1 介紹

暴露于煙草燃燒產(chǎn)生的二手煙會導(dǎo)致嬰兒和兒童發(fā)生幼兒猝死綜合征（sudden infant death syndrome， SIDS）、呼吸道感染、耳部炎癥和哮喘發(fā)作等；成人非吸煙者中會導(dǎo)致冠心病、中風(fēng)和肺癌 [1-2]。不存在沒有風(fēng)險的二手煙暴露水平。每年二手煙暴露導(dǎo)致超過41 000例成人非吸煙者及400例嬰兒死亡，并造成每年約56億美元的生產(chǎn)力損失[1，3]。雖然過去20年，二手煙的人群暴露已經(jīng)有所下降，但是許多非吸煙者仍然在工作場所、公共場所、家庭以及交通工具上遭受二手煙暴露。

2 方法

數(shù)據(jù)來自1999-2012年的國家健康與營養(yǎng)監(jiān)測調(diào)查（NHANES），用來評估 3歲及以上非吸煙者中最 近的二手煙暴露趨勢和關(guān)聯(lián)情況。NHANES是一個復(fù)雜的多階段調(diào)查，樣本代表美國社區(qū)居民。自1999年起，NHANES調(diào)查以2年一輪的形式持續(xù)開展。NHANES 調(diào)查內(nèi)容包括家庭訪談、通過流動檢驗中心體檢并收集生物樣本以及實驗室樣品檢測，其中包括對 3歲及以上*參與者血清的可替寧分析。訪問應(yīng)答率2011至2012年為 72.6%，2001至2002年為 84.0%；體檢應(yīng)答率2011至2012年為69.5%，2001至2002年為80.0%？。

二手煙暴露的評估指標(biāo)選用血清可替寧，這是一種能反映最近的暴露情況的尼古丁代謝產(chǎn)物[4，6]。對知情同意的參與者采集靜脈血進(jìn)行分析獲取血清可替寧的值，實驗室方法采用同位素稀釋液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜法[4]。測定血清可替寧的檢測限最初為0.05ng/mL，方法改進(jìn)后，限值變?yōu)?.015ng/mL。血清可替寧濃度> 10 ng/ mL被認(rèn)為與最近主動吸煙有關(guān)聯(lián)。因此，如果3～11歲的兒童可替寧濃度≤10ng/mL就被認(rèn)為是非吸煙者。對于12～19歲的青少年，如果他們的可替寧濃度≤10 ng/mL，且并未報告調(diào)查前30天內(nèi)吸煙或者在調(diào)查前5天使用過任何含尼古丁產(chǎn)品，就被認(rèn)為是非吸煙者。而對20歲以上的成年人，如果他們的可替寧濃度≤10 ng/mL，且沒有自報自己當(dāng)前是吸煙者§，或者在之前 5 天內(nèi)未使用過任何含尼古丁產(chǎn)品，就被認(rèn)為是非吸煙者。每一輪調(diào)查中，具有血清可替寧數(shù)據(jù)的非吸煙者人數(shù)從5 742人到6 540人不等。

每一輪調(diào)查，依照血清可替寧0.05～10ng/mL作為二手煙暴露分類標(biāo)準(zhǔn)（最低界值0.05ng/mL 可用于歷史比較）[3]，對血清可替寧水平在以上范圍的3歲以上非吸煙者的比例進(jìn)行總體計算，然后按照年齡、性 別、種族 / 民族？、貧困狀況、教育水平等進(jìn)行分類計算；調(diào)查也評估了住房狀況（“自有”或“租住”） 作為多單元住宅的代理變量**。所有百分?jǐn)?shù)結(jié)果均計算 Wald 95%可信區(qū)間，數(shù)值差異則用雙側(cè)T檢驗（p<0.05）進(jìn)行統(tǒng)計檢驗。報告的數(shù)據(jù)年份有1999-2000年、2003-2004年、2007-2008年和2011-2012年 ？？。2011–2012 年為最近一輪開展的NHANES調(diào)查，對其中血清可替寧水平為0.05～10 ng/mL的非吸煙者是根據(jù) 2011-2012年美國社區(qū)調(diào)查§§的種族/民族和年齡分組中點人群估計值進(jìn)行計算得出。分析中運用檢測權(quán)重來解決復(fù)雜抽樣設(shè)計，以及樣本選擇、無應(yīng)答和未覆蓋樣本情況造成的差異概率。

