王瑞鈺 胡蘭 綜述 羅素新 審校

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院精神科，重慶 400016 )

(1)目前心內(nèi)科醫(yī)生大多通過簡易量表來評估患者的精神狀態(tài)，這些量表對于焦慮抑郁障礙的初篩具有一定作用，但測評環(huán)境復(fù)雜多變，無法控制測評過程中內(nèi)外條件的統(tǒng)一，故測評結(jié)果的客觀性不足；(2)心內(nèi)科醫(yī)師常用的量表與精神科專業(yè)漢密頓焦慮量表和抑郁量表測量結(jié)果缺乏一致性，特異性和敏感性有限，故僅使用簡易量表來診斷焦慮、抑郁障礙是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腫37]。

(1)雖然心血管內(nèi)科醫(yī)師接觸的潛在焦慮抑郁障礙患者遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他臨床學(xué)科，但焦慮抑郁障礙屬于精神病學(xué)診斷，嚴(yán)格意義上必須經(jīng)由具備精神病專業(yè)資格的醫(yī)生才能診斷，故心血管內(nèi)科醫(yī)師診斷焦慮、抑郁障礙的資質(zhì)一直存有爭議；(2)心內(nèi)科醫(yī)師對精神疾病診治水平參差不齊，尤其在基層醫(yī)院，由于缺乏相關(guān)精神疾病的系統(tǒng)培訓(xùn)，可能導(dǎo)致潛在焦慮抑郁障礙的漏診、誤診；(3)部分心內(nèi)科醫(yī)師對“雙心”患者精神及情緒變化重視程度不夠，導(dǎo)致臨床上重心力衰竭治療而輕心理障礙治療。

(1)“雙心”診治的最大阻力來自社會傳統(tǒng)觀念，很多人對精神障礙患者存在偏見，缺乏同情心，不愿意與他們交流，甚至有意回避他們，這對“雙心”患者是一種不利刺激，可能造成他們社會功能進(jìn)一步減退，加重軀體心理疾?。?2)部分“雙心”患者因“病恥感”不愿對他人表達(dá)自己的情緒問題，不接受抗精神障礙治療，導(dǎo)致治療延誤。

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慢性心力衰竭合并焦慮抑郁障礙“雙心”診治最新進(jìn)展

王瑞鈺1胡蘭2綜述 羅素新1審校

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院精神科，重慶 400016 )

Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure with

1 “雙心”診治的研究背景

最新調(diào)查顯示中國心血管病患者達(dá)2.9億，其中心力衰竭患者超過490萬，人群中慢性心力衰竭(CHF)患病率為0.9%[1]。CHF患者中焦慮抑郁障礙的發(fā)病率逐年增高，最新研究顯示中國CHF患者中抑郁與焦慮障礙的發(fā)病率為40.1%，且焦慮抑郁發(fā)病率與心功能級別呈正相關(guān)[2]。一項國外研究同樣顯示：美國心力衰竭患者中抑郁的發(fā)病率為21.5%，隨著紐約心功能分級增加，抑郁障礙的發(fā)病率從11%～42%逐級增加[3]，而焦慮障礙的患病率為38%～70%[4]。焦慮抑郁障礙在CHF患者中的發(fā)病率明顯高于其他心臟疾病，并且是一般人群的4～5倍[5]。

2014年一項前瞻性研究[6]發(fā)現(xiàn)焦慮、抑郁會顯著增加心力衰竭患者的病死率，是預(yù)測心力衰竭預(yù)后的獨立危險因素；2016年一篇meta分析[7]也指出焦慮抑郁障礙會增加心力衰竭患者不良事件的發(fā)生。另有研究顯示[8]“雙心”患者的再住院率、急診到訪率、門診隨訪率是普通心力衰竭患者的近2倍，病死率為普通心力衰竭患者的4倍。此外“雙心”患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)明顯增加，而生活質(zhì)量顯著下降[9]。

2 心力衰竭患者心理障礙的發(fā)生機(jī)制

2.1 神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制

心力衰竭患者心排血量下降，組織器官供血不足，機(jī)體長期處于“慢性應(yīng)激”狀態(tài)，導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能亢進(jìn)，促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇大量釋放，這些激素長期保持在高水平可影響大腦情緒調(diào)控中樞，從而誘發(fā)焦慮抑郁障礙[10]。

