周峰 何華 郝東寧 劉彥西 宋彥彬 吳浩 劉琦

(榆林市第一醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 榆林 718000)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

顯微鏡下經(jīng)額紋入路治療額葉腦挫裂傷及腦內(nèi)血腫

周峰*何華 郝東寧 劉彥西 宋彥彬 吳浩 劉琦

(榆林市第一醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 榆林 718000)

腦挫裂傷; 小骨瓣; 額紋; 腦內(nèi)血腫

隨著社會的發(fā)展，顱腦損傷的發(fā)生率越來越高，尤其是腦挫裂傷，傷后短時間內(nèi)出現(xiàn)腦組織局部或廣泛挫傷、出血、腫脹，其治療效果差，殘、死率很高[1]。額葉腦挫裂傷是顱腦損傷中較常見的類型，傷后早期意識障礙輕，臨床癥狀不明顯，但患者常常因突發(fā)腦疝而搶救不及時導(dǎo)致嚴(yán)重后果。我院選取2012年5月至2014年9月雙側(cè)或單側(cè)額葉腦挫傷、腦內(nèi)血腫病例23例，總結(jié)如下。

一、對象與方法

1.一般資料：本組共23例患者，其中男18例，女5例。年齡51～82歲, 平均年齡63歲。受傷原因：交通傷11例，打擊傷3例，高處墜落傷7例，酒后摔傷2例。額部直接受力7例，顳枕部受力16例。術(shù)前格拉斯哥昏迷評分(GCS評分)：7～15 分。本組病例雙側(cè)額葉損傷19例(圖1A)，單側(cè)損傷4例，腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫13例；1例右側(cè)額葉腦挫裂傷合并右側(cè)視神經(jīng)管骨折，經(jīng)眼科會診后確診右眼視神經(jīng)損傷。23例中4例行單純單側(cè)入路挫傷腦組織清除；其中一例合并視神經(jīng)損傷的患者在清除挫傷腦組織后給予行視神經(jīng)管減壓術(shù)，其余患者均行經(jīng)雙側(cè)額紋入路腦挫裂傷及腦內(nèi)血腫清除術(shù)；入院6 h內(nèi)手術(shù)16例，7～48 h內(nèi)手術(shù)7例。入院時患者意識清醒4例，嗜睡11例，朦朧5例，淺昏迷3例。患者主要臨床表現(xiàn)為嗜睡、興奮、性情暴躁、多語、攻擊行為、少語淡漠、抑郁等。

2.影像學(xué)檢查：所有患者入院后行動態(tài)頭顱CT檢查，提示雙側(cè)或單側(cè)額葉呈點(diǎn)片狀高密度影，為挫傷合并小的額葉腦內(nèi)血腫，部分患者血腫數(shù)小時至48 h內(nèi)逐漸擴(kuò)大并融合，形成大的腦內(nèi)血腫。15例患者側(cè)腦室前角有不同程度受壓，其余患者腦室、腦池?zé)o明顯受壓變形。

3.手術(shù)治療：麻醉滿意后，患者取仰臥位，根據(jù)額葉挫傷及血位置不同，行額部眉弓上2～4 cm處額紋切口，長約4～5 cm，依次切開皮膚各層，魔鉆于顱骨處鉆一橢圓形小口，銑刀銑下骨瓣約2 cm×2 cm，部分較大挫傷或血腫適當(dāng)擴(kuò)大骨瓣，懸吊并剪開硬腦膜，顯微鏡下仔細(xì)清除挫傷的腦組織及血腫，對較大的機(jī)化血腫不強(qiáng)行一次取出，用顯微剪將其分塊切開后并取出。血腫及挫傷的腦組織清除后腔內(nèi)鋪墊止血紗布并留置12號引流管，另皮膚刺口引出固定，縫合硬腦膜后骨瓣復(fù)位并用顱骨固定系統(tǒng)固定，皮膚用眼科縫線給予美容縫合(圖1B,C,D)。術(shù)后給予對癥治療。術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT，血腫或挫傷腦組織完全清除22例，1例術(shù)后復(fù)查CT提示再次出血，急診二次手術(shù)后血腫完全清除；顱內(nèi)感染1例，給予行腰大池持續(xù)引流8 d后感染控制。2例術(shù)后3～5 d出現(xiàn)切口皮下積液，給予行積液穿刺抽吸后加壓包扎，一例合并有視神經(jīng)管骨折的患者行右側(cè)額葉挫傷腦組織清除及視神經(jīng)骨折減壓術(shù)，術(shù)后給予激素沖擊治療，于出院時視力較術(shù)前明顯提高。