3 結(jié)果

美國≥3 歲人群中，血清可替寧水平為0.05～10ng/mL的非吸煙者比例從1999-2000年期間的52.5%降低到2011–2012年期間的25.3%，下降了51.8%（表1）。 從年齡看，3～11歲人群降幅最小，下降了37.4%。 降幅最大的為≥20 歲的成人，下降了55.6%。從種族 / 民族看，二手煙暴露在非西班牙裔黑人中降幅最?。ㄏ陆盗?6.6%）；其次為墨西哥裔美國人（下降了46.0%）以及非西班牙裔白人（下降了56.2%）。從貧困水平來看，與生活在貧困線或以上的人群下降幅度（下降了56.6%）相比，貧困線以下人口暴露降幅較?。ㄏ陆盗?9.7%）。按教育程度分類，可以普遍看到文化層次低人群的二手煙暴露下降程度較小。按住房狀況分類，租房人群二手煙暴露的降幅（下降46.0%）低于自有住房的人群（下降58.5%）。

2011-2012 年，3～11 歲兒童的二手煙暴露率為40.6%，12～19歲青少年為33.8%，均高于≥20 歲成年人的21.3%。按種族/民族分類，非西班牙裔黑人的二手煙暴露率為46.8%，高于墨西哥裔美國人的23.9%和非西班牙裔白人的21.8%。生活在貧困線以下人群的二手煙暴露率為43.2%，高于貧苦線或以上的人群（21.2%）。按教育程度分類，≤11年級的人群的二手煙暴露率為27.6%；而擁有大學(xué)或更高學(xué)歷的人群是11.8%。按住房狀況分類，租房居住的人群的二手煙暴露率為36.8%，高于有自有住房的人群（19.0%）。

在 3～11 歲的兒童中，非西班牙裔白人二手煙暴露率在1999–2000年至2011–2012年之間的降幅達(dá)41.2%，墨西哥裔美國人降幅為39.0%。然而非西班牙裔黑人的降幅不大，只有19.8%（圖 1）。2011–2012 年，3～11歲非西班牙裔黑人兒二手煙暴露（67.9%）明顯高于非西班牙裔白人兒童（37.2%，p<0.05）和墨西哥裔美國人兒童（29.95%，p<0.05）。在12～19歲的青少年以及≥20歲的成年人中，非西班牙裔黑人的暴露率（54.6%和39.6%）顯著高于非西班牙裔白人（35.8%和17.9%，p<0.05）和墨西哥裔美國人（16.9% 和23.8%，p<0.05）。

據(jù)估算，2011–2012年期間，約有57 900 000名≥3歲的非吸煙者暴露于二手 煙（表3）。其中，3～11 歲年齡段約為15 100 000人、12～19歲年齡段為9 600 000人，以及≥ 20 歲為35 200 000人。按照種族 / 民族，約有31 300 000名≥ 3歲的非西班牙裔白人非吸煙者遭受二手煙暴露；其中包括7 200 000名3～11歲的兒童。暴露的≥ 3歲的非西班牙裔黑人約12 400 000人，包括3 400 000名3～11歲的兒童。約有6 200 000 名≥3歲的墨西哥裔美國人非吸煙者遭受二手煙暴露，包括1 900 000名 3～11 歲的兒童。