2.2 自主神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制

心力衰竭患者常伴交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致外周兒茶酚胺分泌增多，大量兒茶酚胺釋放容易導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)中去甲腎上腺素、5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)分泌紊亂，引起心境障礙[11]。

2.3 免疫相關(guān)機(jī)制

心力衰竭患者體內(nèi)腫瘤壞死因子-α、白介素(IL)-1、IL-6等細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)明顯增加[12]。研究發(fā)現(xiàn)焦慮抑郁患者體內(nèi)IL-6、IL-1的含量均高于正常人，它們被證實與壓力、情緒有關(guān)[13]。此外心力衰竭合并抑郁障礙患者血漿中分泌型ST2與N-氨基末端腦鈉素前體水平同步增高[14]，Weinberg等[15]證實分泌型ST2可促進(jìn)神經(jīng)激素分泌，激活交感神經(jīng)，與抑郁障礙的發(fā)生密切相關(guān)。也有研究報道C反應(yīng)蛋白、D-二聚體也能夠影響情緒反應(yīng)[16]。

2.4 社會心理相關(guān)機(jī)制

調(diào)查發(fā)現(xiàn)文化程度低、意志薄弱的心力衰竭者易產(chǎn)生焦慮抑郁情緒[17]，此外女性心力衰竭患者抑郁障礙的發(fā)病率是男性的兩倍以上[18]。從個人層面看，心力衰竭容易導(dǎo)致活動耐量下降，患者不能耐受重體力勞動，部分患者甚至生活不能自理，社會功能受限，這種情況下若缺乏家人、朋友、社會的關(guān)懷容易產(chǎn)生抑郁情緒[19]。從社會層面看，心力衰竭患者常面對曲折、繁瑣的診治過程以及高昂的醫(yī)療費用，并且由于當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境，醫(yī)生可能過分地強(qiáng)調(diào)疾病的不良預(yù)后，這也在無形之中加重了患者的心理負(fù)擔(dān)。

3 “雙心”同治的提出

綜上所述CHF患者的“雙心”問題十分突出，但目前中國對“雙心”患者的管理依然不理想，據(jù)2004年4月～2005年2月復(fù)旦大學(xué)進(jìn)行的《中國城市非精神科患者抑郁、焦慮及抑郁合并焦慮癥狀患病率研究》顯示中國心血管醫(yī)師對抑郁和焦慮障礙患者診斷率分別為3.7%和2.4%，平均治療率為2.4%。可以預(yù)見的是隨著老齡化社會的進(jìn)一步發(fā)展，CHF患者中焦慮抑郁障礙發(fā)病率會逐年增加，這對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展提出了挑戰(zhàn)。

雙心醫(yī)學(xué)(psycho-cardiology)又稱心理心臟病學(xué)，是研究和處理心臟疾病與情緒、社會環(huán)境和行為相關(guān)的科學(xué)，是社會-心理-生物醫(yī)學(xué)模式下的一種新型醫(yī)療模式。為了探索雙心醫(yī)學(xué)的可行性，2008年北京某醫(yī)院通過對心血管內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行精神心理衛(wèi)生知識培訓(xùn)，并加強(qiáng)與精神科醫(yī)師合作，對有焦慮抑郁表現(xiàn)的心血管疾病患者進(jìn)行初步識別和對癥治療，最終焦慮抑郁癥狀緩解率達(dá)75%[20]，可見“雙心”同治有重要臨床實用價值，有理由相信積極開展雙心醫(yī)學(xué)，在治療心力衰竭的同時兼顧患者的心理問題能顯著改善“雙心”患者的生活質(zhì)量。

4 “雙心”患者的識別

“雙心”患者常伴有多種軀體癥狀，這些軀體癥狀多種多樣，變化多端，具有波動性、反復(fù)性，患者軀體癥狀越多，合并焦慮抑郁的可能性越大。準(zhǔn)確排除器質(zhì)性疾病的同時有效識別精神心理相關(guān)癥狀對“雙心”診斷有重要意義，目前認(rèn)為心力衰竭患者出現(xiàn)以下情況需考慮合并心理障礙[21]：(1)患者以心累、氣促，活動耐量下降為主要表現(xiàn)，但癥狀與體征不符，相關(guān)輔助檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病加重的證據(jù)，這類患者常在多科室反復(fù)就診，單純治療軀體疾病效果不佳；(2)患者持續(xù)疲乏無力、食欲下降、心情低落、悲觀厭世、對治療不配合，甚至拒絕治療，存在自殺觀念；(3)患者情緒易激動、坐立不安、提心吊膽，對自身病情變化過于敏感(疑病狀態(tài))，對藥物的不良反應(yīng)過于擔(dān)心，頻繁換藥或換醫(yī)生。

