊娠囊生長在子宮下段前壁，子宮下段肌層有缺損，肌壁連續(xù)性中斷。其與膀胱之間的肌壁厚度≤5 mm。（2）瘢痕妊娠在手術(shù)過程中確診。（3）病理檢查證實(shí)為有絨毛或胎盤樣組織。

1.3 臨床癥狀

CSP的臨床表現(xiàn)無明顯特異性，Rotas[1]等研究統(tǒng)計(jì)顯示38.6%的CSP患者表現(xiàn)為停經(jīng)后無痛性陰道流血15.8%的患者同時(shí)出現(xiàn)腹痛及陰道流血8.8%的患者無陰道流血而僅出現(xiàn)下腹痛剩余36.8%的患者無任何癥狀。

1.4 測定血HCG水平

血HCG（人絨毛膜促性腺激素）水平患者入院后測定血清人絨毛膜促性腺激素p亞單位（β-hCG）值33～221000 U/L，患者在術(shù)后2～3天，復(fù)查血HCG呈對數(shù)下降，直至血HCG逐漸下降至正常范圍。

1.5 彩超及磁共振

于膀肌之間肌壁薄弱在此基礎(chǔ)上同時(shí)進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查進(jìn)一步明確妊娠囊與膀肌間子宮肌層組織缺少或消失。當(dāng)經(jīng)陰道超聲診斷困難時(shí)，可選擇行盆腔核磁共振掃描，Teng[2]等認(rèn)為，MRI具有更好的軟組織對比度和非電解特性，通過MRI看到瘢痕妊娠的特異性圖像：出血塊內(nèi)部的樹狀結(jié)構(gòu)[3-4]；本組多數(shù)通過超聲檢查合并并使綜合分析作出診斷

1.6 方法

分組根據(jù)妊娠物在子宮瘢痕處著床部位的不同，患者經(jīng)過病情、治療方法和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)介紹后，自愿進(jìn)入MTX50 mg動脈內(nèi)注射+UAE+宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)組（A組，46例），或MTX50 mg注射+口服米非司酮150 mgx 5天+刮宮術(shù)（超聲監(jiān)護(hù)下）組（B組，57例），或MTX50 mg注射+口服米非司酮150 mgx 5天保守治療組（C組，30例）。

隨訪：出院后每周查血HCG，直至HCG恢復(fù)正常，并月經(jīng)來潮；陰道彩超復(fù)查子宮包塊情況，至包括逐漸縮小、完全消失。有生育要求的2年后指導(dǎo)懷孕；無生育要求的做好避孕指導(dǎo)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組療效比較

A組、B組治療成功率明顯高于C組，且7天后血β-hCG下降率幅度明顯優(yōu)于C組，A組、B組的平均住院日、陰道流血量、血HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間明顯少于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組患者在診治過程中5例大出血，急診開腹行取胚術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)，C組患者在診治過程中有3例孕囊增大明顯，血β-hCG升高，6例甚至出現(xiàn)卵黃囊、胚芽等結(jié)構(gòu)，多普勒提示有血流信號增多，提示治療失敗，改行手術(shù)治療。因此，我們認(rèn)為，MTX50 mg動脈內(nèi)注射+UAE+宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)和MTX50 mg注射+口服米非司酮150 mgx 5天+刮宮術(shù)（超聲監(jiān)護(hù)下）都是安全、有效、副反應(yīng)小的方式。見表1。

表1 3組療效比較（±s）

表1 3組療效比較（±s）

組別n平均住院日（d）HCG下降率（%）A467±398.4215±699.45 B5718±6282.4528±1052.8 C3025±12242.1545±1221.52陰道出血量（mL）β-hCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間（d）

