劉江紅 邢怡 詹淑琴

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京100053

問題式教學(xué)法結(jié)合病案式教學(xué)法對(duì)神經(jīng)內(nèi)科學(xué)生臨床思維能力的影響

劉江紅 邢怡 詹淑琴

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京100053

目的探討問題式教學(xué)法結(jié)合病案式教學(xué)法對(duì)神經(jīng)內(nèi)科學(xué)生臨床思維能力的影響。方法選取2014年9月～2015年7月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院實(shí)習(xí)的首都醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生92名為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照班和實(shí)驗(yàn)班，每個(gè)班級(jí)各46名。對(duì)照班采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，實(shí)驗(yàn)班采用問題式教學(xué)法結(jié)合病案式教學(xué)法。比較兩個(gè)班級(jí)學(xué)生的考試成績(jī)、學(xué)習(xí)能力、臨床思維能力、教學(xué)模式認(rèn)可度及滿意度。結(jié)果實(shí)驗(yàn)班學(xué)生神經(jīng)內(nèi)科考試?yán)碚摮煽?jī)、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查、病案分析、總成績(jī)均顯著高于對(duì)照班（均P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)班學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性、溝通能力、合作能力、觀察分析能力、自我管理能力評(píng)分均明顯高于對(duì)照班（t=4.180、2.247、2.219、3.269、2.273，均P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)班學(xué)生在病史采集、查體熟練程度、疾病信息整合、診斷與鑒別診斷能力、診療計(jì)劃的制訂、臨床思維能力、查閱文獻(xiàn)能力方面評(píng)分均明顯高于對(duì)照班（t=7.570、5.799、5.426、4.052、6.185、5.648、5.439，P＜0.05或P＜0.01）；實(shí)驗(yàn)班學(xué)生對(duì)激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、啟迪臨床思維、增強(qiáng)溝通能力、提高學(xué)習(xí)效果的認(rèn)可度明顯高于對(duì)照班（x2=4.039、7.180、4.979、6.035，均P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)班學(xué)生滿意度（91.30%）明顯高于對(duì)照班（76.09%）（x2=3.093，P＜0.05）。結(jié)論問題式教學(xué)法結(jié)合病案式教學(xué)法能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，促進(jìn)學(xué)生自覺主動(dòng)地學(xué)習(xí)，提高學(xué)生臨床思維能力。