具體而言，針對有可疑焦慮、抑郁表現(xiàn)的患者可采用相關(guān)量表[如焦慮自評量表、醫(yī)院焦慮抑郁量表、抑郁問卷、抑郁自評量表等]進(jìn)行初篩，分?jǐn)?shù)越高焦慮抑郁程度通常越重。醫(yī)師在臨床病史采集過程中不但要關(guān)注患者對疾病的心理反應(yīng)和情緒變化，還要從側(cè)面向患者家屬、朋友等進(jìn)一步證實患者的患病行為，從而提高CHF患者精神障礙的識別率及診斷率。對于合并輕-中度焦慮抑郁障礙的心力衰竭患者，心內(nèi)科醫(yī)師可在精神科醫(yī)師協(xié)助下進(jìn)行“雙心”治療，但對于重癥精神疾病，如雙相情感障礙、有自殺企圖或自殺行為、伴有精神病性癥狀的抑郁癥以及抗焦慮抑郁治療4～8周癥狀無緩解的患者應(yīng)積極轉(zhuǎn)精神科進(jìn)一步就診。

5 “雙心”患者的藥物治療

目前對于“雙心”患者的藥物治療尚無具體指南推薦，大多數(shù)學(xué)者建議以積極處理心力衰竭為主，對出現(xiàn)的一過性情緒波動一般無需特殊處理；癥狀持續(xù)但不嚴(yán)重以心理治療為主；當(dāng)癥狀嚴(yán)重且影響患者的社會功能時需積極藥物治療。

β受體阻滯劑作為心力衰竭治療“黃金”三角的主要藥物之一對于焦慮抑郁的影響一直存有爭議，它曾經(jīng)作為一類控制焦慮患者軀體癥狀的輔助用藥，在抗焦慮治療方面有其獨特的優(yōu)勢，有報道稱[22]對于合并有焦慮抑郁障礙急性心肌梗死患者，給予小劑量酒石酸美托洛爾片，兩周后患者的焦慮自評量表評分顯著下降而抑郁自評量表無明顯變化，提示小劑量β受體阻滯劑能在一定程度上改善患者的焦慮癥狀，但對抑郁癥狀無明顯改善。但2015年發(fā)表的一篇meta分析顯示，對于有選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑抵抗的抑郁障礙患者聯(lián)用小劑量吲哚洛爾能夠在一定程度上改善患者的抑郁癥狀[23]。但有學(xué)者認(rèn)為β受體阻滯劑長期使用可使患者產(chǎn)生疲乏無力、食欲下降、性欲減退等臨床癥狀與抑郁癥的早期表現(xiàn)不易鑒別，這一點在老年患者中尤其突出[24]，目前β受體阻滯劑對于焦慮抑郁障礙的影響依然存有爭議，尚需更多的臨床對照研究。對于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類藥物，有研究顯示血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可以延緩認(rèn)知功能下降[25]，但目前尚無其對焦慮抑郁障礙影響的報道，此外沒有研究證實傳統(tǒng)利尿劑與焦慮抑郁障礙之間存在必然的聯(lián)系。

最新研發(fā)中的抗焦慮抑郁藥物如阿姆西汀(R,S-ammuxetine)屬于5-羥色胺/去甲腎上腺素雙重重攝取抑制劑，抗抑郁活性、起效速率優(yōu)于5-羥色胺再攝取抑制劑，并可有效緩解抑郁并發(fā)的慢性疼痛等軀體癥狀，該藥即將進(jìn)入臨床試驗，其對心力衰竭患者的安全性和有效性正在研究中[29]。Bionomics公司研發(fā)的抗焦慮新藥BNC210(IW-2143)具有較強(qiáng)抗焦慮活性，并能促進(jìn)神經(jīng)軸突的生長，不影響注意力、記憶力、協(xié)調(diào)性，也無成癮性，對心血管系統(tǒng)無明顯不良反應(yīng)，應(yīng)用前景可觀[30]。此外最新觀點認(rèn)為抗炎以及免疫調(diào)節(jié)劑將成為下一代抗焦慮抑郁藥物研發(fā)的新方向，這對于“雙心”患者可能是一個更好的選擇[31]?？傊壳叭匀狈φ皆u價抗焦慮抑郁藥物在CHF患者中的安全性和有效性的大規(guī)模研究，抗精神障礙藥物的選擇需與精神科醫(yī)生合作共同制定。

