包薇萍 劉超

·診治指南·

2014年美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)成人肢端肥大癥診療指南介紹

包薇萍 劉超

美國內(nèi)分泌協(xié)會(huì)于2014年10月30日發(fā)布了最新版肢端肥大癥診斷和治療臨床實(shí)踐指南。該指南采用GRADE(Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation )系統(tǒng)來描述推薦等級和證據(jù)質(zhì)量。就推薦等級而言，強(qiáng)烈推薦用詞語“推薦”和數(shù)字“1”表示，較弱推薦用“建議”和數(shù)字“2”表示?！?”代表證據(jù)質(zhì)量，“+”代表證據(jù)極不充分，“++”代表證據(jù)質(zhì)量不充分，“+++”代表證據(jù)質(zhì)量充分，“++++”代表證據(jù)相當(dāng)充分。

肢端肥大癥是一種由于生長激素過多分泌引起的慢性疾病。過多的生長激素刺激機(jī)體過度合成胰島素樣生長因子-1(IGF-1)，導(dǎo)致全身多系統(tǒng)的組織增生、結(jié)構(gòu)改變，可伴有多系統(tǒng)受累，病死率增加。

超過95%的肢端肥大癥患者是由生長激素釋放細(xì)胞異常增殖形成生長激素瘤，導(dǎo)致生長激素、IGF-1分泌過多。在不足5%的病例中，下丘腦腫瘤或神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(肺、胰腺來源的)過量分泌生長激素釋放激素，從而導(dǎo)致生長激素細(xì)胞過量增殖，形成肢端肥大癥。更少見的是由于腹部或造血系統(tǒng)腫瘤產(chǎn)生異位分泌生長激素引起肢端肥大癥。

1 成人肢端肥大癥的診斷

1.1 對有面容改變或肢體肥大等肢端肥大癥相關(guān)表現(xiàn)的個(gè)體推薦進(jìn)行IGF-1水平檢測。(1︱+++)

1.2 沒有肢端肥大癥典型臨床表現(xiàn)的患者，出現(xiàn)下述癥狀時(shí)，需考慮肢端肥大癥的可能，推薦進(jìn)行IGF-1水平檢測。包括睡眠呼吸暫停綜合征、2型糖尿病、高血壓、無力性關(guān)節(jié)炎、腕管綜合征、多汗等。(1︱++)

1.3 對于垂體有占位者，推薦行IGF-1水平檢測排除肢端肥大癥。(1︱+++)

1.4 不能依靠隨機(jī)生長激素檢測結(jié)果診斷肢端肥大癥。(1︱+++)

1.5 對于IGF-1水平升高或可疑升高的患者，推薦行口服葡萄糖抑制試驗(yàn)，患者飲用糖水后檢測生長激素水平，若生長激素> 1.0 μg/L可確診肢端肥大癥。(1︱+++)

1.6 在進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測后，推薦行影像學(xué)檢查，評估腫瘤大小、外觀和鞍旁受壓程度。(1︱+++)

首選MRI檢查，在MRI有禁忌或沒有MRI情況下建議行CT檢查。(2︱++)

1.7 影像學(xué)檢查提示腫瘤臨近視交叉，建議行視野測定。 (2︱+++)

2 并發(fā)癥與死亡風(fēng)險(xiǎn)的管理

2.1 所有肢端肥大癥患者建議篩查相關(guān)并發(fā)癥，包括高血壓、糖尿病、心血管疾病、骨關(guān)節(jié)炎和睡眠呼吸暫停綜合征。(2︱++)

2.2 這些并發(fā)癥需嚴(yán)格控制和接受長期監(jiān)測。(無推薦等級)

2.3 建議行結(jié)腸鏡檢查篩查結(jié)腸腫瘤。(2︱++)

2.4 有明顯的甲狀腺結(jié)節(jié)患者建議進(jìn)行甲狀腺超聲測定。(2︱++)

2.5 推薦評估垂體功能，若存在垂體功能減退癥予替代治療。(1︱+++)

3 治療目標(biāo)

3.1 建議使IGF-1水平下降至與年齡和性別相匹配的正常范圍內(nèi)。(2︱++)

3.2 將隨機(jī)血清生長激素水平控制在<1.0 μg/L。(2︱+)

3.3 通過治療，使生長激素與IGF-1維持在相匹配水平。(2︱++)

4 手術(shù)治療

適應(yīng)癥

4.1 對大多數(shù)患者推薦經(jīng)蝶手術(shù)。(1︱+++)

4.2 若初次手術(shù)后鞍內(nèi)殘留，建議再次手術(shù)。(2︱++)

術(shù)前藥物治療

4.3 不建議術(shù)前使用藥物治療來提高手術(shù)切除療效。(2︱++)

4.4 患者合并有嚴(yán)重咽喉部黏膜肥厚和睡眠呼吸暫停綜合征，或者心力衰竭，建議術(shù)前予生長抑素受體配體即生長抑素類似物治療，降低嚴(yán)重并發(fā)癥增加的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。(2︱+)

