姜　博，宋鐵鷹，趙曉波，田　軍，呂忠立，時(shí)建林

(1.河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 050011；2.河北省昌黎縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 秦皇島 066600；3.河北省石家莊市第一醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 石家莊 050011：4.河北省泊頭市人民醫(yī)院麻醉科，河北 泊頭 062150；5.河北省鹿泉市第一醫(yī)院麻醉科，河北 鹿泉 050200)

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右美托咪定聯(lián)合七氟醚麻醉對神經(jīng)外科擇期手術(shù)患兒腦氧代謝的影響

姜博1，宋鐵鷹1，趙曉波2，田軍3，呂忠立4，時(shí)建林5

(1.河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 050011；2.河北省昌黎縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 秦皇島 066600；3.河北省石家莊市第一醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 石家莊 050011：4.河北省泊頭市人民醫(yī)院麻醉科，河北 泊頭 062150；5.河北省鹿泉市第一醫(yī)院麻醉科，河北 鹿泉 050200)

目的探討右美托咪定聯(lián)合七氟醚麻醉對神經(jīng)外科擇期手術(shù)患兒腦氧代謝的影響。方法收集擇期神經(jīng)外科手術(shù)患兒60例,根據(jù)手術(shù)類型分為3組：腦腫瘤組、腦積水組、腦血管病組。分別記錄麻醉誘導(dǎo)前(T1)、氣管導(dǎo)管置入即刻(T2)、切皮即刻(T3)、硬腦膜開放即刻(T4)、硬腦膜開放后1 h(T5)、關(guān)閉硬膜即刻(T6)患兒的平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)，T3、T4、T5、T6時(shí)間點(diǎn)頸內(nèi)靜脈球血氧飽和度(jugular venous oxygen saturation，SjvO2)、腦動(dòng)靜脈血氧含量差(arteriovenous oxygen content difference，AV-DO2)及腦氧攝取率(cerebral extraction of oxygen，CO2ER)。結(jié)果3組各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP指標(biāo)呈先降低后升高趨勢，不同時(shí)點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間和組間·不同時(shí)點(diǎn)間交互作用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組各時(shí)間點(diǎn)AV-DO2及CO2ER值均呈明顯降低趨勢，SjvO2值呈明顯升高趨勢，且腦血管病組AV-DO2及CO2ER值最低，SjvO2值最高，3組組間、不同時(shí)點(diǎn)間、組間·不同時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論右美托咪定聯(lián)合七氟醚麻醉具有腦保護(hù)作用，右美托咪定聯(lián)合七氟醚麻醉對腦血管病類神經(jīng)外科手術(shù)患兒圍手術(shù)期腦氧代謝的降低程度明顯大于腦腫瘤類和腦積水類手術(shù)。右美托咪定聯(lián)合七氟醚麻醉在降低腦血管病類神經(jīng)外科擇期手術(shù)患兒圍手術(shù)期腦氧代謝方面更具優(yōu)勢。

神經(jīng)外科手術(shù)；七氟醚；右美托咪定doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.10.028

小兒神經(jīng)外科學(xué)是指14歲以下兒童發(fā)生先天畸形、顱腦外傷、腦腫瘤、腦血管病、腦積水等原因的中樞系統(tǒng)疾病外科手術(shù)治療學(xué)。由于小兒神經(jīng)外科手術(shù)在神經(jīng)系統(tǒng)的解剖、生理及病理生理與成年患者相比有明顯差異，導(dǎo)致了小兒神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。兒童頭圍較大，癥狀不明顯以及言語表達(dá)不清等原因?qū)е虏∏榈难诱`，使病情進(jìn)一步發(fā)展，最終可能導(dǎo)致極為嚴(yán)重的后果，因此小兒神經(jīng)外科手術(shù)在近年來得到了越來越多的關(guān)注。七氟醚作為吸入麻醉藥物具有誘導(dǎo)時(shí)間短、蘇醒快、圍麻醉期血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)等優(yōu)點(diǎn)。右美托咪定是一種顯著抑制交感神經(jīng)興奮性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，因其具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、消炎等作用，并且沒有明顯的呼吸抑制作用，這使右美托咪定目前廣泛應(yīng)用于臨床各個(gè)方面。近年來許多相關(guān)研究都表明右美托咪定和七氟醚都具有一定的腦保護(hù)作用，但是兩者相結(jié)合對常見小兒神經(jīng)外科擇期手術(shù)中哪種類型手術(shù)患兒的腦氧代謝下降程度最大，腦保護(hù)作用最強(qiáng)，利用效價(jià)最高尚未見相關(guān)研究報(bào)道。本研究旨在探討右美托咪定聯(lián)合七氟醚麻醉對神經(jīng)外科擇期手術(shù)患兒腦氧代謝的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2013年6月—2015年6月在河北省石家莊市第一醫(yī)院神經(jīng)外科住院行擇期神經(jīng)外科手術(shù)的患兒60例,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologist,ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。根據(jù)手術(shù)類型分為腦腫瘤組20例，男性3例，女性17例，年齡5～11歲，平均(7.9±2.2)歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index ，BMI)23.1±3.5,單側(cè)發(fā)病4例，雙側(cè)16例。腦積水組20例，男性5例，女性15例，年齡4～11歲，平均(7.4±2.7)歲，BMI 21.9±3.7,單側(cè)發(fā)病5例，雙側(cè)發(fā)病15例。腦血管病20例，男性5例，女性15例，年齡5～11歲，平均(8.4±2.6)歲，BMI 21.7±3.1,單側(cè)發(fā)病5例，雙側(cè)發(fā)病15例。3組性別、年齡、BMI、發(fā)病部位比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