6 “雙心”患者的非藥物治療

與原發(fā)性焦慮抑郁障礙不同，“雙心”患者本身有心臟器質(zhì)性疾病基礎(chǔ)，容易受到各種社會心理因素影響，而積極給予心理干預(yù)治療能夠在一定程度上減少心理障礙發(fā)生的誘發(fā)因素，改善病情。

實踐證明對于“雙心”患者常規(guī)給予心理干預(yù)治療能夠提高生活質(zhì)量，尤其對心理障礙程度較輕的心力衰竭患者，心理治療能發(fā)揮重要作用。一項旨在探討傳統(tǒng)抗心力衰竭藥物“地高辛”與非藥物心理干預(yù)治療對于CHF患者病情發(fā)展影響的隨機(jī)雙盲對照實驗[32]顯示兩種治療方式均能提高患者的左室射血分?jǐn)?shù)，但非藥物治療組的6分鐘步行實驗結(jié)果卻意外的好于地高辛組，焦慮、抑郁癥狀也少于地高辛組。這一研究挑戰(zhàn)了傳統(tǒng)單用藥物治療心力衰竭的地位，同時指出心理干預(yù)能改善心力衰竭患者焦慮抑郁情緒。2009年發(fā)表的SEARCH研究[33]進(jìn)一步驗證了這一理論，該研究納入了左室射血分?jǐn)?shù)≤40%的CHF患者208例，實驗組在藥物治療基礎(chǔ)上額外給予連續(xù)8周的心理干預(yù)治療(包括靜坐冥思、團(tuán)隊合作、小組討論等)，隨訪3個月時實驗組抑郁自評量表評分顯著低于對照組，堪薩斯城心肌病患者生存質(zhì)量評分逐漸升高并趨于穩(wěn)定，而對照組的堪薩斯城心肌病患者生存質(zhì)量評分下降明顯，表明心理干預(yù)可以緩解心力衰竭患者抑郁癥狀，提高生存質(zhì)量。

目前循證醫(yī)學(xué)推薦的心理治療方法包括：認(rèn)知行為治療、人際心理治療、行為心理治療、婚姻家庭治療等。在實施這些心理干預(yù)治療之前應(yīng)與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，耐心傾聽患者的訴求，協(xié)助患者克服認(rèn)知上的誤區(qū)、錯誤的判斷、不合理的思考方式，改變消極悲觀情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。心理治療作為“雙心”患者重要的輔助治療，治療方案的選擇應(yīng)根據(jù)患者的病情輕重以及誘發(fā)因素綜合決定。

近年來提出的心臟康復(fù)對于“雙心”治療同樣能發(fā)揮重要作用，其內(nèi)容更加強(qiáng)調(diào)運(yùn)動訓(xùn)練和健康教育的重要性。運(yùn)動訓(xùn)練是心臟康復(fù)的重要組成部分，2014年Anderson等[34]的meta分析顯示運(yùn)動訓(xùn)練除了能減少心力衰竭患者的病死率和再入院率外，還能提高患者的生活質(zhì)量；Isaksen等[35]發(fā)現(xiàn)對心力衰竭患者給予規(guī)律間歇有氧訓(xùn)練后患者的活動耐量明顯提升，焦慮抑郁評分顯著下降。越來越多的研究證實運(yùn)動訓(xùn)練可以改善心力衰竭患者的心功能，減少焦慮抑郁情緒的產(chǎn)生，2013年 ACCF/AHA心力衰竭管理指南已將運(yùn)動訓(xùn)練作為CHF患者非藥物治療的ⅠA類推薦。此外對“雙心”患者進(jìn)行健康教育能提高患者對自身疾病的認(rèn)識，幫助患者改變不良生活方式，減少疾病誘發(fā)的危險因素，有助于提高患者的依從性，促進(jìn)其社會功能的恢復(fù)。

除此之外，傳統(tǒng)中醫(yī)也能在一定程度上改善心力衰竭患者的情緒狀態(tài)，如Chen等[36]發(fā)現(xiàn)對于紐約心功能分級Ⅱ～Ⅲ級合并焦慮障礙的CHF患者在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上給予中醫(yī)推拿按摩后的患者焦慮指數(shù)明顯下降，軀體不適癥狀減少。

