陳清生，蔡吉勇，蔣興紅，張?jiān)?，歐 南，胡 薇，魏 梅

(重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院:1.放射科；2.消化內(nèi)科 402760)

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·經(jīng)驗(yàn)交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.28.032

多層螺旋CT門靜脈成像對評價(jià)門靜脈高壓及肝硬化程度的價(jià)值

陳清生1，蔡吉勇1，蔣興紅1，張?jiān)?，歐 南1，胡 薇1，魏 梅1

(重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院:1.放射科；2.消化內(nèi)科 402760)

[摘要] 目的 探討多層螺旋CT門靜脈成像對肝硬化患者肝功能分級評價(jià)價(jià)值研究。方法 以健康志愿者30例作為對照組、臨床明確為肝硬化的患者32例作為研究組，2組分別進(jìn)行上腹部CT增強(qiáng)檢查并實(shí)施門靜脈成像(MSCTP)；分別統(tǒng)計(jì)門靜脈分支顯示級數(shù)，測量門靜脈主干(MPV)、 脾靜脈(SPV)、肝內(nèi)門靜脈左支(IHLPV)、肝內(nèi)門靜脈右支(IHRPV)和胃左靜脈(LGV)直徑及食管靜脈斷面數(shù)量、粗細(xì)，同時(shí)觀察肝臟大小、形態(tài)、邊緣；并將各統(tǒng)計(jì)、分級結(jié)果與Chilol-Pugh分級進(jìn)行對比分析及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。結(jié)果 研究組門靜脈分支4級血管5例，5級分支8例，6級分支19例，對照組顯示門靜脈分支4級血管2例，5級分支6例，6級分支22例，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對照組與研究組MPV、SPV、IHLPV、IHRPV直徑平均值分別為(10.3±2.1)mm與(17．2±3.4)mm、(8．7±1.2)mm與(14．6±4.1)mm、(9．6±0.9)mm與(13．1±1.4)mm、(9．2±1.7)mm與(12．8±3.1)mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組隨著Chilol-Pugh分級級別增加，門靜脈直徑增粗，側(cè)支循環(huán)增加。結(jié)論 MSCTP檢查對評價(jià)肝硬化程度及門靜脈高壓狀況具有重要的價(jià)值。

肝硬化；高血壓，門靜脈；體層攝影術(shù)；螺旋計(jì)算機(jī)

中國乙型肝炎(乙肝)發(fā)病率高居世界前列，而多數(shù)患者最終將發(fā)生不同程度肝硬化，在其發(fā)展、演變過程中，肝內(nèi)外血管的直徑、血流狀況及肝功能均將發(fā)生改變。多層螺旋 CT 門靜脈成像(multi-slice spiral computer tomography petrography，MSCTP)可以清晰、完整顯示門靜脈全貌，對于評價(jià)肝硬化及門靜脈高壓程度具有十分重要的價(jià)值[1]，而被廣泛用于肝硬化程度及預(yù)后的評價(jià)。本院放射科對30例健康志愿者及32例肝硬化患者行MSCTP檢查，探討門靜脈系統(tǒng)血管變化與肝硬化、門靜脈高壓狀況的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年10月至 2014年10月在本院住院的肝硬化患者32例作為研究組，其中男21例，女 11例，均行MSCTP檢查及Child-Pugh 分級；年齡29～65歲，平均(55.6±10.8)歲。肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和感染病學(xué)分會(huì)于2010年12月修訂的《慢性乙型肝炎防治指南》[2]。食管靜脈曲張破裂出血(EVB)診斷標(biāo)準(zhǔn)：嘔血、 黑糞、糞便隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽性，血紅蛋白明顯下降，胃鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)食管胃靜脈曲張學(xué)組制訂的 《消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案》[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近期內(nèi)使用過降低門靜脈壓藥物及利尿劑者；(2)有血液病家史、使用非甾體類消炎藥及 β 受體阻滯劑者；(3)合并肝臟惡性腫瘤者、肝囊腫或肝血管瘤直徑大于或等于3 cm者；(4)已行肝硬化手術(shù)治療者；(5)伴心、 腎功能不全及對碘劑過敏者。同時(shí)選取健康志愿者30例作為對照組，并行MSCTP檢查，其中男16例，女14例，年齡22～53歲，平均(42.2±13.1)歲。