手術(shù)均由同組神經(jīng)外科醫(yī)師完成且均為上午第一臺手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患兒2周內(nèi)存在上呼吸道感染病史、既往有先天性心臟病史、肝腎功能異常、患兒存在意識障礙或者精神障礙及對所研究麻醉藥物過敏者。

1.2麻醉方法所有患兒術(shù)前肌內(nèi)注射0.01 mg/kg阿托品，患兒手術(shù)前1 d在神經(jīng)外科病房即建立靜脈通路，入手術(shù)室后立即連接靜脈通路輸注乳酸林格液，常規(guī)監(jiān)測動(dòng)脈血氧飽和度、心電圖、心率以及腦電雙頻指數(shù)，在1%利多卡因局部麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)，對術(shù)中患兒的有創(chuàng)動(dòng)脈血壓進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)時(shí)，充分給氧去氮后依次給予舒芬太尼1 μg/kg，咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg,順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，依托咪酯0.4 mg/kg，經(jīng)口明視下氣管插管，插管后連接麻醉機(jī)進(jìn)行持續(xù)正壓通氣，潮氣量設(shè)置為8～10 mL/kg，根據(jù)患兒年齡調(diào)整呼吸頻率,維持呼氣末二氧化碳(end-tidal carbon dioxide,ETCO2)在35～45 mmhg之間。然后行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)監(jiān)測中心靜脈壓力。麻醉維持，在插管后給予七氟醚和依托咪酯靜吸復(fù)合麻醉維持，切皮前使七氟醚達(dá)到1.5最低有效肺泡濃度(minimum alveolar concentration,MAC)，術(shù)中保持七氟醚濃度2%～4%，保持氧濃度1～2 L/min，右美托咪定插管后10 min內(nèi)以0.5 μg/kg負(fù)荷量靜脈泵入，然后以0.4 μg·kg-1·min-1維持術(shù)中患兒的麻醉深度，靜脈維持使用微量泵泵入依托咪酯0.4～0.8 mg·kg-1·h-1。手術(shù)過程中根據(jù)腦電雙頻指數(shù)值調(diào)整七氟醚的吸入濃度，將腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)值維持在45～55。手術(shù)主要步驟完畢關(guān)硬膜時(shí)減少七氟醚濃度為1%，縫皮時(shí)即終止吸入七氟醚，給予高6 L/min氧流量吸氧。手術(shù)結(jié)束后即刻停止右美托咪定及依托咪酯的泵入，送入麻醉恢復(fù)室待醒。待患兒恢復(fù)自主呼吸、出現(xiàn)吞咽反射，Steward評分≥5分時(shí)拔出氣管導(dǎo)管后送回神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房。

1.3觀察指標(biāo)觀察記錄麻醉誘導(dǎo)前(T1)、氣管導(dǎo)管置入即刻(T2)、切皮即刻(T3)、硬腦膜開放即刻(T4)、硬腦膜開放后1 h(T5)、關(guān)閉硬膜即刻(T6)時(shí)間點(diǎn)所有患兒的平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)，T3～T6時(shí)間點(diǎn)的頸內(nèi)靜脈球血氧飽和度( jugular venous oxygen saturation，SjvO2)、腦動(dòng)靜脈血氧含量差(arteriovenous oxygen content difference，AV-DO2)及腦氧攝取率(cerebral extraction of oxygen，CO2ER)。

2　結(jié)　　果

2.13組不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR比較3組各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP指標(biāo)呈先降低后升高趨勢，不同時(shí)點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間和組間·不同時(shí)點(diǎn)間交互作用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

組別 MAP(mmHg)T1T2T3T4T5T6腦腫瘤組 82.7±5.878.3±6.075.1±6.277.8±6.378.8±6.779.8±7.0腦積水組 82.6±5.678.2±6.175.0±6.078.0±6.478.6±6.680.0±6.6腦血管病組 83.0±6.278.1±5.975.3±5.777.8±6.278.8±6.779.6±6.7組間 F=0.001 P=0.999不同時(shí)點(diǎn)間 F=351.864 P=0.000組間·不同時(shí)點(diǎn)間F=0.612 P=0.803