7 “雙心”診治面臨的挑戰(zhàn)

目前“雙心”診治在臨床實踐中也存在很多現(xiàn)實問題，對雙心醫(yī)學(xué)的發(fā)展提出了挑戰(zhàn)，現(xiàn)總結(jié)為以下幾個方面。

7.1 “雙心”診治的標(biāo)準(zhǔn)化問題

(1)目前心內(nèi)科醫(yī)生大多通過簡易量表來評估患者的精神狀態(tài)，這些量表對于焦慮抑郁障礙的初篩具有一定作用，但測評環(huán)境復(fù)雜多變，無法控制測評過程中內(nèi)外條件的統(tǒng)一，故測評結(jié)果的客觀性不足；(2)心內(nèi)科醫(yī)師常用的量表與精神科專業(yè)漢密頓焦慮量表和抑郁量表測量結(jié)果缺乏一致性，特異性和敏感性有限，故僅使用簡易量表來診斷焦慮、抑郁障礙是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腫37]。

7.2 “雙心”診治的醫(yī)源性問題

(1)雖然心血管內(nèi)科醫(yī)師接觸的潛在焦慮抑郁障礙患者遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他臨床學(xué)科，但焦慮抑郁障礙屬于精神病學(xué)診斷，嚴(yán)格意義上必須經(jīng)由具備精神病專業(yè)資格的醫(yī)生才能診斷，故心血管內(nèi)科醫(yī)師診斷焦慮、抑郁障礙的資質(zhì)一直存有爭議；(2)心內(nèi)科醫(yī)師對精神疾病診治水平參差不齊，尤其在基層醫(yī)院，由于缺乏相關(guān)精神疾病的系統(tǒng)培訓(xùn)，可能導(dǎo)致潛在焦慮抑郁障礙的漏診、誤診；(3)部分心內(nèi)科醫(yī)師對“雙心”患者精神及情緒變化重視程度不夠，導(dǎo)致臨床上重心力衰竭治療而輕心理障礙治療。

7.3 “雙心”診治的社會性問題

(1)“雙心”診治的最大阻力來自社會傳統(tǒng)觀念，很多人對精神障礙患者存在偏見，缺乏同情心，不愿意與他們交流，甚至有意回避他們，這對“雙心”患者是一種不利刺激，可能造成他們社會功能進(jìn)一步減退，加重軀體心理疾病；(2)部分“雙心”患者因“病恥感”不愿對他人表達(dá)自己的情緒問題，不接受抗精神障礙治療，導(dǎo)致治療延誤。

8 總結(jié)

“雙心”患者除了忍受軀體疾病的痛苦外，還要遭受精神疾病的折磨，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)綜合診治，要求對患者的身心疾病進(jìn)行同時干預(yù)。雙心醫(yī)學(xué)是當(dāng)代心臟病學(xué)發(fā)展的必然方向，她強(qiáng)調(diào)真正意義上的健康——身心和諧統(tǒng)一，要求臨床醫(yī)生在處理患者軀體疾病的同時重視患者的主觀心理感受，用雙心醫(yī)學(xué)思維和方法進(jìn)行規(guī)范化診治，全面提高“雙心”患者的生存質(zhì)量，最終實現(xiàn)“雙心”健康。雖然當(dāng)前“雙心”診治在發(fā)展中面臨一定的挑戰(zhàn)，但筆者相信隨著國家加大對精神障礙疾病的宣傳以及加強(qiáng)心內(nèi)科醫(yī)師相關(guān)技能的培訓(xùn)，這些挑戰(zhàn)都會迎刃而解。

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Anxiety and Depression in Psycho-cardiology

WANG Ruiyu1,HU Lan2,LUO Suxin1

( 1 .DepartmentofCardiology,TheFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China; 2.DepartmentofPsychiatry,TheFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃(2014CB542400)；國家自然科學(xué)基金面上項目(81170112,81270210)；重慶市科委課題(CSTC2012jjA10143)；國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目經(jīng)費資助【財社(2011)170號】

王瑞鈺(1991—)，住院醫(yī)師，碩士，主要從事冠心病、心力衰竭臨床研究。Email:811988159@qq.com

羅素新(1968—)，主任醫(yī)師，教授，碩士導(dǎo)師，博士，主要從事高血壓、冠心病、心律失常、心力衰竭臨床研究。Email:luosuxin0204@163.com

2016-03-28

2016-04-19