夏元福

山東省臨沂市腫瘤醫(yī)院設(shè)備科，山東臨沂276002

磁共振、鉬靶及高頻彩超在乳腺導(dǎo)管原位癌中的診斷價(jià)值

夏元福

山東省臨沂市腫瘤醫(yī)院設(shè)備科，山東臨沂276002

目的探討磁共振、鉬靶及高頻彩超在乳腺導(dǎo)管原位癌（DCIS）中的診斷價(jià)值。方法選擇2014年1月～2015年8月臨沂市腫瘤醫(yī)院收治的乳腺腫瘤患者249例，所有患者均行磁共振、鉬靶及高頻彩超檢查，確診38例DCIS患者，并對(duì)其術(shù)前影像學(xué)資料進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果磁共振、鉬靶及高頻彩超對(duì)DCIS診斷準(zhǔn)確率分別為95.2%、88.8%、84.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），MG聯(lián)合MRI增強(qiáng)為96.4%（240/249），三者聯(lián)合檢測(cè)準(zhǔn)確率為97.2%（242/249）。結(jié)論磁共振、鉬靶及高頻彩超均可診斷DCIS，三種影像學(xué)檢查結(jié)合，可有效提高其診斷率。

乳腺導(dǎo)管原位癌；診斷；磁共振成像；鉬靶；彩超

據(jù)最新全球癌癥的流行現(xiàn)狀分析得知，乳腺癌是全球女性中增長(zhǎng)率為第一位、發(fā)病率為第二位的惡性腫瘤，且其死亡率非常高，其早期診斷已成為臨床和影像醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)［1］。隨著相關(guān)影像學(xué)檢查手段的日趨完善、影像報(bào)告的逐步規(guī)范，以及乳腺癌篩查的廣泛開(kāi)展，乳腺導(dǎo)管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）的檢出率也有了明顯的上升，中國(guó)DCIS檢出率也已經(jīng)達(dá)到7.8%～18.8%［2］。乳腺癌的早診早治可有效降低死亡率，提高患者生存質(zhì)量。目前彩超（color Doppler ultrasonography，CDUS）、鉬靶（mammography，MG）是最常用影像檢查手段，但均有一定的假陰性，目前磁共振（magnetic resonance image，MRI）在本病的診斷、鑒別診斷中也已經(jīng)有了較廣泛的應(yīng)用，但其相對(duì)敏感度較高，各有優(yōu)勢(shì)不足?，F(xiàn)回顧性分析山東省臨沂市腫瘤醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我；”）收治的249例乳腺腫瘤患者的臨床資料，分析磁共振、鉬靶及CDUS的各影像學(xué)表現(xiàn)及特征，以期探討更合理經(jīng)濟(jì)的影像學(xué)檢查手段，以對(duì)DCIS進(jìn)行更好的鑒別及診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2015年8月我；收治的乳腺腫瘤患者249例為研究對(duì)象，所有患者均為初治女性，年齡27～77歲，平均（51±14）歲。術(shù)前均行磁共振、鉬靶及CDUS檢查，術(shù)后均行病理檢查確診。

1.2 設(shè)備與方法

磁共振檢查：采用德國(guó)西門(mén)子3.0T大孔徑短磁體磁共振，型號(hào)為MAGNETOM Verio，行雙乳定位掃描，指導(dǎo)患者取俯臥位，患者兩側(cè)乳腺自然懸垂于線(xiàn)圈洞內(nèi)，并進(jìn)行橫斷面、矢狀面、冠狀面等各方位常規(guī)掃描，并評(píng)估患者乳腺內(nèi)是否有病灶的強(qiáng)化異常，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描4個(gè)回合，平掃和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描采用脂肪抑制技術(shù)，對(duì)比劑后連續(xù)無(wú)間隔采集4個(gè)時(shí)相，造影劑選用釓特酸葡胺對(duì)比劑。