4 結(jié)論和評論

從1999–2000年到2011–2012年，美國非吸煙者的二手煙暴露呈現(xiàn)總體下降趨勢，并且在所有人群亞組均可觀察到下降趨勢。然而在2011–2012年期間，估計有1/4的美國非吸煙者，約58 000 000人仍然遭受二手煙暴露，這包括15 000 000名3～11 歲的兒童。而且，暴露的下降趨勢已經(jīng)放緩，兒童、非西班牙裔黑人、貧困人口及租房居住的人口二手煙暴露率中依然較高。美國公共衛(wèi)生署署長指出，根除室內(nèi)吸煙才能全面保護非吸煙者免受二手煙暴露[2]。為了保護非吸煙者在其居住、工作和聚集的地方免遭二手煙這個可預(yù)防的健康危害，持續(xù)致力于促進(jìn)全國范圍內(nèi)實施禁止工作場所和公共場所吸煙的綜合性法律，所有時段禁止在家庭和交通工具內(nèi)吸煙的自愿無煙規(guī)則，以及多單元住宅的無煙政策，均為關(guān)鍵措施[2，7，8]。

二手煙暴露下降可能有如下幾個原因。首先，在過去25年，接近700個城市實施了全面的無煙法律， 禁止在工作場所、餐館和酒吧的室內(nèi)區(qū)域吸煙[9]。另外，有26個州以及哥倫比亞特區(qū)從2002年起就實施了這樣的法律[10]。目前，全州范圍內(nèi)或者地方的全面無煙法律覆蓋幾乎半數(shù)（49.3%）的美國居民？？。其次，越來越多的家庭接受自愿無煙家庭規(guī)則；美國有無煙規(guī)則家庭比例已經(jīng)從1992–1993年的43.0%上升到 2010–2011年的83.0%[11]。第三，有關(guān)在非吸煙者周圍吸煙行為可接受性的社會規(guī)范也發(fā)生了實質(zhì)性轉(zhuǎn)變[2]。最后一個原因，吸香煙率已經(jīng)下降[1，12]。

盡管取得了這些進(jìn)步，數(shù)以數(shù)百萬計的美國非吸煙者依然暴露于二手煙；同時存在暴露差異。2011–2012 年期間，3～11歲兒童二手煙暴露率（40.6%）高于所有其他年齡段人群。這個發(fā)現(xiàn)可能反映出最近美國成年人吸煙率下降趨緩以及家庭內(nèi)吸煙的持續(xù)存在[11，12]。家庭是兒童暴露的主要來源[2]，幾乎所有與吸煙者居住在一起的非吸煙者都暴露于二手煙[5]。非西班牙裔黑人的暴露較高，包括接近7/10的兒童。在歷史上，非西班牙裔黑人中的非吸煙者的可替寧水平就高于其他的種族或民族的非吸煙者[2，4，13]。產(chǎn)生這種差異的原因尚不確定，但是生物學(xué)證據(jù)提示可替寧代謝較慢可能導(dǎo)致黑人在給定水平暴露時出現(xiàn)更高的可替寧水平 [14]。其他可能的原因還包括工作場所、公共場所的無煙政策覆蓋情況在種族 / 民族上的差異；以及家庭、交通工具無煙規(guī)則遵守情況[16]在種族 / 民族上的差異。例如，在受雇的美國成年人中，非西班牙裔黑人在工作場所的二手煙暴露（25.6%）要高于他們的白人同行（17.7%）[15]。同樣，在所有美國成年人中， 非西班牙裔黑人的二手煙暴露在家庭和交通工具上都比白人高（11.4% vs. 5.3%）（13.6% vs. 8.2%）[16]。在美國，2006–2007年期間，在有兒童的吸煙者家庭中，只有32.8%的非西班牙裔黑人家庭完全遵守控?zé)熛拗?；與之相比，48%的非西班牙裔白人家庭遵守這個限制；而墨西哥裔美國人家庭為 72.2%[17]。這些發(fā)現(xiàn)凸顯了繼續(xù)致力于在所有場合中保護非吸煙者，尤其是保護兒童，免受二手煙暴露的重要性。已有證據(jù)表明父母被告知二手煙危害，其孩子的二手煙暴露會降低。美國兒科協(xié)會和美國公共衛(wèi)生署推薦臨床醫(yī)生詢問父母的吸煙情況，告知二手煙危害，并鼓勵和幫助戒煙[18-19]。