表1　(續(xù))

2.23組不同時(shí)點(diǎn)AV-DO2、CO2ER、SjvO2比較3組各時(shí)間點(diǎn)AV-DO2及CO2ER值均呈明顯降低趨勢，SjvO2值呈明顯升高趨勢，且腦血管病組AV-DO2及CO2ER值最低，SjvO2值最高，3組間、不同時(shí)點(diǎn)間、組間·不同時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

組別 AV-DO2(mL/L)T3T4T5T6腦腫瘤組 55.1±3.753.9±3.152.1±3.250.5±2.4腦積水組 47.1±2.645.1±3.243.5±3.541.6±3.3腦血管病組 45.4±1.543.3±1.541.7±1.139.8±1.3組間 F=101.023 P=0.000不同時(shí)點(diǎn)間 F=124.464 P=0.000組間·不同時(shí)點(diǎn)間F=66.298 P=0.000組別 CO2ER(%)T3T4T5T6腦腫瘤組 54.4±3.353.4±2.952.1±3.150.2±1.6腦積水組 48.2±2.246.9±1.545.1±2.142.7±2.0腦血管病組 45.2±1.443.4±1.641.8±1.340.5±1.4組間 F=115.601 P=0.000不同時(shí)點(diǎn)間 F=721.682 P=0.000組間·不同時(shí)點(diǎn)間F=8.905 P=0.000組別 SjvO2(%)T3T4T5T6腦腫瘤組 60.3±3.561.8±2.263.3±2.765.8±2.9腦積水組 62.9±2.364.1±3.666.1±3.067.7±2.4腦血管病組 63.7±1.564.8±1.766.1±1.668.8±0.5組間 F=9.233 P=0.000不同時(shí)點(diǎn)間 F=499.454 P=0.000組間·不同時(shí)點(diǎn)間F=2.927 P=0.000

3　討　　論

神經(jīng)外科開顱手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中不僅要求麻醉醫(yī)師維持患兒血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，維持足夠的腦灌注壓，在誘導(dǎo)插管、顱骨鉆孔開瓣、打開硬膜以及操作血管等幾個(gè)關(guān)鍵時(shí)刻[1]，還需要適當(dāng)減低顱內(nèi)壓，減少術(shù)野出血，為術(shù)者操作及手術(shù)順利進(jìn)行提供條件，保證患者術(shù)后迅速蘇醒，以便于神經(jīng)外科醫(yī)師對患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況作出判斷。小兒神經(jīng)外科手術(shù)患兒的神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和肝腎功能發(fā)育都不是很完全。小兒顱腔容積小，順應(yīng)性降低，因此任何原因如腦腫瘤、腦積水都可以導(dǎo)致顱內(nèi)壓的迅速升高；小兒的氧儲備少，代謝率快，氧消耗多，導(dǎo)致小兒對缺氧極不耐受，而小兒特殊的呼吸道結(jié)構(gòu)更是要求麻醉醫(yī)師在圍手術(shù)期時(shí)刻保證氣道通暢。肝腎功能的不完善容易造成麻醉藥物的蓄積影響患兒蘇醒。因此，小兒神經(jīng)外科手術(shù)患兒與成年患者相比較，麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更高，術(shù)中管理更加復(fù)雜精細(xì)，同時(shí)對麻醉醫(yī)師的術(shù)中管理提出了更高的要求[2]。本研究腦腫瘤患兒主要是腦膠質(zhì)瘤，是小兒神經(jīng)外科最常見的腫瘤類型。手術(shù)方式是開顱顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)。而納入病例的腦積水選擇患兒均為先天腦積水患兒，不是由于腦腫瘤繼發(fā)性形成腦積水，手術(shù)方案一般為腦脊液分流術(shù)。在腦血管疾病的小兒神經(jīng)外科手術(shù)中，出血性腦血管疾病少見，而缺血性腦血管疾病居多[3]。本研究收治的缺血性腦血管疾病患兒主要包括煙霧病和腦血管畸形2種類型，手術(shù)方案為腦-硬膜-動(dòng)脈血管融通術(shù)和開顱腦血管病灶清除術(shù)(或者腦血管畸形血管內(nèi)治療術(shù))。煙霧病患者一般有腦出血和腦缺血2種表現(xiàn)類型。煙霧病在兒童患者中以缺血類型多見。煙霧病患兒及腦血管畸形患兒一般內(nèi)科治療效果較差，因此目前主張手術(shù)治療[4]。缺血的腦血管重新得到血流灌注或者手術(shù)去除血管畸形病灶后解除腦部血管病灶竊血癥狀后，患兒腦血管得到再通，其癥狀立即得到改善。作為最常見的腦腫瘤疾病的腦膠質(zhì)瘤，復(fù)發(fā)率高[5]，而反復(fù)發(fā)作及手術(shù)治療不但對術(shù)者造成困擾，也對加大了麻醉醫(yī)師對患病麻醉的管理難度。先天性腦積水患兒初期一般只有頭圍增大特征，不易早期發(fā)現(xiàn)，發(fā)病后顱腔壓力增高，很容易出現(xiàn)神經(jīng)功能性異常，腦組織嚴(yán)重?fù)p害，手術(shù)治療效果較差。在三類神經(jīng)外科腦血管疾病中，腦血管病尤其是煙霧病患兒的腦血管完整率最高，手術(shù)效果最佳，因此藥物對手術(shù)腦氧代謝的改善率也最大。