鉬靶檢查：采用德國(guó)西門(mén)子數(shù)字鉬靶機(jī)，設(shè)備型號(hào)Mammomat Inspiration，雙側(cè)乳腺行頭足位（CC位）、內(nèi)外側(cè)斜位（MLO位）。常規(guī)行雙乳攝片，必要時(shí)可以行側(cè)位檢查。按照乳腺厚度、自動(dòng)密度轉(zhuǎn)換曝光條件、靶面陽(yáng)極等等選擇參數(shù)。詳細(xì)觀察患者乳腺病變位置、形狀、內(nèi)部鈣化、腺體致密程度、腋窩淋巴結(jié)等情況。

CDUS檢查：采用彩色多普勒高頻探頭（飛利浦公司），型號(hào)iU22，頻率為7.0～13.0 MHz?；颊呷⊙雠P位，行雙乳檢查，充分暴露兩側(cè)乳腺腋窩以及患者鎖骨上窩區(qū)域，囑患者雙臂舉高并置于頭后，以患者雙側(cè)的乳頭為中心行放射狀和逆放射狀掃查。詳細(xì)掃查患者的病變位置、邊緣形狀、內(nèi)部微小鈣化、內(nèi)部及后方回聲、組織結(jié)構(gòu)回聲改變、包膜等情況，以此來(lái)辨別其病變區(qū)回聲情況。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者的臨床影像學(xué)特征，并比較磁共振、鉬靶X線(xiàn)及CDUS這3種檢查方式的陽(yáng)性檢出率。準(zhǔn)確性=正確診斷人數(shù)（DCIS+非DCIS）/總例數(shù)×100%，特異度=真陰性人數(shù)/（真陰性人數(shù)+假陽(yáng)性人數(shù)）× 100%，靈敏度=真陽(yáng)性人數(shù)/（真陽(yáng)性人數(shù)+假陰性人數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后各病理類(lèi)型分類(lèi)比較

本研究腺腫瘤患者共249例，確診病灶276處，術(shù)后均行病理檢查確診。術(shù)后各病理類(lèi)型分類(lèi)比較：DCIS 38處（13.8%），浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌35處（12.7%），異型導(dǎo)管增生21處（7.6%），良性病灶182處（65.9%）。所有病灶冰凍病理與病理組織切片報(bào)告均一致。術(shù)后病理結(jié)果還顯示，232例（84.0%）病灶伴發(fā)多種其他良性病變。

2.2 38例病理確診DCIS患者在磁共振上的表現(xiàn)

磁共振增強(qiáng)檢測(cè)結(jié)果，在強(qiáng)化形態(tài)上，以非腫塊樣強(qiáng)化（導(dǎo)管樣及段樣強(qiáng)化）為主，為25例（65.8%），結(jié)節(jié)伴導(dǎo)管擴(kuò)張8例（20.0%），單純結(jié)節(jié)為5例（13.2%）；TIC以Ⅱ型及Ⅲ型為主，表現(xiàn)為I型7例（18.4%）、病灶TIC曲線(xiàn)表現(xiàn)22例為Ⅱ型（57.9%）、TIC表現(xiàn)9例為Ⅲ型（23.7%）；且均以乳頭后導(dǎo)管偽彩圖像紅色為主要表現(xiàn)，提示血供豐富。見(jiàn)圖1。

圖1 DCIS磁共振影像

2.3 38例病理確診DCIS患者DCIS在鉬靶上的表現(xiàn)

38例DCIS患者，圖像表現(xiàn)中單純鈣化點(diǎn)19例（50.0%）、鈣化點(diǎn)伴結(jié)構(gòu)紊亂6例（15.8%）、結(jié)節(jié)伴結(jié)構(gòu)紊亂5例（13.2%）、鈣化點(diǎn)伴結(jié)節(jié)3例（7.9%，其中1例表現(xiàn)為良性鈣化）、單純結(jié)節(jié)3例（7.9%，其中1例表現(xiàn)為良性結(jié)節(jié)）、單純結(jié)構(gòu)紊亂2例（5.3%）。鉬靶X線(xiàn)片中表現(xiàn)為特征性密集的微小鈣化灶27例（71.0%）。見(jiàn)圖2。