圖1 手術(shù)前、后患者頭顱CT及額部切口
A: 術(shù)前CT顯示右側(cè)額葉有較大腦內(nèi)血腫，血腫周圍水腫明顯; B: 術(shù)后1 d復(fù)查頭顱CT示血腫清除干凈; C: 術(shù)后1 d三維CT顯示小骨瓣復(fù)位; D: 術(shù)后7 d患者病情恢復(fù)良好

二、結(jié)果

術(shù)后15～26 d內(nèi)患者均康復(fù)出院，出院時按格拉斯哥預(yù)后評分(GOS評分)：恢復(fù)良好21例，中度殘疾2例；無重度殘疾、植物生存狀態(tài)及死亡病例。23例患者中21例獲得隨訪，隨訪時間為1～24個月，平均11.3個月。隨訪時間為術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年及2年。隨訪期間以臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢測結(jié)果來評價患者恢復(fù)情況，隨訪期間1例患者發(fā)生癲癇大發(fā)作，給予藥物對癥治療后癥狀得控制；其余20例患者病情較出院時均有不同程度的好轉(zhuǎn)。

三、討論

額葉腦挫裂傷常常合并額葉腦內(nèi)血腫，多因顳枕部間接受暴力或額部直接受力所致。挫傷多發(fā)生在額葉的前端及底部, 主要是因?yàn)槭芰竽X組織在凸凹不平的顱腔內(nèi)滑動及碰撞造成的[2]。額葉腦挫裂傷患者由于急性期意識障礙程度相對較輕，經(jīng)過處理后，大多數(shù)患者病情趨于平穩(wěn)，最終可痊愈；但有少數(shù)患者病情在亞急性期可能突然發(fā)生惡化，甚至腦疝，導(dǎo)致傷殘率和死亡率明顯增加[3,4]。傳統(tǒng)手術(shù)多采用冠狀切口，相比傳統(tǒng)手術(shù)，經(jīng)額紋切口入路小骨瓣開窗有明顯優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，手術(shù)時間快，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快且并發(fā)癥少等特點(diǎn)；其缺點(diǎn)為骨窗小，術(shù)野暴露相對不足，術(shù)者要有嫻熟的顯微技術(shù)，且術(shù)前定位要求準(zhǔn)確。

額葉損傷后治療方案的選擇對患者預(yù)后尤為重要，對輕微腦挫裂傷及小的腦內(nèi)血腫需在嚴(yán)密監(jiān)視下保守治療；對雙額葉腦挫裂傷出血量不大但水腫明顯的患者，因雙額葉后面為視丘下部、腦干等重要結(jié)構(gòu)，顱內(nèi)高壓所致的腦移位很易造成中樞性呼吸衰竭，導(dǎo)致患者突然死亡[5]，此時手術(shù)指征應(yīng)當(dāng)適當(dāng)放寬；對腦挫傷廣泛、出現(xiàn)彌漫性腦水腫或已出現(xiàn)腦疝者行冠狀切口清除腦損傷灶的同時去大骨瓣減壓；如去除腦損傷灶后顱壓明顯降低且腦搏動良好著可考慮骨瓣復(fù)位[6]。額紋入路小骨瓣開窗行額葉腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫清除術(shù)的適應(yīng)癥：①對于挫傷及血腫大于30 ml且較局限、水腫較輕且無腦疝征象者；②中老年患者，對美觀要求不高；③患者年齡雖小，但傷側(cè)額部有較長皮膚裂傷。

總之，腦挫裂傷嚴(yán)重且病情有進(jìn)行性加重者，需立即行手術(shù)治療，避免患者出現(xiàn)腦疝再行手術(shù)導(dǎo)致預(yù)后不良。對雙額葉腦挫裂傷伴有明顯的腦內(nèi)血腫或水腫較明顯者, 雖然GCS評分較高,也應(yīng)考慮早期手術(shù)治療[7～9]，對挫傷及血腫比較局限且有手術(shù)指征的中老年患者建議采取額紋入路小骨瓣開窗手術(shù)，顯微鏡下經(jīng)額紋入路治療額葉腦挫裂傷及腦內(nèi)血腫是安全有效的。

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1671-2897(2016)15-079-02

R 651.1+5

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周峰，主治醫(yī)師，E-mail: zf2007665@163.com

*通訊作者：周峰，主治醫(yī)師，E-mail: zf2007665@163.com

2014-11-09；

2014-12-19)