陸敏雅，石麒麟，夏慧，張曉嵐，朱文娟，姚佳凱，朱亞平

（湖州市第一人民醫(yī)院，浙江 湖州313000）

原發(fā)性睪丸彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤臨床病理診斷

陸敏雅，石麒麟，夏慧，張曉嵐，朱文娟，姚佳凱，朱亞平

（湖州市第一人民醫(yī)院，浙江 湖州313000）

目的探討原發(fā)性睪丸彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）的臨床病理特點(diǎn)、診斷和鑒別診斷。方法回顧性分析7例原發(fā)性睪丸DLBCL的臨床病理資料并復(fù)習(xí)有關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果7例原發(fā)性睪丸DLBCL，6例為非生發(fā)中心型（non-GCB型），1例為生發(fā)中心型（GCB型）。左側(cè)睪丸3例，右側(cè)睪丸4例。臨床主要表現(xiàn)睪丸無痛性腫大。7例均行腫瘤側(cè)睪丸根治切除術(shù)并聯(lián)合化療及放療，隨訪1～4年，生存率28.6%。結(jié)論原發(fā)性睪丸DLBCL是具有高度侵襲性的惡性腫瘤，臨床較少見，易誤診，預(yù)后差，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、腫瘤的組織學(xué)形態(tài)和免疫組織化學(xué)特點(diǎn)作出診斷和鑒別診斷。

原發(fā)性睪丸淋巴瘤；彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤；免疫組化；鑒別診斷

原發(fā)性睪丸彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（Diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）是少見的高度惡性腫瘤，臨床極易誤診，實(shí)驗(yàn)室檢查并無特異性，B超及影像學(xué)檢查只能發(fā)現(xiàn)腫瘤，但無法確診。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)大多報(bào)道的是對(duì)原發(fā)性睪丸DLBCL臨床預(yù)后的回顧性研究，而針對(duì)該腫瘤病理診斷的相關(guān)報(bào)道比較少?，F(xiàn)將本院診斷的7例原發(fā)性睪丸DLBCL進(jìn)行總結(jié)并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，探討其臨床病理特點(diǎn)、診斷和鑒別診斷。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇本院2012年7月～2015年7月間診斷的7例原發(fā)性睪丸DLBCL的臨床病理資料，其中非生發(fā)中心型（DLBCL，non-GCB）6例，生發(fā)中心型（DLBCL，GCB）1例。年齡52～73歲，中位年齡66歲，均為單側(cè)腫瘤，其中左側(cè)睪丸3例，右側(cè)睪丸4例，均因睪丸無痛性漸進(jìn)性腫大就診，2例腫瘤較大，伴有陰囊墜脹感。臨床檢查：睪丸腫大，觸痛不明顯，均無B癥狀，B超提示睪丸增大伴低回聲團(tuán)，實(shí)驗(yàn)室檢查未發(fā)現(xiàn)特異性改變。7例均行患側(cè)睪丸高位根治切除術(shù)，術(shù)后聯(lián)合化療及放療。術(shù)后隨訪1～4年，6例于術(shù)后8個(gè)月～2年出現(xiàn)后腹膜及其他部位多發(fā)性淋巴結(jié)腫大，其中5例死于腫瘤，1例帶瘤生存，另1例影像學(xué)檢查未見復(fù)發(fā)，已存活3年，生存率28.6%（2/7）。

1.2方法標(biāo)本均使用10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，4μm切片，HE染色，光鏡觀察。免疫組化采用EnVision法，所用抗體CD20、CD79a、p53、CD45、MUM1、bcl-2、bcl-6、CD117、CD30、CD3、CD45RO、CD10、AFP、inhibin、CD99、CD56、MPO、CD38、Ki-67，抗體及試劑盒均購(gòu)自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司。