問題式教學(xué)法；病案式教學(xué)法；學(xué)習(xí)能力；臨床思維能力

隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革進(jìn)程的加快，醫(yī)患關(guān)系的緊張，需要掌握扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)、實(shí)際操作能力和具備良好溝通能力的新型醫(yī)學(xué)人才充實(shí)到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中，這為醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)工作提出了較高的要求，其中臨床思維能力的培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)院學(xué)生教學(xué)工作的重點(diǎn)［1］。問題式教學(xué)法（problem-based learning，PBL）是以問題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體、教師為導(dǎo)向的討論式教學(xué)方法，經(jīng)國(guó)內(nèi)外多所醫(yī)學(xué)院校的教育實(shí)踐具有良好的效果［2］。病案式教學(xué)法（case-based learning，CBL）以臨床具體病例為基礎(chǔ)，通過病例討論激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，以提高其分析、解決問題的能力［3］。神經(jīng)病學(xué)以神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)、神經(jīng)病理學(xué)為基礎(chǔ)，學(xué)生掌握起來較為困難，必須具備一定的臨床邏輯思維能力，才能將這些片段性的基礎(chǔ)知識(shí)連貫起來，加以整合后運(yùn)用到臨床的診治中。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院在神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)實(shí)踐中采用問題式教學(xué)法與病案式教學(xué)法相結(jié)合的模式，收到了較好的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2014年9月～2015年7月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院學(xué)習(xí)的92名首都醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照班和實(shí)驗(yàn)班，各46名。對(duì)照班：男30名，女16名；年齡22～26歲，平均（24.61±2.18）歲；入學(xué)時(shí)考試成績(jī)（586.47± 65.32）分。實(shí)驗(yàn)班：男26名，女20名；年齡23～26歲，平均（25.28±2.47）歲；入學(xué)時(shí)考試成績(jī)（581.65±72.05）分。兩班學(xué)生性別、年齡、入學(xué)時(shí)考試成績(jī)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照班采用傳統(tǒng)的授課模式，即先向?qū)W生講授神經(jīng)內(nèi)科理論知識(shí)，進(jìn)行教學(xué)安排組織學(xué)生進(jìn)行相關(guān)課題實(shí)習(xí)。實(shí)驗(yàn)班采取問題式教學(xué)法結(jié)合病案式教學(xué)法的模式。①老師和/或?qū)W生對(duì)臨床神經(jīng)內(nèi)科遇到的典型病例寫成報(bào)告，讓每位學(xué)生獨(dú)立分析該病例在診治過程存在的問題。②學(xué)生帶著問題思考，廣泛閱讀該病例相關(guān)的教材、專著及文獻(xiàn)，了解該典型病例發(fā)生病因、發(fā)病機(jī)制，及國(guó)內(nèi)外最新診療進(jìn)展，既加深了理論知識(shí)，提高臨床邏輯思維能力，又可以鍛煉專業(yè)文獻(xiàn)查閱及概括能力［4］。③師生共同報(bào)告各自分析的結(jié)果，每位學(xué)生結(jié)合自己的臨床知識(shí)體系掌握情況，將該病例對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)生理、病理的影響進(jìn)行分析，提出具體的診治方案。每位學(xué)生報(bào)告10 min，報(bào)告完畢后老師組織所有學(xué)生積極參與病例討論，分析分歧出現(xiàn)的原因，鼓勵(lì)學(xué)生大膽發(fā)表各自的意見，對(duì)關(guān)鍵問題進(jìn)行啟發(fā)總結(jié)，最終使每個(gè)學(xué)生全面、系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)該病例并熟練掌握診療方法，達(dá)到鍛煉學(xué)生臨床能力和思維能力的目的。

1.3 評(píng)估方法

1.3.1 考試成績(jī)期末組織兩個(gè)班級(jí)學(xué)生進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)科學(xué)考試，考試內(nèi)容包括神經(jīng)內(nèi)科學(xué)理論成績(jī)、神經(jīng)系統(tǒng)基本體格檢查、病案分析三部分，其中神經(jīng)內(nèi)科學(xué)理論成績(jī)滿分50分，神經(jīng)系統(tǒng)基本體格檢查滿分20分，神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病病案分析滿分30分，總成績(jī)滿分100分。

1.3.2 學(xué)習(xí)能力參照羅冬平［5］文獻(xiàn)資料設(shè)計(jì)《神經(jīng)內(nèi)科學(xué)生學(xué)習(xí)能力問卷調(diào)查表》，包括學(xué)習(xí)主動(dòng)性、溝通能力、合作能力、倫理素養(yǎng)、觀察分析能力、自我管理能力，采用0～5分6級(jí)評(píng)分法，分值越高，相關(guān)能力越強(qiáng)。問卷經(jīng)學(xué)院3位教授3次修訂，并通過預(yù)調(diào)查，經(jīng)檢驗(yàn)具有良好的信度：Cronbach'sα=0.825～0.934。調(diào)查問卷設(shè)計(jì)引導(dǎo)語，交由經(jīng)過培訓(xùn)的學(xué)生會(huì)成員進(jìn)行調(diào)查，數(shù)據(jù)整理分析由教研室老師完成。

1.3.3 臨床能力及思維能力參照姚永剛等［6］文獻(xiàn)資料評(píng)估兩個(gè)班級(jí)學(xué)生的臨床能力及思維能力，包括病史采集、查體熟練程度、疾病信息整合、診斷與鑒別診斷能力、診療計(jì)劃的制訂、臨床思維能力、查閱文獻(xiàn)能力等方面，各單項(xiàng)滿分均以100分計(jì)分，比較兩個(gè)班級(jí)學(xué)生的考核成績(jī)。