外科減瘤手術(shù)

4.5 腫瘤若已侵犯鞍旁組織，外科手術(shù)切除效果不理想，建議行部分切除手術(shù)，以改善其對后續(xù)藥物治療的反應(yīng)。(2︱++)

術(shù)后檢查

4.6 手術(shù)切除垂體瘤組織后，建議12周后監(jiān)測IGF-1和隨機(jī)生長激素水平。(2︱+++)建議行口服葡萄糖抑制試驗(yàn)，明確生長激素的谷值是否超過1.0 μg/L。(2︱+++)

“我一點(diǎn)也不覺得有什么好笑。”哈雷德對哲學(xué)家說，“你們簡直太愚蠢了，既然躲起來了，為什么還要喊出聲音來告訴別人？”

4.7 術(shù)后12周后推薦行影像學(xué)檢查(通常使用MRI掃描)，以觀察有無殘余腫瘤組織。(1︱+++)首選MRI檢查，在MRI有禁忌或沒有MRI情況下進(jìn)行CT檢查。(2︱++)

5 藥物治療

5.1 對于手術(shù)后不能持續(xù)改善癥狀的患者，推薦藥物治療。(1︱++++)

5.2 如果患者有明顯的中重度生長激素過量分泌產(chǎn)生的癥狀和體征，而沒有發(fā)現(xiàn)固定的腫塊，建議使用生長激素類似物或培維索孟(生長激素受體拮抗劑)作為初始治療藥物。(2︱++)

5.3 如果患者查IGF-1水平輕度升高，存在輕度的生長激素過度分泌癥狀和體征，建議用多巴胺受體激動(dòng)劑，常選用卡麥角林作為初始治療藥物。(2︱++)

5.4 對于使用生長抑素類似物的患者，不推薦常規(guī)進(jìn)行腹部超聲篩查膽石癥。(2︱++)患者有明顯膽石癥的癥狀和體征時(shí)建議予查腹部超聲。(2︱++)

5.5 予培維索孟治療的患者建議連續(xù)行MRI評估腫瘤大小。(2︱++)

5.6 予培維索孟治療的患者建議前6個(gè)月每個(gè)月檢測肝功能，然后每6個(gè)月檢測肝功能。如果轉(zhuǎn)氨酶超過3倍，建議停藥。(2︱++)

5.8 在以下情形下首選生長抑素類似物治療：對于手術(shù)效果不佳或腫瘤廣泛入侵海綿竇，沒有視交叉壓迫或不耐受手術(shù)。(2︱+++)

6 放射治療/立體定向放射治療

6.1 術(shù)后腫瘤組織殘余，以及藥物治療無效或無法耐受藥物治療不良反應(yīng)患者,建議放射治療。(2︱++)

6.2 立體定向放射治療(伽馬刀)作為肢端肥大癥患者的常規(guī)放射治療。在以下幾種情況不建議使用：技術(shù)不成熟、存在明顯的殘余腫瘤、腫瘤太靠近視交叉導(dǎo)致放射計(jì)量超過8 Gy。(2︱++)

6.3 對于接受放射治療的患者，在停藥后推薦每年評估一次生長激素和IGF-1水平。(1︱+++)

6.4 推薦放射治療患者每年檢測激素水平以篩查放射治療后引起的垂體功能減退及其他輻射不良反應(yīng)。(1︱++++)

7 生長激素分泌型垂體腺瘤治療流程(圖1)

8 特殊情況

巨人癥

注：IGF-1：胰島素樣生長因子-1；OGTT：口服葡萄糖耐量試驗(yàn)圖1 生長激素分泌型垂體腺瘤治療流程圖

8.1 兒童巨人癥患者也推薦手術(shù)作為首選治療方案，并在術(shù)后根據(jù)患者病情和治療反應(yīng)選擇繼續(xù)藥物治療或放射治療。(1︱+++)

妊娠

8.2 建議嘗試妊娠前2個(gè)月，停止使用長效生長抑素類似物和培維索孟，可使用短效制劑如奧曲肽直至受孕。(2︱++)

8.3 在妊娠期間，推薦暫停肢端肥大癥的藥物治療，只有明顯的腫瘤或控制頭痛時(shí)考慮使用。(1︱++)

8.4 大腺瘤的妊娠女性，建議連續(xù)監(jiān)測視野。(2︱+++)

8.5 妊娠期間不建議監(jiān)測生長激素和(或)IGF-1。(2︱+++)

(本文摘譯自 Katznelson L, Laws ER Jr, Melmed S, et al. Acromegaly: an endocrine society clinical practice guideline[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2014, 99(11): 3933-3951.DOI:10.1210/jc.2014-2700.)

10.3760/cma.j.issn.1673-4157.2016.03.18

210028 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病院區(qū)，江蘇省中醫(yī)藥研究院

劉超，Email: liuchao@jsatcm.com

2015-01-22)