2　結(jié)果

2.1巨檢7例腫瘤最長(zhǎng)徑1.6～9.0cm，切面灰白、灰黃色，均質(zhì)，質(zhì)地硬，魚肉狀，無包膜，與周圍睪丸組織邊界尚清。

2.2鏡檢異型的淋巴樣細(xì)胞在睪丸間質(zhì)彌漫性浸潤(rùn)（圖1），腫瘤細(xì)胞體積大，胞核染色深，染色質(zhì)顆粒粗，部分可見大核仁，核分裂多見，胞漿少或無。生精小管萎縮，腫瘤細(xì)胞圍繞其生長(zhǎng)，部分可見腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)小管 （圖2）。灶性區(qū)域可見瘤巨細(xì)胞。部分區(qū)域可見反應(yīng)性小淋巴細(xì)胞。其中6例腫瘤累及白膜，4例累及附睪管，3例累及血管，2例累及精索。

2.3免疫組織化學(xué)6例腫瘤細(xì)胞表達(dá)p53、CD45、CD20（圖3）、CD79a、MUM1（圖4），不表達(dá)CD10、bcl-6；1例表達(dá) p53、CD45、CD20、CD79a、bcl-6，不表達(dá)CD10、MUM1；7例腫瘤均不表達(dá)CD117、CD30、CD3、CD45RO、AFP、inhibin、CD99、CD56、MPO、CD38；7例Ki-67增殖指數(shù)均大于80%。

圖1　腫瘤細(xì)胞在睪丸間質(zhì)彌漫性浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，多為中心母細(xì)胞。（HE×100）

圖2　腫瘤細(xì)胞圍繞生精小管生長(zhǎng)，小管萎縮，部分可見腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)。（HE×100）

圖3　CD20腫瘤細(xì)胞呈彌漫強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)（EnVision法×400）

圖4　MUM1腫瘤細(xì)胞呈彌漫強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)（EnVision法×400）

3　討論

3.1臨床特點(diǎn)原發(fā)性睪丸淋巴瘤（primarytesticular lymphoma，PTL）由Malassez［1］于1877年首次報(bào)道，其缺乏特異的臨床表現(xiàn)，容易向其他結(jié)外器官轉(zhuǎn)移，尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)及另一側(cè)睪丸。國(guó)際結(jié)外淋巴瘤研究小組對(duì)373例病例進(jìn)行研究并提出以睪丸腫塊為臨床表現(xiàn)的淋巴瘤，均屬于PTL，好發(fā)于≥60歲老年男性，預(yù)后差，5年總生存率為16%～50%，中位生存期為12～24個(gè)月［2］。美國(guó)國(guó)家腫瘤數(shù)據(jù)庫(kù)收集了1985～2004年確診的3669例睪丸淋巴瘤患者，發(fā)現(xiàn)原發(fā)性睪丸DLBCL占77.8%［3-4］。近年來國(guó)內(nèi)也有少數(shù)報(bào)道，楊志蓉等［5］報(bào)道了一組58例的病例，并對(duì)其進(jìn)行了免疫分型及EB病毒免疫雜交檢測(cè)。趙翠翠等［6］報(bào)道了一組33例的PTL，發(fā)現(xiàn)48%為原發(fā)性睪丸DLBCL臨床表現(xiàn)主要為睪丸無痛性、漸進(jìn)性腫大。本組7例年齡52～73歲，中位年齡66歲，臨床表現(xiàn)為一側(cè)睪丸無痛性腫大等，與文獻(xiàn)一致。

3.2病理特點(diǎn)鏡下見腫瘤性淋巴細(xì)胞破壞睪丸實(shí)質(zhì)，可見殘存的生精小管，腫瘤細(xì)胞圍繞其在間質(zhì)中彌漫浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，小管萎縮，部分可見腫瘤細(xì)胞侵犯小管。本組顯示，彌漫增生的淋巴樣細(xì)胞，浸潤(rùn)睪丸組織，部分累及生精小管，免疫組織化學(xué)腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD20和CD79a，提示B淋巴細(xì)胞來源。根據(jù)Hans等［7］分類，DLBCL分為GCB型和non-GCB兩種，其中GCB型的免疫表型為CD10（+）/BCL-6（+）/MUM1（-）或CD10（-）/BCL-6（+）/MUM1（-）；non-GCB型為CD10（-）/BCL-6（+）/MUM1（+）或 CD10（-）/BCL-6（-）/MUM1（+）。Menter等［8］報(bào)道非生發(fā)中心來源的原發(fā)性睪丸DLBCL患者遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于生發(fā)中心來源者，且其預(yù)后更差。本組6例為non-GCB型DLBCL，1例為GCB型DLBCL，與文獻(xiàn)一致。