1.3.4 教學(xué)模式認(rèn)可度參照張玉梅等［7］文獻(xiàn)資料設(shè)計(jì)《神經(jīng)內(nèi)科學(xué)生教學(xué)模式認(rèn)可度調(diào)查表》，包括激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、啟迪臨床思維、增強(qiáng)溝通能力、培養(yǎng)職業(yè)道德、提高學(xué)習(xí)效果等，采用“是”“否”選項(xiàng)。調(diào)查表3位教授3次修訂，并通過預(yù)調(diào)查，經(jīng)檢驗(yàn)具有較好的信度：Cronbach'sα=0.816～0.925。調(diào)查表設(shè)計(jì)統(tǒng)一指導(dǎo)語，交由經(jīng)過培訓(xùn)的學(xué)生會(huì)成員調(diào)查，統(tǒng)計(jì)分析由教研室老師完成。

1.3.5 滿意度采用自制《教學(xué)方法滿意度調(diào)查問卷表》，包括非常滿意、滿意、一般、不滿意四項(xiàng)，滿意度為非常滿意、滿意所占總學(xué)生人數(shù)的百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)內(nèi)科考試成績(jī)

實(shí)驗(yàn)班學(xué)生神經(jīng)內(nèi)科考試?yán)碚摮煽?jī)、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查、病案分析、總成績(jī)均顯著高于對(duì)照班，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組學(xué)生神經(jīng)內(nèi)科考試成績(jī)比較（分，x±s）

2.2 學(xué)習(xí)能力

實(shí)驗(yàn)班學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性、溝通能力、合作能力、觀察分析能力、自我管理能力評(píng)分均明顯高于對(duì)照班，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩個(gè)班級(jí)倫理素養(yǎng)評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 臨床思維能力

實(shí)驗(yàn)班學(xué)生在病史采集、查體熟練程度、疾病信息整合、診斷與鑒別診斷能力、診療計(jì)劃的制訂、臨床思維能力、查閱文獻(xiàn)能力方面評(píng)分均明顯高于對(duì)照班，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。見表3。

表2 兩班學(xué)生學(xué)習(xí)能力評(píng)分比較（分

表2 兩班學(xué)生學(xué)習(xí)能力評(píng)分比較（分

班別學(xué)習(xí)主動(dòng)性溝通能力合作能力倫理素養(yǎng)觀察分析能力自我管理能力實(shí)驗(yàn)班（n=46）對(duì)照班（n=46）t值P值4.72±0.54 4.32±0.36 4.180 0.025 4.81±0.65 4.53±0.54 2.247 0.032 4.85±0.71 4.55±0.58 2.219 0.034 4.70±0.64 4.65±0.58 0.393 0.546 4.78±0.57 4.43±0.45 3.269 0.027 4.80±0.68 4.56±0.42 2.273 0.031

表3 兩班學(xué)生臨床思維能力評(píng)分比較（分）

表3 兩班學(xué)生臨床思維能力評(píng)分比較（分）

班別病史采集查體熟練程度疾病信息整合診斷與鑒別診斷能力診療計(jì)劃的制訂臨床思維能力查閱文獻(xiàn)能力實(shí)驗(yàn)班（n=46）對(duì)照班（n=46）t值P值86.42±3.15 80.48±4.29 7.570 0.008 90.13±2.46 86.50±3.46 5.799 0.014 76.39±3.72 72.48±3.17 5.426 0.018 80.12±4.56 76.38±4.29 4.052 0.020 78.63±2.28 75.15±3.06 6.185 0.012 81.73±3.81 77.02±4.18 5.648 0.015 82.07±4.65 76.98±4.32 5.439 0.016