3 討 論

腹腔鏡對CSP的治療價(jià)值：對表面肌層厚度＜2 mm的患者，清宮過程中若無腹腔鏡監(jiān)視，極易穿破漿肌層。在宮腔鏡引導(dǎo)和（必要時(shí)）腹腔鏡監(jiān)視下清官術(shù)類似于直視下操作，具有定位準(zhǔn)確，減少子宮穿孔、破裂、出血風(fēng)險(xiǎn)和提高病灶清除率等優(yōu)點(diǎn)，可降低清官術(shù)對病灶表面肌層厚度的要求。腹腔鏡還可對條件較好（＜4 cm、血流較少）的突向漿膜下病灶行鏡下切除加子宮修補(bǔ)術(shù)，體現(xiàn)了婦科內(nèi)鏡對CSP的微創(chuàng)治療價(jià)值[5]。UAE可迅速控制出血，并降低病灶清除術(shù)的出血風(fēng)險(xiǎn)；經(jīng)介入治療后，清宮術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和血β-hCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間與C組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明介入療法有確切的殺胚、止血、預(yù)防出血和保留子宮的作用，可改善嚴(yán)重CSP患者的預(yù)后，但介入療法的缺憾是醫(yī)療費(fèi)用較高。

1999 年，國外有學(xué)者報(bào)道首次經(jīng)腹腔鏡成功治療了一例瘢痕妊娠患者，后續(xù)報(bào)道宮、腹腔鏡手術(shù)在CSP的治療中具有耗時(shí)少、安全有效、并發(fā)癥少、出血少、住院時(shí)間短、康復(fù)快的特點(diǎn)，治療成功率為96%～100%，該術(shù)式特別是還有生育要求、生命體征平穩(wěn)的患者。

wang等學(xué)者認(rèn)為宮腔鏡下可以清楚地分辨孕囊及血管，并且從子宮壁上取出孕囊，充分雙極電凝血管，有效預(yù)防術(shù)后出血。腹腔鏡下切除瘢痕部位妊娠組織，同時(shí)消除瘢痕部位的微小裂隙，修補(bǔ)子宮，達(dá)到很好的效果。在切除瘢痕妊娠病灶前，宮壁注射垂體后葉素可以有效防止術(shù)中大出血。

Vial等研究提出受精卵在子宮下段瘢痕處著床后，如果受精卵向子宮肌壁內(nèi)發(fā)展即形成肌層內(nèi)妊娠，這種瘢痕妊娠早期就易發(fā)生流產(chǎn)、出血，甚至子宮破裂、穿孔。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者再次妊娠的結(jié)局：Seow等認(rèn)為，CSP患者再次妊娠前應(yīng)嚴(yán)格避孕至少1～2年。CSP保守治療后再次妊娠并得活嬰者已有報(bào)道但應(yīng)引起重視的是，王世閬[6]認(rèn)為CSP后再妊娠者應(yīng)在妊娠36周左右行剖宮產(chǎn)，除防止子宮破裂外，還應(yīng)注意胎盤粘連與植入。瘢痕妊娠時(shí)孕32～34周即可剖宮產(chǎn)終止妊娠。有關(guān)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠治療后對生育能力及妊娠結(jié)局的影響，目前研究較少。有些學(xué)者經(jīng)隨訪研究發(fā)現(xiàn)，24例經(jīng)保守治療成功。

大力提倡。促進(jìn)自然分娩，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)的指證，有效降低剖宮產(chǎn)及人工流產(chǎn)機(jī)率，特別對既往有剖宮產(chǎn)史的患者，加強(qiáng)避孕宣傳，減少計(jì)劃外懷孕妊娠。

[1] Rotas MA,Haherman S,Levgui M.Cesarean sear cetopie pr egnancies:etiology,diagnosis,and management[J].Obstet Gynecol,2006,107(6):1373-1381.

[2] Teng HC，Kumar G，Randi NM A viable secondary intraabdominal pregnancy resulting from rupture of uterine sear:role of MRI[J].Br J Radial.2007,80(955):e134-136.

[3] 朱俊彥,荻 文.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠不同治療方法的療效分析[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2011,31(11)1621-1624.

[4] 陳耀庭,許林鋒,孫宏亮,等.子宮動脈化療栓塞術(shù)治療胎盤植入合并產(chǎn)后出血的安全性和臨床療效[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2010,45(4):273-277.

[5] 閆鼎鼎,黃麗麗.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的診斷及治療進(jìn)展[J].國際生殖健康/計(jì)劃生育雜志,2011,30(6):484-488.

[6] 王世閬.剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2009,25:195-196.

本文編輯：魯守琴

R719.8

B

ISSN.2095-8803.2016.13.185.02

張紅霞，E-mail：hhzhanghx@163.com

課題基金號：2013YBER019