圖2 DCIS鉬靶影像

2.4 38例病理確診DCIS患者DCIS在CDUS上的表現(xiàn)

本組38例DCIS患者中，單純結(jié)節(jié)25例（65.8%）、結(jié)節(jié)伴鈣化10例（26.3%）、無(wú)任何異常表現(xiàn)2例（5.3%）、單純導(dǎo)管擴(kuò)張1例（2.6%）。CDUS共檢出患者23例結(jié)節(jié)，均表現(xiàn)為特征性無(wú)包膜、低回聲23例（60.5%），結(jié)節(jié)中伴血流信號(hào)17例（44.7%）。

2.5 不同影像學(xué)檢查對(duì)DCIS診斷情況比較

通過(guò)對(duì)DCIS診斷結(jié)果發(fā)現(xiàn)，鉬靶X線(xiàn)聯(lián)合CDUS的診斷準(zhǔn)確率為89.2%（222/249），CDUS聯(lián)合MRI增強(qiáng)為95.6%（238/249），鉬靶X線(xiàn)聯(lián)合MRI增強(qiáng)為96.4%（240/249），三者聯(lián)合檢測(cè)準(zhǔn)確率為97.2%（242/249）。MRI成像檢查法的特異度、準(zhǔn)確率、靈敏度均顯著高于鉬靶X線(xiàn)、CDUS，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。MRI診斷的34例DCIS患者中，4例經(jīng)病理檢查診斷為異型導(dǎo)管增生；鉬靶X線(xiàn)診斷的38例DCIS患者中，14例經(jīng)病理檢查診斷為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌；CDUS診斷的33例DCIS中，17例經(jīng)病理檢查診斷為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。見(jiàn)表1。

表1 不同影像學(xué)檢查對(duì)DCIS診斷準(zhǔn)確情況比較［%（n1/n2）］

3 討論

DCIS是一種局限于乳腺導(dǎo)管系統(tǒng)的上皮細(xì)胞異常增生，惡性，為導(dǎo)管內(nèi)增生性病變，也可逐漸發(fā)展為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌［3-4］，但多認(rèn)為應(yīng)歸屬于癌前病變系列［5］，DCIS及早發(fā)現(xiàn)其治愈率極高，但是只有部分早期乳腺癌患者能夠觸摸到明確腫塊［6］，所以應(yīng)及早用影像學(xué)檢查對(duì)乳腺腫瘤患者進(jìn)行確診，合理應(yīng)用各種乳腺影像檢查手段，此外還要在健康人群中開(kāi)展乳腺癌的常規(guī)廣泛普查。

近年來(lái)，乳腺腫瘤的篩查已經(jīng)廣泛開(kāi)展、而且隨著乳腺癌相關(guān)知識(shí)的普及以及乳腺影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是美國(guó)放射學(xué)會(huì)于2003年推出了乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS-MRI）［7］，DCIS的檢出率已經(jīng)明顯上升，我國(guó)中青年女性的乳腺癌發(fā)病率有明顯增加［8］，而在歐美國(guó)家，DCIS甚至已占到乳腺癌新發(fā)病例的20%～30%［9］。雖然CDUS、鉬靶X線(xiàn)檢查這類(lèi)傳統(tǒng)應(yīng)用的檢查方法對(duì)DCIS早期診斷也具有較高的價(jià)值，但是其對(duì)DCIS的診斷敏感性較低。而新近應(yīng)用的MRI越來(lái)越成為發(fā)現(xiàn)DCIS的重要輔助檢查方法，其具有針對(duì)軟組織的優(yōu)良分辨力，不僅能顯示乳腺病灶的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，還可清晰顯像血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及組織形態(tài)在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像時(shí)的信息，可提供病變的功能代謝信息，在發(fā)現(xiàn)定位病灶以及判斷病灶與周?chē)M織的關(guān)系方面具有明顯優(yōu)勢(shì)［10］。本研究通過(guò)分析DCIS的磁共振、鉬靶X線(xiàn)及CDUS三者的影像學(xué)表現(xiàn)，旨在提高DCIS的診斷水平。