2.4 學(xué)生認(rèn)可度

實(shí)驗(yàn)班學(xué)生對(duì)激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、啟迪臨床思維、增強(qiáng)溝通能力、提高學(xué)習(xí)效果的認(rèn)可度明顯高于對(duì)照班（P＜0.05），兩班學(xué)生對(duì)培養(yǎng)職業(yè)道德的認(rèn)可度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)模式認(rèn)可度的比較［n（%）］

2.5 學(xué)生滿意度

實(shí)驗(yàn)班學(xué)生非常滿意18名，滿意24名，總滿意度（95.65%）明顯高于對(duì)照班（69.57%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)模式的滿意度評(píng)價(jià)比較［n（%）］

3 討論

近年來隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)持續(xù)向好，老百姓的飲食結(jié)構(gòu)和生活方式發(fā)生了較大的改變，高熱量飲食和缺乏運(yùn)動(dòng)使腦血管疾病的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)。神經(jīng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，神經(jīng)生理學(xué)、病理學(xué)涉及的范圍廣而零散，腦血管病變可引起相應(yīng)支配區(qū)域的功能障礙［7-8］，因此，神經(jīng)內(nèi)科學(xué)醫(yī)生必須具備扎實(shí)的神經(jīng)系統(tǒng)理論學(xué)習(xí)，還應(yīng)具備較強(qiáng)的臨床思維能力和應(yīng)用能力，才能從千變?nèi)f化的臨床癥狀中做出恰當(dāng)?shù)脑\斷和治療。這就為神經(jīng)內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)提出了更高的要求，神經(jīng)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)改革勢(shì)在必行［9］。

傳統(tǒng)的先理論后實(shí)踐的教學(xué)方法延續(xù)了很多年，學(xué)生被動(dòng)接受醫(yī)學(xué)知識(shí)，無法形成完整的知識(shí)體系，這種模式培養(yǎng)出來的學(xué)生理論和實(shí)踐容易脫節(jié)，一旦步入臨床，對(duì)特殊病例的診斷、處理則顯得力不從心［10-11］。PBL教學(xué)模式結(jié)合病案式（CBL）教學(xué)法是在教學(xué)過程中選擇典型具體的病例，發(fā)現(xiàn)問題，并以為問題中心引導(dǎo)學(xué)生展開分析討論，注重發(fā)揮學(xué)生的主體作用和臨床思維能力的培養(yǎng)，讓學(xué)生將所學(xué)的理論知識(shí)運(yùn)用至實(shí)際病案的診治中，既鞏固了學(xué)生的理論知識(shí)，又探尋出解決問題的對(duì)策和方法，提高了病案分析及解決能力［12］。這也可以從兩組學(xué)生學(xué)習(xí)能力的比較中得到證實(shí)，正是由于學(xué)習(xí)能力的提高，實(shí)驗(yàn)班學(xué)生神經(jīng)內(nèi)科考試成績(jī)高于對(duì)照班，國(guó)內(nèi)外學(xué)者也有類似的文獻(xiàn)報(bào)道［13-14］。

薛壽儒等［15］指出，PBL教學(xué)法可培養(yǎng)學(xué)員以病例的診治為中心的發(fā)散思維和橫向思維，提高靈活應(yīng)用知識(shí)的能力。臨床思維能力的培養(yǎng)是臨床醫(yī)師最重要的基本功。問題式教學(xué)法結(jié)合病案式教學(xué)，由學(xué)生自行采集典型病例的臨床資料，逐步掌握典型病例問診要點(diǎn)，建立問診的臨床思維［16-17］；通過問診，了解患者癥狀和需解決的主要問題，此即發(fā)現(xiàn)問題階段；進(jìn)行病因分析，結(jié)合體格檢查發(fā)現(xiàn)伴隨癥狀及陰性表現(xiàn)，通過思考問題提出診斷意見；通過相關(guān)實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查和閱讀相關(guān)文獻(xiàn)資料進(jìn)行鑒別診斷。最后整合上述信息提出診治方案，完成對(duì)典型臨床問題的思考。通過組織討論，使學(xué)生充分認(rèn)識(shí)到神經(jīng)內(nèi)科疾病發(fā)生的多重機(jī)制，掌握最新治療動(dòng)態(tài)，使自身水平進(jìn)一步提高。本研究中，實(shí)驗(yàn)班臨床能力及思維能力的全面考核評(píng)分均高于對(duì)照班，與杜永亮等［18］和徐斌等［19］文獻(xiàn)報(bào)道相似。