1.2 CT檢查 使用美國GE公司16排螺旋CT掃描儀。掃描參數(shù)：管電壓 120 kV，管電流 250 mA，層厚10 mm；掃描范圍從膈頂至肝、胰腺下緣行屏氣掃描?；颊邟呙枨翱诜?00 mL清水作為陰性對比劑。 在增強(qiáng)掃描時(shí)，造影劑使用碘海醇注射液(35 g/100 mL，揚(yáng)子江藥業(yè)，中國)，規(guī)格使用單筒高壓注射器通過以 3.0 mL/s流速按照2 mg/kg體質(zhì)量劑量經(jīng)上肢肘靜脈注入，進(jìn)行肝動(dòng)脈期(20～30 s)、門靜脈期(50～60 s，肝硬化患者延遲 5～8 s)及平衡期(120～180 s)三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。

1.3 圖像后處理 在CT機(jī)隨機(jī)后處理工作站行間距1.25 mm圖像重建，并行多平面重組(multi planner reformation,MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)、容積顯示(volume rendering,VR)等后處理。

1.4 圖像觀察、測量 (1)門靜脈及分支情況，由兩位放射科醫(yī)師分別觀察CT圖像并進(jìn)行測量，兩位醫(yī)師測量值取平均值：統(tǒng)計(jì)門靜脈分支顯示級數(shù)(左、右支為1級分支，依次類推)，測量門靜脈主干(main portal vein，MPV)、 脾靜脈(splenic vein，SPV)、肝內(nèi)門靜脈左支(intra-hepatic left portal vein，IHLPV)和肝內(nèi)門靜脈右支(intra-hepatic right portal vein，IHRPV)直徑,MPV直徑測量取MPV中點(diǎn)測量，SPV直徑取匯入門靜脈前2 cm 處測量，IHLPV、IHRPV支均取其距門靜脈主干 1.0 cm 處測量；(2)門靜脈高壓側(cè)支循環(huán)顯示情況：胃左靜脈(left gastric vein，LGV)直徑；食管靜脈、食管下靜脈曲張斷面數(shù)量；其他門體靜脈分流血管顯示；(3)按涂蓉等[4]標(biāo)準(zhǔn)對肝硬化形態(tài)改變CT分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級，1 級:肝臟密度均勻,形態(tài)可正?；蜉p度變形,無腹水征象； 2 級:肝密度略不均,肝容積略縮小,無腹水征象；3 級:肝實(shí)質(zhì)密度不均,結(jié)節(jié)狀,肝邊緣不光整,肝裂增寬,寬度小于2 cm，肝形態(tài)失常,肝容積縮小,有少量腹水；4 級:肝實(shí)質(zhì)密度不均,可見明顯結(jié)節(jié),肝邊緣呈鋸齒狀,肝裂明顯增寬,大于2 cm,肝容積明顯縮小,有大量腹水。

1.5 肝功能分級 各肝硬化患者CT檢查前3 d行實(shí)驗(yàn)室檢查，并行 Child-Pugh 分級[5]，膽紅素小于34.2 μmol/L,計(jì)1分;34.2～51.3 μmol/L,計(jì)2分;>51.3 μmol/L,計(jì)3分。清蛋白大于或等于35 g/L,計(jì)1分;28～35 g/L,計(jì)2分;<28 g/L,計(jì)3分。腹水:無,計(jì) 1 分;輕度,計(jì)2分;重度，計(jì)3分。肝性腦病:無,計(jì)1分;輕昏迷(1～2級),計(jì)2分;重(昏迷3～4級),計(jì)3分。凝血酶原時(shí)間:延長1～4 s,計(jì)1分;延長4～6 s,計(jì)2分;延長大于6 s,計(jì)3分。將每位患者5項(xiàng)分值累加后:A級 5～6分;B級7～9分;C級 10～15分。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者門靜脈分支情況結(jié)果 研究組4級血管2例，5級分支6例，6級分支22例；對照組4級血管5例，5級分支8例，6級分支19例。行秩和檢驗(yàn)，兩組圖像門靜脈分支顯示級數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患者門靜脈各段直徑測量 所有數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn)，行SNK法分析，研究組MPV、SPV、IHLPV、IHRPV直徑均大于對照組，且二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 健康志愿者與肝硬化患者門靜脈直徑表±s，mm)