有報(bào)道MRI增強(qiáng)診斷DCIS準(zhǔn)確率超過(guò)90%［11］，DCIS的MRI征象主要表現(xiàn)為非腫塊樣強(qiáng)化，59%患者的病灶表現(xiàn)為非腫塊樣強(qiáng)化［12］，甚至有報(bào)道DCIS的MRI特征78%表現(xiàn)主要為非腫塊樣強(qiáng)化［13］，需與表現(xiàn)為非腫塊樣強(qiáng)化的良性病變進(jìn)行鑒別，其良性病變中最常見(jiàn)的為乳腺腺病。臨床DCIS誤診最多的也是乳腺腺病或其他良性病變，是影像學(xué)診斷技術(shù)中的難點(diǎn)。且MRI增強(qiáng)對(duì)鈣化相對(duì)不敏感，假陽(yáng)性率高［14-18］，最重要的是MRI檢查時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用相對(duì)昂貴，一般不主張用于乳腺癌的普查。但MRI具有良好軟組織分辨力，隨著動(dòng)態(tài)增強(qiáng)技術(shù)、脂肪抑制技術(shù)的應(yīng)用，可以充分顯示病變形態(tài)及與周?chē)M織結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系，更好地進(jìn)行腫瘤分級(jí)、分期［19-20］，診斷乳腺疾病的特異性、敏感性更高，且對(duì)人體無(wú)創(chuàng)。

鉬靶是乳腺疾病最為常規(guī)的檢查手段之一，鉬靶X線(xiàn)顯示鈣化受乳腺腺體致密程度影響，但其對(duì)致密腺體型診斷較困難，且鉬靶X線(xiàn)對(duì)缺乏典型的鈣化或腫塊表現(xiàn)的DCIS易漏診［21］。王體勇等［22］以病理診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”，探討鉬靶X線(xiàn)片中鈣化灶對(duì)乳腺病診斷中的應(yīng)用價(jià)值認(rèn)為鉬靶X線(xiàn)攝片中鈣化灶對(duì)DCIS篩查率與其病理診斷符合率為73.1%，但對(duì)結(jié)構(gòu)紊亂伴或不伴有細(xì)小鈣化及非對(duì)稱(chēng)性致密的乳腺病灶診斷率較低。Mariscotti等［23］報(bào)道顯示DCIS病灶中＜90%伴有微鈣化，而鉬靶對(duì)鈣化敏感度高達(dá)85%，與本研究結(jié)果相近。此外，檢查者對(duì)患者的乳腺組織施壓，乳腺組織人為擠壓變形，極易使靠近胸大肌的乳腺外側(cè)部位遠(yuǎn)離乳頭的腫瘤漏診及誤診。但是鉬靶獲取的乳腺組織影像相對(duì)更加清晰，價(jià)格低廉，可作為乳腺癌的初診檢查方式。

高頻彩超更易發(fā)現(xiàn)致密型乳腺腺體中的低回聲腫瘤病灶，檢查過(guò)程中受乳腺內(nèi)組織密度的影響較小，但多數(shù)DCIS在彩超檢查結(jié)果中常缺乏典型特征性表現(xiàn)，與徐華勤等［24］研究結(jié)果一致，均認(rèn)為彩超對(duì)腫塊發(fā)現(xiàn)率高于鉬靶X線(xiàn)，可顯現(xiàn)乳腺病變的典型征象，多數(shù)腫塊表現(xiàn)為低回聲不規(guī)則或邊緣模糊，而彩超檢測(cè)周?chē)M織血流動(dòng)力學(xué)情況及其病灶內(nèi)部較好，對(duì)血供豐富的腫塊更容易診斷。但彩超對(duì)DCIS鈣化灶的顯示明顯較差［25］。彩超檢查對(duì)微小鈣化病灶敏感性較差，但是可反復(fù)進(jìn)行檢查也無(wú)輻射性，其對(duì)具體的檢查操作者具有很強(qiáng)的依賴(lài)性，其檢查者水平可能導(dǎo)致檢查中假陽(yáng)性率較高。