興趣是最好的老師，只有不斷激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情、提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣才能讓學(xué)生更好地掌握神經(jīng)內(nèi)科學(xué)相關(guān)知識(shí)。問題式教學(xué)法結(jié)合病案式教學(xué)法，通過提出典型病例的疑難問題，引導(dǎo)和啟發(fā)學(xué)生主動(dòng)、積極地尋找相應(yīng)臨床答案，有信息檢索、病案分析的辛苦，有提高疾病診療水平的快樂，整個(gè)教學(xué)過程緊扣“促使學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)”的主線［20］，則一定程度上提高了學(xué)生對(duì)這種教學(xué)模式的認(rèn)可程度，學(xué)生滿意度得到了有效提升。

本研究結(jié)果提示，問題式教學(xué)法結(jié)合病案式教學(xué)法，有助于提高學(xué)生學(xué)習(xí)能力，促進(jìn)學(xué)生自覺主動(dòng)地學(xué)習(xí)，進(jìn)而提高學(xué)生臨床思維能力。本研究的局限性在于樣本數(shù)量較少，隨機(jī)對(duì)照中只針對(duì)兩種教學(xué)模式的比較，缺乏對(duì)不同性別、不同層次學(xué)生的對(duì)照分析，可能會(huì)影響到所得結(jié)論的準(zhǔn)確性，有待于今后擴(kuò)大樣本展開研究。

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Effect of problem-based learning combined w ith case-based learning on clinical thinking ability of neurology students

LIU Jianghong XING Yi ZHAN Shuqin
Departmentof Neurology，Xuanwu Hospital，Capital Medical University，Beijing 100053，China

Objective To discuss the effect of problem-based learning combined with case-based learning on clinical thinking ability of neurology students.M ethods Ninety-two clinicalmedical students in Capital Medical University and practiced in Xuanwu Hospital，Capital Medical University from September 2014 to July 2015 were selected as the study objects，and they were divided into control class and experimental class by random number table.The control class was received traditional learning and the experimental class was given problem-based learning combined with case-based learning.Test scores，learning ability，clinical thinking ability，recognition and satisfaction of two classes were compared.Results Theoretical test scores of neurology，physical examination of the nervous system，case study and total scores of the experimental class were all significantly higher than those of the control class（all P＜0.05）；scores in learning initiative，communication ability，cooperative ability，observation and analysis ability and self-management ability of the experimental class were all significantly higher than those of the control class（t=4.180，2.247，2.219，3.269，2.273，all P＜0.05）；scores in history-taking，physical examination proficiency，disease information integration，diagnosis and differential diagnosis ability，assessment and plan establishment，clinical thinking ability and literature-consulting ability of the experimental classwere significantly higher than those of the control class（t=7.570，5.799，5.426，4.052，6.185，5.648，5.439，P＜0.05 or P＜0.01）；recognition in stimulating studying interest，enlightening clinical thinking，enhancing communication ability and improving studying effect of the experimental class were significantly higher than those of the control class（x2=4.039，7.180，4.979，6.035，all P＜0.05）；satisfaction of the experimental class（91.30%）was significantly higher than that of the control class（76.09%）（x2=3.093，P＜0.05）.Conclusion Problem-based learning combined with case-based learning can stimulate learning interests of students，promote their initiative studying and improve their clinical thinking ability.

Problem-based learning；Case-based learning；Learning ability；Clinical thinking ability

R642

A

1673-7210（2016）05（a）-0133-04

2016-01-04本文編輯：任念）

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81301208）；首都醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)臨床科研合作項(xiàng)目（13JL70）。