2.3 研究組患者Chilol-Pugh分級 A級8例，其中0例并發(fā)EVB；B級13例，其中9例并發(fā)EVB；C級11例均并發(fā)EVB。各肝功能分級組門靜脈直徑測量見表2。所有數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn)，行SNK法分析，觀察組患者隨著Chilol-Pugh分級級別增加，MPV、SPV、IHLPV、IHRPV直徑增大(圖1)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 觀察組患者各Chilol-Pugh分級組側(cè)支循環(huán)對比 觀察組患者隨著Chilol-Pugh分級級別增加，LGV增粗，食管靜脈、食管下靜脈曲張斷面數(shù)量增加，3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Chilol-Pugh B級組及C級組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 研究組肝硬化患者Chilol-Pugh分級門靜脈直徑研究表

A：冠狀位；B：軸狀位；C：矢狀位。

圖1 肝硬化患者門靜脈明顯增寬(Child-PughC級)

2.5 觀察組患者各Chilol-Pugh分級組MSCTP圖像形態(tài)改變及CT分級對比 肝硬化患者隨著Chilol-Pugh分級級別增加，MSCTP 圖像形態(tài)改變，CT分級級別呈增加趨勢，3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 Chilol-Pugh分級肝硬化患者形態(tài)改變CT分級對比(n)

3 討 論

3.1 MSCTP的特點(diǎn) MSCTP由于使用了多排探測器,可在一次掃描旋轉(zhuǎn)過程中同時(shí)獲多個(gè)圖像投影數(shù)據(jù),縮短了掃描時(shí)間，并采用了新的多層面錐形束體層攝影重建技術(shù),使 MSCTP 既能在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行較長范圍的掃描,又能獲得高質(zhì)量的重建圖像[6]，使得MSCTP 圖像具有分辨率高、 成像速度快等優(yōu)勢。而且，多種后處理方法圖像綜合觀察，可以提供門靜脈系統(tǒng)更多信息。最大密度重建(MIP)可真實(shí)反映對比劑充盈后血管腔的形態(tài)結(jié)構(gòu),清晰顯示門靜脈分支、屬支、門-體間側(cè)支循環(huán)血管的位置、 形態(tài)及周圍血管；多平面重逢(MPR)則選擇不同投射角度進(jìn)行重建,可顯示多角度血管及周圍關(guān)系；而容積再現(xiàn)(VR)圖像更直觀顯示門靜脈分支、屬支及與肝靜脈、肝動(dòng)脈關(guān)系。

本研究MSCTP很好顯示了正常志愿者及肝硬化患者門靜脈系統(tǒng)。正常志愿者M(jìn)SCTP圖像可以顯示門靜脈第6級分支，與國內(nèi)學(xué)者[6-7]研究結(jié)果相同。肝硬化患者門靜脈系統(tǒng)呈枯枝樣改變，與李曉兵等[6]及于靜紅等報(bào)道相同；也能顯示到第6級分支，高于于靜紅等[8]報(bào)道，考慮可能與使用對比劑種類、濃度、掃描時(shí)間、重建間距有關(guān)系。本研究對比劑使用35 g/100 mL碘海醇，濃度高于于靜紅等使用的306 mg/mL泛影葡胺；同時(shí)，本研究肝硬化患者門靜脈期50～60 s后延遲 5～8 s再掃描血藥濃度更高；1.25 mm重建間距更低。

3.2 肝硬化門靜脈血流動(dòng)力學(xué)變化 肝硬化患者肝臟正常結(jié)構(gòu)消失，假小葉形成，門靜脈受壓，門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生異常。門靜脈血流回流受阻，流速減慢，血管擴(kuò)張，容積增加，導(dǎo)致門、 脾靜脈血流量增加，從而引起門靜脈系統(tǒng)血管直徑明顯增寬。門、 脾靜脈血流量增加，血管直徑明顯增寬，血管壓力增加，形成了門體間側(cè)支循環(huán)；而門體側(cè)支循環(huán)建立使靜脈回心血量增加，門靜脈血流量增加，這種高動(dòng)力循環(huán)維持和加劇了門靜脈高壓，門靜脈血管進(jìn)一步增粗，從而形成食管靜脈曲張。當(dāng)曲張靜脈壓力達(dá)到管壁的彈性限度，最終導(dǎo)致 EVB[9-10]。

