張莉

【摘 要】 目的 探討電子護(hù)理文件記錄中存在的問題及相關(guān)法律責(zé)任尋找原因及防范對(duì)策，提高電子護(hù)理文書書寫質(zhì)量保證護(hù)理記錄的真實(shí)性，科學(xué)性、客觀性，減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。方法 通過定期組織學(xué)習(xí)相關(guān)專業(yè)知識(shí)、相關(guān)實(shí)例，加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，清楚相關(guān)法律責(zé)任的認(rèn)定及防范措施。結(jié)果 通過規(guī)范定期學(xué)習(xí)后，提高了護(hù)理人員在護(hù)理醫(yī)療文件記錄方面的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，杜絕因護(hù)理醫(yī)療文件記錄中存在的問題而引發(fā)相關(guān)法律責(zé)任，提高了醫(yī)護(hù)之間的信任度和滿意度。

【關(guān)鍵詞】 電子護(hù)理文書 常見問題 對(duì)策

電子病歷是電子化的醫(yī)療記錄，是用電子設(shè)備保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化病人醫(yī)療記錄[1]。電子病歷是信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的必然產(chǎn)物，是醫(yī)院病歷現(xiàn)代化管理的必然趨勢，其在臨床的應(yīng)用，極大地提高了醫(yī)院的工作效率和醫(yī)療質(zhì)量[2]。我院自2006 年開始，開發(fā)應(yīng)用了醫(yī)院信息系統(tǒng)，到2015 年后全面開展護(hù)理文書信息化、無紙化系統(tǒng)。由于電子護(hù)理文書書寫快捷、規(guī)范，從而將護(hù)理人員從繁瑣的工作中解脫出來，使書寫的電子護(hù)理整潔、清晰，但也出現(xiàn)了以前手寫所沒有的問題。

1 醫(yī)療和護(hù)理文件的重要性

1.1 提供病人的信息資料：醫(yī)療和護(hù)理文件記錄了病人的病情變化、診斷治療及護(hù)理的全過程，是最原始的文件記錄，方便醫(yī)務(wù)人員及時(shí)、動(dòng)態(tài)地了解病人的全面信息，是診斷、治療、護(hù)理的重要參考依據(jù)，也保證了診療、護(hù)理工作的連續(xù)性和完整性，同時(shí)，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)間的合作及協(xié)調(diào)。

1.2 提供教學(xué)及科研的重要資料：完整的醫(yī)療和護(hù)理文件是醫(yī)學(xué)和護(hù)理教學(xué)的重要教材，是開展科研工作的重要資料，可供學(xué)生進(jìn)行個(gè)案分析、討論及進(jìn)行回顧性研究。同時(shí)，完整的原始記錄，也為疾病調(diào)查、流行病學(xué)研究、傳染病的管理提供了醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，是衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)制定和實(shí)施政策的重要依據(jù)。

1.3 提供評(píng)價(jià)依據(jù)：完整的醫(yī)療和護(hù)理文件可反映醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，是醫(yī)院工作和科學(xué)管理水平的重要標(biāo)志之一，也是醫(yī)務(wù)人員服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平的體現(xiàn)。

1.4 提供法律的證明文件：完整的醫(yī)療和護(hù)理文件具有重要的法律作用。在發(fā)生醫(yī)療糾紛、進(jìn)行傷殘?zhí)幚淼惹闆r時(shí)，在調(diào)查處理的過程中，都要將病案記錄作為依據(jù)加以判斷，以明確醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員有無法律責(zé)任。

2 存在的常見問題

2.1 體溫單不規(guī)范： 漏測生命體征，無連續(xù)性； 底欄、體重、血壓、大小便填錯(cuò)行或筆誤； 物理降溫測得的溫度體溫單中未體現(xiàn)； 多日未解大便護(hù)理記錄單無記錄無處理； 體溫單繪制與護(hù)理記錄單及醫(yī)師體檢記錄同一時(shí)間不相符； 呼吸、脈搏繪制失真，一周內(nèi)呼吸、脈搏同一數(shù)值。

2.2 醫(yī)囑單存在的問題： 醫(yī)囑開具的時(shí)間與執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間不相符[3]。由于電子病歷中的記錄時(shí)間會(huì)由電腦自動(dòng)保留，醫(yī)生補(bǔ)開醫(yī)囑時(shí)忘記在備注欄上寫上“補(bǔ)”字，而護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)又忽略了核對(duì)醫(yī)囑開出的具體時(shí)間，導(dǎo)致了電子病歷中患者8： 00 已死亡，而8： 20 還有執(zhí)行醫(yī)囑如輸血、輸液等，從而導(dǎo)致了醫(yī)囑開具的時(shí)間與執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間不相符有現(xiàn)象。

