李祥龍 楊方武 馬健

【摘要】 家族性高膽固醇血癥性黃瘤病是由低密度脂蛋白受體基因突變而引起脂質(zhì)代謝障礙的一種常染色體顯性遺傳病，臨床特征是皮膚、跟腱黃色瘤和早發(fā)冠心病，血漿總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇明顯增高。以臀部為首發(fā)癥狀的家族性高膽固醇血癥性黃瘤病少見。其病理表現(xiàn)為大量黃色瘤細胞或泡沫細胞浸潤，可見膽固醇結(jié)晶，組織周圍有異物多核巨細胞。治療上以降血脂治療和手術(shù)相結(jié)合的綜合治療。

【關(guān)鍵詞】 臀部腫物； 家族性高膽固醇血癥性黃瘤?。?黃瘤病

中圖分類號 R596 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）4-0163-02

Buttocks Tumor as the First Symptom of Familial Hypercholesterolemia with Multiple Nodular Xanthoma One Case/LI Xiang-long，YANG Fang-wu，MA Jian.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（4）：163-164

【Abstract】 Familial hypercholesterolemia of xanthomatosis is a low density lipoprotein receptor gene mutations caused by lipid metabolism disorders autosomal dominant genetic disease，the clinical features of the skin，tendon xanthomas and early coronary heart disease，total cholesterol，LDL cholesterol are significantly higher.Buttocks as the first symptom of familial hypercholesterolemia of xanthomatosis rare.The pathology shows large yellow foam tumor cells or cell infiltration，cholesterol crystals visible，surrounding tissue foreign body multinucleated giant cells.Treatment with lipid-lowering therapy and surgical combination of comprehensive treatment.

【Key words】 Buttocks tumor； Familial hypercholesterolemia of xanthomatosis； Xanthomatosis

First-authors address：Central Hospital of Zaozhuang Mining Group，Zaozhuang 277000，China

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.4.090

家族性高膽固醇血癥性黃瘤病是一種以皮膚損害為臨床表現(xiàn)的脂質(zhì)代謝障礙性常染色體顯性遺傳疾病，其發(fā)病原因主要是低密度脂蛋白受體基因突變，吞噬有脂質(zhì)的黃色瘤細胞局限性聚集于皮膚或肌腱上發(fā)生的黃色皮疹、結(jié)節(jié)或斑塊，并可伴部分心血管臟器受累。而以臀部腫物為首發(fā)癥狀的家族性高膽固醇血癥合并多發(fā)結(jié)節(jié)性黃色瘤比較少見，現(xiàn)把筆者所在科收治這病例報道如下。

1 病例介紹

患者，男，48歲。因“發(fā)現(xiàn)臀部數(shù)枚腫物3年，加重1個月”于2014年12月1日來筆者所在科就診?；颊?年前無明顯誘因臀部出現(xiàn)粟粒大小的黃色皮疹，期間腫物逐漸增大成數(shù)枚核桃大小的皮下腫物。其后雙手指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘、膝關(guān)節(jié)伸側(cè)、跟腱部位出現(xiàn)類似腫物，近1月臀部腫物增大明顯伴有下蹲時疼痛不適。既往有高脂血癥，未予以特殊處理，無高血壓、心臟病病史，父母非近親結(jié)婚，其妹妹有瞼黃瘤、臀部腫物病史，子女體健。體格檢查：雙手掌指關(guān)節(jié)增生膨大，彎曲畸形，雙肘、膝關(guān)節(jié)伸側(cè)，足跟上方可見大小不等扁平結(jié)節(jié)。臀部可見數(shù)枚雞蛋大小皮下球形、半球形結(jié)節(jié)，質(zhì)地略軟，邊界尚清，無壓痛。眼科檢查無角膜環(huán)。實驗室檢查：病毒相關(guān)、血常規(guī)、肝腎功能等正常。心電圖示：偶發(fā)室性早搏，部分ST-T改變?；颊?、患者妹妹及兒女的血脂結(jié)果見表1。

入院后完善相關(guān)輔助檢查行，在局麻下行臀部腫物切除術(shù)。術(shù)后病理大體所見：送檢腫物3枚，大者（6.25×5.1×2.3）cm3，表面粗糙，附部分包膜，上附梭形皮，淡褐色，切面米黃色，質(zhì)細膩（圖1）。病理診斷為：（臀部）組織內(nèi)可見到大量泡沫細胞，符合叢狀黃色瘤，部分細胞生長較活躍（多發(fā)），建議隨診。CD68強陽性、CD34（-）、S-100（-）、KI-67陽性細胞數(shù)<5%（圖2）。根據(jù)患者病史、血脂及病理診斷。診斷為：家族性高膽固醇血癥伴有臀部多發(fā)結(jié)節(jié)性黃色瘤。入院后予以低脂、低膽固醇飲食，口服降脂藥物辛伐他汀片20 mg，夜間頓服，吉非貝齊片0.6 g，2次/d，于早餐及晚餐前30 min服用。