在肝硬化門靜脈高壓側(cè)支循環(huán)形成中，最常見的是LGV,80% 的門脈高壓病例顯示其擴(kuò)張,其次是食管靜脈，且LGV擴(kuò)張常伴隨食管靜脈或食管旁靜脈曲張。胃左靜脈一端起自門靜脈主干、門脾靜脈角或脾靜脈； 其另外一端可為LGV一支直接注入食管旁靜脈或食管靜脈,也可分為前后兩支分別注入食管旁靜脈和食管靜脈。因此， 胃左靜脈是食管靜脈曲張的主要供血血管。 MSCTP圖像可以清楚顯示增粗的門靜脈主干、分支及脾靜脈；且能顯示增粗的胃左靜脈及迂曲的食管及食管旁靜脈。

3.3 Child-Pugh分級與門靜脈增粗、冠狀靜脈增粗、食管靜脈曲張相關(guān)性分析 Child-Pugh 分級采用血清總膽紅素、 清蛋白、凝血酶原時(shí)間、 腹水及肝性腦病作為評價(jià)指標(biāo)，是目前國際上通用的用于評價(jià)肝硬化患者肝臟儲(chǔ)備功能的分級標(biāo)準(zhǔn)。在長期臨床應(yīng)用及進(jìn)一步研究過程中，有學(xué)者[11]發(fā)現(xiàn)僅僅靠Child-Pugh 分級對肝硬化患者的病情及預(yù)后進(jìn)行預(yù)測有不足之處；同時(shí)提出門脈高壓所帶來的重度食道胃底靜脈曲張可能是導(dǎo)致肝硬化患者死亡的獨(dú)立高危因素，應(yīng)該聯(lián)合食道胃底靜脈曲張程度來共同評估患者的病情和預(yù)后，以提高臨床上對病情評估的準(zhǔn)確性。

本研究中，隨著Child-Pugh 分級級別增加，肝硬化患者M(jìn)PV、SPV、IHLPV、IHRPV直徑增粗，與文獻(xiàn)報(bào)道[9-10]相同；隨著Child-Pugh 分級級別增加，LGV直徑增粗，食管靜脈、食管下靜脈曲張斷面數(shù)量增加，3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但是，Chilol-Pugh B級組及C級組間LGV直徑增粗、食管靜脈、食管下靜脈曲張斷面數(shù)量增加差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析原因可能為隨著肝硬化程度增加，使得門靜脈和腸系膜上靜脈血流速度明顯減慢而出現(xiàn)嚴(yán)重淤滯現(xiàn)象，門、 脾靜脈血流量增加，血管壓力增加，門靜脈、LGV直徑明顯增寬，從而形成食管靜脈曲張；然而，Chilol-Pugh C級組患者均有EVB，使得曲張的食管靜脈減少，且壓力減低，使得臨近食管靜脈的LGV壓力減低，增粗程度減低。

3.4 Child-Pugh分級與肝硬化肝臟形態(tài)改變CT分級標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)性分析 乙型肝炎后肝硬化多為大結(jié)節(jié)性肝硬化， 由于再生結(jié)節(jié)和肝內(nèi)纖維化的出現(xiàn)， 肝臟表面可出現(xiàn)大小不等的結(jié)節(jié)和深淺不同的塌陷區(qū)，使得肝硬化肝臟發(fā)生一系列形態(tài)改變：隨著肝硬化程度增加，肝硬化結(jié)節(jié)在CT圖像中顯示更多、更清楚，肝邊緣更加不光整。腹腔積液是Child-Pugh分級中的一個(gè)重要指標(biāo)，同時(shí)也是CT分級中的一個(gè)重要指標(biāo)，二者呈正相關(guān)。本研究中，隨著Child-Pugh分級增加，肝硬化肝臟形態(tài)改變，CT分級增加，與此相吻合。

當(dāng)然，本研究也有一些不足，本研究為小樣本研究，在接下來的研究中，需加大樣本量進(jìn)一步研究；本研究只研究了增粗的門靜脈系統(tǒng)血管直徑及食管靜脈曲張的血管數(shù)量，在今后的研究中，可以進(jìn)一步增加流速、血流量等灌注指標(biāo)對肝硬化程度及門靜脈高壓狀況行進(jìn)一步研究。然而，本研究結(jié)果同時(shí)也清楚表明：MSCTP可以清楚、直觀顯示肝硬化患者門靜脈增寬、側(cè)支循環(huán)及肝臟形態(tài)改變；MSCTP檢查對評價(jià)肝硬化程度及門靜脈高壓狀況具有重要的價(jià)值。

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重慶市衛(wèi)生局科研基金資助項(xiàng)目(2013-2-266)。 作者簡介：陳清生(1974-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事腹部影像診斷及CT介入治療的研究。

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