本研究對(duì)249例患者（確診病灶276處，術(shù)后均行病理檢查確診）疑似乳腺癌患者進(jìn)行MRI、鉬靶X線(xiàn)、CDUS檢查，以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)顯示導(dǎo)管內(nèi)原位癌38例（13.8%）。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MRI成像檢查法的特異度、準(zhǔn)確率、靈敏度均顯著高于鉬靶X線(xiàn)、CDUS（P＜0.05），CDUS最差，三者聯(lián)合檢測(cè)準(zhǔn)確率為97.2%（242/249）。MRI靈敏度為78.9%（30/38），與病理符合率最高，鉬靶X線(xiàn)為63.2%（24/38），CDUS為42.1%（16/38）。CDUS各項(xiàng)指標(biāo)均最低，但其可有效彌補(bǔ)其對(duì)缺乏典型密集鈣化及伴血流豐富結(jié)節(jié)的DCIS診斷困難的缺點(diǎn)，兼有操作簡(jiǎn)單、耐受性好、價(jià)格便宜的優(yōu)勢(shì)。而鉬靶X線(xiàn)檢查時(shí)獲取的乳腺組織影像更加清晰，對(duì)乳腺鈣化灶的顯示有明顯優(yōu)勢(shì)，磁共振增強(qiáng)因?yàn)闄z查費(fèi)用較高不宜作為首選方案。

綜上所述，DCIS是一種具有惡性生物學(xué)特性的非浸潤(rùn)型腫瘤［26］，應(yīng)早期診斷、預(yù)測(cè)病理分級(jí)，以期能更好地指導(dǎo)治療。針對(duì)本研究DCIS的診斷率分析，三項(xiàng)檢查聯(lián)合診斷準(zhǔn)確率最高，可達(dá)97.4%。在聯(lián)合應(yīng)用過(guò)程中，三者各有優(yōu)缺點(diǎn)，CDUS與鉬靶X線(xiàn)可用于乳腺癌的初診檢查方式，同時(shí)兩者聯(lián)合檢測(cè)可作為首選方案；兩者聯(lián)合不能定性時(shí)，行磁共振增強(qiáng)進(jìn)一步診斷，避兔漏診，應(yīng)合理選擇相應(yīng)的檢查手段。相信隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)DCIS的診斷也會(huì)越來(lái)越得到提高和提前。

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Accuracy ofm agnetic resonanceimaging，mammography and color doppler ultrasonography in predicting ductal carcinoma in Situ

XIA Yuanfu
Department of Equipment Division，Tumour Hospital of LinyiCity，Shandong Province，Linyi 276002，China

Ob jective To explore the accuracy of magnetic resonance imaging，mammography and color Doppler ultrasonography in predicting ductal carcinoma in situ（DCIS）.M ethods 249 patientswith breast tumor were collected in Tumour Hospital of Linyi City from January 2014 to August 2015，and were examined by MRI，MG and CDUS methods.38 patients with DCISwere confirmed diagnosed.And all the diagnostic material of three imaging methods were compared.Resu lts The accuracy rate of MRI，MG and CDUS imaging were 95.2%，88.8%and 84.3% respectively，and the difference was statistically significant（P＜0.05）.The accuracy rate was 96.4%（240/249）when both MG and MRI were combined，and the accuracy rate was 97.2%（242/249）when all the three methods were combined simultaneously.Conclusion DCIS can be predicted by MRI，MG and CDUS respectively，and the combination of three imaging techniques can improve the diagnostic rate.

Ductal carcinoma in situ；Diagnosis；Magnetic resonance imaging；Mammography；Color Doppler ultrasonography

R737.9

A

1673-7210（2016）05（a）-0113-04

2016-01-02本文編輯：任念）