2.3 護(hù)理記錄單存在的問題：

2.3.1 存在失真現(xiàn)象。病情評(píng)估欠真實(shí)，醫(yī)護(hù)人員欠溝通，致醫(yī)生病情記錄和護(hù)理記錄內(nèi)容不相符。首次護(hù)理記錄書寫格式不規(guī)范，記錄內(nèi)容不完整，護(hù)理措施。

2.3.2 拷貝現(xiàn)象多，病歷千篇一律。由于計(jì)算機(jī)對(duì)護(hù)理文書復(fù)制便利，部分護(hù)士書寫同一疾病時(shí)，采用復(fù)制的方法后不認(rèn)真檢查，出現(xiàn)張冠李戴，如患者已拔除尿管，卻寫成尿管引流通暢； 有時(shí)則左右不分，如新生兒右側(cè)頭部有血腫，卻被復(fù)制成左側(cè)頭部有血腫。

2.3.3 主觀語言多。如病情尚可、精神尚好、二便尚正常等。

2.3.4 缺乏連貫性與完整性。由于病人的病情是不斷地變化的，所以護(hù)理記錄也要連續(xù)地記錄病人的病情變化. 但由于交接不清、記錄不及時(shí)導(dǎo)致了記錄缺乏連續(xù)性、重點(diǎn)不突出，上一班病情的變化實(shí)行的護(hù)理措施，下一班無觀察及評(píng)估記錄[3]。如上一班記錄患者高熱，口服鋅布顆粒，但下一班未復(fù)查體溫；如一手足口患兒靜滴米力農(nóng)的過程中，下一班未測血壓； 搶救危重患者未完整記錄整個(gè)搶救過程等。

3 對(duì)策

3.1 加強(qiáng)法律知識(shí)的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，增強(qiáng)護(hù)理工作者的法律意識(shí)，規(guī)范護(hù)理行為，不斷完善護(hù)理記錄。為預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生，護(hù)理人員必須認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、護(hù)理規(guī)范和常規(guī)，并在工作實(shí)踐中認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

3.2 遵守護(hù)理記錄原則，嚴(yán)謹(jǐn)書寫內(nèi)容。病歷規(guī)范第一章第三條要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整川。護(hù)理過程記錄的資料必須是客觀反映患者病情發(fā)生、發(fā)展與診療護(hù)理過程中患者對(duì)健康問題的反應(yīng)和患者對(duì)護(hù)理的需求、實(shí)施的護(hù)理措施及護(hù)理效果。以保證護(hù)理過程記錄資料的可信、可靠、可用，充分體現(xiàn)護(hù)理工作的準(zhǔn)確、精細(xì)。

3.3 加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，提高觀察判斷能力，保證護(hù)理記錄質(zhì)最。護(hù)理記錄不僅可以作為法律依據(jù)更重要的是它反映護(hù)士的專業(yè)知識(shí)，觀察間題、分析間題及解決問題的能力，通過護(hù)理查房、專題講座、疑難病歷討論、?？浦R(shí)業(yè)務(wù)培訓(xùn)等方式，不斷提高護(hù)士專業(yè)知識(shí)水平及觀察判斷能力，增加護(hù)士的思維深度和廣度，以保證護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性。

3.4 加強(qiáng)對(duì)護(hù)理醫(yī)療文件書寫質(zhì)量監(jiān)控工作。在護(hù)理醫(yī)療文件書寫質(zhì)量監(jiān)控工作中，護(hù)士長應(yīng)定期進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)測及加強(qiáng)對(duì)護(hù)理醫(yī)療文件書寫的基礎(chǔ)教育、形成過程、終末質(zhì)量三個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)童控制，加大對(duì)護(hù)理質(zhì)最、護(hù)理安全相關(guān)規(guī)章制度執(zhí)行情況的檢查工作。

3.5 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)交流，避免記錄不符。醫(yī)療護(hù)理記錄的不符主要是因?yàn)獒t(yī)護(hù)雙方在收集患者資料過程中信息來撅的誤差而產(chǎn)生。護(hù)士在發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的記錄與自己的不一致時(shí)，應(yīng)找醫(yī)生予以核實(shí)，避免醫(yī)護(hù)記錄相沖突而造成的法律后果。

參考文獻(xiàn)

[1] 吳偉斌，肖強(qiáng)，陳聯(lián)忠，等. 電子病歷系統(tǒng)的研究與開發(fā)[J] . 中華醫(yī)院管理雜志，2004，20（ 4） ： 204 - 206.

[2] 王曉玲，林少虹，邵秀嬌，等. 電子護(hù)理病歷在臨床護(hù)理工作中的應(yīng)用[J]. 當(dāng)代護(hù)士，2008，12： 94.

[3] 楊曉光. 護(hù)理記錄書寫中的問題及對(duì)策[J]. 中國實(shí)用護(hù)理雜志，2005，21（ 9） ： 59.