注：米黃色，質(zhì)細膩 組織細胞（HE染色×200）

2 討論

黃色瘤是一種比較少見的以皮膚損害為臨床表現(xiàn)的脂質(zhì)代謝障礙性疾病。根據(jù)其是否伴有高膽固醇血癥分為兩類：（1）高膽固醇血癥性黃色瘤；（2）其他黃色瘤。家族性高膽固醇血癥性多發(fā)結(jié)節(jié)性黃色瘤是由于低密度脂蛋白受體基因突變引起的一種常染色體顯性遺傳病。臨床上以血漿膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇明顯增高為主，早發(fā)冠心病合并有皮膚、跟腱黃色瘤為臨床特征。根據(jù)遺傳方式不同可分為：（1）純合子家族性高膽固醇血癥患者，從其父母雙方遺傳獲得異常的低密度脂蛋白受體基因，導致體內(nèi)有細胞功能性低密度脂蛋白受體很低或缺失，從而導致血漿膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇的升高；（2）雜合子家族性高膽固醇血癥患者，從其父母的一方遺傳獲得一個異常的低密度脂蛋白受體基因。其體內(nèi)細胞還可存留一半的功能性低密度脂蛋白受體[1]。臨床上好發(fā)于膝、肘關(guān)節(jié)面以及踝、趾關(guān)節(jié)、雙側(cè)顳骨等[2]，極少以臀部為首發(fā)癥狀。

2.1 發(fā)病機制

家族性高膽固醇血癥性多發(fā)結(jié)節(jié)性黃色瘤發(fā)病機制，可分為三個步驟：（1）首先體內(nèi)低密度脂蛋白受體基因突變導致該受體結(jié)構(gòu)和功能異常；（2）從而不能有效清除體內(nèi)血漿膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇；（3）低密度脂蛋白膽固醇和血漿膽固醇在血液和皮膚等組織器官中堆積，產(chǎn)生高膽固醇血癥和多發(fā)結(jié)節(jié)性瘤、結(jié)節(jié)性黃瘤等癥狀[3]。

2.2 輔助檢查

家族性高膽固醇血癥性多發(fā)結(jié)節(jié)性黃色瘤應進行血脂分析及心電圖、心臟彩超、關(guān)節(jié)面CT或MRI等檢查，以及術(shù)后的病理學檢查。

2.3 診斷

家族性高膽固醇血癥性多發(fā)結(jié)節(jié)性黃色瘤主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、查體、生化及術(shù)后病理指標做出診斷。我國臨床診斷標準為：（1）成人血漿膽固醇>7.8 mmoL/L；（2）16歲以下兒童血漿膽固醇>6.7 mmol/L或成人低密度脂蛋白膽固醇>4.9 mmol/L；（3）患者或親屬有黃色瘤[4]。而血漿總膽固醇>16 mmol/L合并有黃色瘤者診斷為純合子家族性高膽固醇血癥性多發(fā)結(jié)節(jié)性黃色瘤。反之則為雜合子家族性高膽固醇血癥性多發(fā)結(jié)節(jié)性黃色瘤。本例患者及妹妹血漿總膽固醇分別為16.68 mmol/L、16.65 mmol/L，低密度脂蛋白分別為12.81 mmol/L、11.8 mmol/L，并有全身多發(fā)結(jié)節(jié)性黃色瘤。根據(jù)我國的臨床診斷標準，符合家族性高膽固醇血癥純合子的臨床診斷。而其兒子及女兒為家族性高膽固醇血癥雜合子。

2.4 治療

家族性高膽固醇血癥合并多發(fā)結(jié)節(jié)性黃色瘤的在治療上要采取綜合治療。防治主要是飲食指導，包括低脂飲食，可給予降膽固醇的藥物。較大結(jié)節(jié)也可采用手術(shù)切除，也有選擇肝素鈉皮內(nèi)注射治療黃色瘤的報道[5]。

臀部多發(fā)結(jié)節(jié)性黃色瘤是家族性高膽固醇血癥少見的并發(fā)癥，提高對家族性高膽固醇血癥及其轉(zhuǎn)歸的認識，了解此病的臨床特點、采取綜合治療，在切除瘤體的同時，限制膽固醇和脂肪攝入，積極進行降低膽固醇的藥物治療。對指導本病處理和評價預后都具有十分重要的意義。

參考文獻

[1]江龍，王春梅，楊士偉，等，國際家族性高膽固醇血癥基金會患者管理的整合指南解讀[J].中華心血管病雜志，2014，42（11）：969-970.

[2]蒙翠原，邱前輝，蘇小妹，等，家族性高膽固醇血癥合并雙側(cè)顳骨黃色瘤一例報告并文獻復習[J].中華耳科學雜志，2011，9（4）：426-429.

[3] Watts G F，Gadding S，Wierzbicki A S，et al.Integrated guidanceon the care of familial hypercholesterolemia from the International FH Foundation：executive summary[J].J Atheroseler Thromb，2014，171（3）：309-325.

[4]張筠婷，王綠婭.家族性高膽固醇血癥患者管理策略的近況[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2008，8（8）：1553-1556.

[5]吾爾尼沙，羅麗娟.肝素鈉皮內(nèi)注射治療黃色瘤[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2009，6（7）：93.

（收稿日期：2015-10-16）