3.3鑒別診斷（1）精原細(xì)胞瘤：為臨床多見的睪丸腫瘤，臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查并無特異性，經(jīng)典型精原細(xì)胞瘤在鏡下見腫瘤細(xì)胞大而一致，因含豐富糖原而胞質(zhì)豐富、嗜酸性，細(xì)胞邊界清晰，呈巢狀生長(zhǎng)，生精小管破壞消失，部分區(qū)域可見原位生殖細(xì)胞腫瘤改變，可以與原發(fā)性睪丸DLBCL區(qū)分。但間變型精原細(xì)胞瘤則鑒別困難，尤其是與具有多形性特征的DLBCL，兩者難以憑借HE切片區(qū)分。但是其發(fā)病年齡低于原發(fā)性睪丸DLBCL，且免疫組化表達(dá)CD117、PLAP，而不表達(dá)CD20、CD79a等，故可鑒別。（2）胚胎性癌：原發(fā)性睪丸DLBCL有時(shí)多形性、異型性極為明顯，有大量核分裂，可被誤診為胚胎性癌，但胚胎性癌免疫組織化學(xué)顯示CK（+）及CD30（+），由此可作出正確診斷。（3）慢性睪丸炎：睪丸可呈實(shí)性、結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)，鏡下可見淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等慢性炎細(xì)胞，可形成肉芽腫性病變，并可見上皮樣細(xì)胞和多核巨噬細(xì)胞。睪丸外傷史、鏡下找不到腫瘤細(xì)胞以及良性病程等可以鑒別。（4）其他類型的睪丸淋巴瘤：除DLBCL以外，其他類型的睪丸淋巴瘤均少見，例如黏膜相關(guān)淋巴組織型淋巴瘤 （MALT）、NK/T細(xì)胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤（BL）等。MALT由邊緣區(qū)B細(xì)胞/單核細(xì)胞樣B細(xì)胞、小淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞組成，細(xì)胞異型性小，多侵犯曲細(xì)精管，免疫表達(dá)IgM，IgD、CD5、CD10、CD23均不表達(dá)。NK/T細(xì)胞淋巴瘤較罕見，鏡下可見睪丸組織大片壞死，并有血管中心性浸潤(rùn)及組織細(xì)胞吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象，CD45RO、CD3等T細(xì)胞標(biāo)記以及CD56等NK細(xì)胞相關(guān)抗原呈陽(yáng)性表達(dá)。BL多見于兒童，且多為HIV感染患者，發(fā)生于睪丸者多為繼發(fā)性。低倍鏡下可見腫瘤細(xì)胞呈“星空”樣分布，瘤細(xì)胞中等大小，核仁明顯，核分裂多見，Ki-67＞90%。

3.4治療與預(yù)后該腫瘤少見，無特異性臨床表現(xiàn)，且預(yù)后差。Zouhair等［9］研究發(fā)現(xiàn)，睪丸淋巴瘤預(yù)后不良的因素有腫塊大?。ā?cm）、精索累及、侵犯靜脈、硬化程度、ECOG評(píng)分＞2，以及血清β2微球蛋白水平升高等。臨床分期低的患者手術(shù)切除后聯(lián)合化療及放療可大大提高生存率，故病理診斷對(duì)臨床治療有重要的指導(dǎo)意義。本組7例，術(shù)后均行放療、化療，隨訪1～4年，6例于術(shù)后8個(gè)月～2年出現(xiàn)后腹膜及其他部位多發(fā)性淋巴結(jié)腫大，5例死于腫瘤，1例帶瘤生存，1例影像學(xué)檢查未見復(fù)發(fā)，已存活3年。

［1］劉明，尤濤，王鳳義，等.睪丸大B細(xì)胞淋巴瘤1例報(bào)道.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)雜志，2014，18（1）：152

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