調(diào)查還發(fā)現(xiàn)租住房屋和生活在貧苦線下人群的二手煙暴露率更高，其中租住房屋作為居住多單元住所的代理變量。社會經(jīng)濟狀況較低的吸煙者更容易持續(xù)吸煙，這可能導(dǎo)致在二手煙暴露率上存在的差異[20]。許多社會經(jīng)濟狀況差的人也住在多單元的住所，二手煙可以從發(fā)生吸煙的單元房及公用區(qū)域穿透到無煙單元房。大約8 000萬美國人居住在多單元住所中，其中1/4的人口生活在貧困線以下[21]。補貼住房可能發(fā)生的二手煙暴露尤其令人擔(dān)憂，因為這些住戶中有很大一部分比例是對二手煙影響特別敏感的人群，包括兒童、老年人和殘疾人[22]。 在美國所有的補貼住房中禁煙，包括公共住房，每年會節(jié)約大約5億美元的社會成本[22]。美國住房和城市發(fā)展部鼓勵公共住房的主管部門和多家庭住房租借支持計劃的運營商（例如住宅法第 8 部分）執(zhí)行無煙政策***。截至2014年10月，數(shù)百家公共住房主管部門已經(jīng)開始實施這些無煙政策， 特別是緬因州，所有20家部門均實施了這一政策？？？。在補貼住房和實施市場價格的多單元住房持續(xù)執(zhí)行無煙政策能夠進(jìn)一步保證非吸煙者在家庭免遭二手煙暴露。

本報告結(jié)果至少存在5個方面的局限性。首先，吸煙狀況基于自報和血清可替寧水平。一些吸煙者在調(diào)查中沒有準(zhǔn)確地報告他們的吸煙狀況[23]，利用血清可替寧水平校驗自報不吸煙狀況可以減少這種偏倚[5]?？商鎸幩降慕缰悼赡軙S種族 / 民族、年齡和二手 煙背景水平變化而變化 [5，13]；然而，被用來定義吸煙者的可替寧界值（>10 ng/mL）被廣泛接受[5]。其次，NHANES的抽樣設(shè)計妨礙研究人員考查某些其他種族 / 民族人群的趨勢，如非墨西哥裔美國人之外的其他西班牙裔亞群、亞太島嶼居民、美國印第安人 / 阿拉斯加原住民以及女同性戀 / 男同性戀 / 雙性戀 / 變性人群體等。第三，在每一輪調(diào)查中，NHANES 都沒有直接收集多單元住房狀況信息。然而，二次分析顯示租住 / 自有住房狀況與多單元住所具有極強關(guān)聯(lián)。第四，暴露現(xiàn)患率估算值可能比較保守，因為用來定義暴露的可替寧界值是0.05 ng/mL而不是本研究的檢測限0.015ng/mL。最后，因為訪問應(yīng)答率在72.6%到84.0% 之間，而體檢應(yīng)答率在69.5%到80.0%之間，報告不能排除無應(yīng)答偏倚。

雖然美國在降低二手煙暴露率方面已經(jīng)取得了很大進(jìn)步，但是暴露差異依然存在。15 000 000 名 3～11歲的兒童仍然暴露于這個可預(yù)防的健康危害，其中非西班牙裔黑人兒童的暴露率甚至高達(dá)70%。持續(xù)努力以進(jìn)一步減少二手煙暴露，特別是減少脆弱人群的二手煙暴露，至關(guān)重要。堅持實施工作場所和公共場所的室內(nèi)區(qū)域的綜合無煙法律、多單元住宅無煙政策，以及接受自愿無煙家庭和交通工具規(guī)則，才能繼續(xù)降低二手煙暴露[2，7，8]。而且，對二手煙危害的繼續(xù)教育，如美國疾病預(yù)防控制中心的“來自吸煙者的小貼士”宣傳，能夠增強無煙環(huán)境帶來的有益影響。

參考文獻(xiàn)（略）

翻譯：宋彥 審校：金克峙，蔡穎

原文詳見：Morbidity and Mortality Weekly Report 2015年第64卷第4期103-108頁

http：//www.cdc.gov/mmwr/index.html

【通信作者】David Homa，E-mail：dhoma@cdc.gov