目前臨床上最常用的腦氧代謝指標(biāo)主要包括以下幾種： SjvO2、腦氧代謝率、局部腦組織氧分壓、AV-DO2及CO2ER。因此，本研究選取SjvO2、AV-DO2及CO2ER 3個(gè)腦氧代謝指標(biāo)能夠真實(shí)、有效、準(zhǔn)確地反映神經(jīng)外科手術(shù)患兒在手術(shù)圍術(shù)期中的腦氧代謝情況[6]。若SjvO2<50%提示腦組織處于缺血缺氧狀態(tài)，而若SjvO2>75%則提示腦血管灌注過多。AV-DO2和CO2ER與腦血流量成反比[7]。顱腦損傷救治過程中需要維持較高的顱內(nèi)壓，保持腦血管的血流灌注，維持腦組織正常的腦氧代謝。也只有充分做到上述三點(diǎn)，才能保證患者有較好的預(yù)后。神經(jīng)外科小兒患者神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，對缺氧缺血極其不耐受，而且代謝率高，腦氧耗大，同時(shí)麻醉藥物的使用可以造成血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，可能加重患兒原有腦部疾病所致腦缺氧缺血的程度。本研究結(jié)果顯示，3組不同時(shí)點(diǎn)CO2ER和AV-DO2值呈明顯降低趨勢,當(dāng)手術(shù)開始麻醉深度趨于穩(wěn)定后，動(dòng)靜脈氧分壓差逐漸降低，但仍處于能夠滿足腦氧供應(yīng)的范圍之內(nèi)。本研究SjvO2在所有時(shí)間點(diǎn)均處于正常值范圍內(nèi)，但是與腦積水組和腦腫瘤組相比，腦血管病組SjvO2值在T3、T4、T5、T6時(shí)間點(diǎn)明顯偏高，說明右美托咪定聯(lián)合七氟醚麻醉可以更好地為腦血管病類神經(jīng)外科擇期手術(shù)患兒降低腦氧耗，同時(shí)使腦血管病神經(jīng)外科手術(shù)患兒的大腦得到更多腦氧供給。

七氟醚是一種氣味芳香，對呼吸道刺激性小，麻醉誘導(dǎo)及蘇醒迅速，易于掌控麻醉深度的短小吸入性麻醉藥物，目前廣泛應(yīng)用于小兒手術(shù)的麻醉，小兒七氟醚術(shù)后最常見的不良并發(fā)癥是小兒蘇醒期躁動(dòng)，而小兒的蘇醒期躁動(dòng)與小兒年齡及術(shù)后非適應(yīng)性行為相關(guān)[8]。有相關(guān)研究報(bào)道顯示低流量七氟醚麻醉與其他吸入性麻醉藥物相比，在蘇醒期的躁動(dòng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9-10]。七氟醚通過減少神經(jīng)興奮性遞質(zhì)的釋放和氧自由基的產(chǎn)生來達(dá)到對顱腦的保護(hù)作用[11]。同時(shí)七氟醚對于腦血管具有擴(kuò)張作用，可以顯著增加腦血管的血流量，從而為腦代謝提供充足的氧氣，降低腦動(dòng)靜脈氧分壓差及腦氧攝取率。有研究表明七氟醚吸入維持麻醉降低神經(jīng)外科手術(shù)患兒腦氧代謝的程度顯著高于丙泊酚靜脈維持麻醉[12]。右美托咪定作為α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑直接作用于腦內(nèi)α2腎上腺素受體，使顱內(nèi)兒茶酚胺物質(zhì)釋放減少，而且可以抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，進(jìn)而兒茶酚胺遞質(zhì)釋放減少，因此右美托咪定可以使患者麻醉過程中血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定[13]。右美托咪定可以明顯抑制谷氨酸水平的釋放，減輕興奮性氨基酸對大腦的危害。此外，研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定參與神經(jīng)元凋亡過程，并在其中起到抑制作用，從而在腦缺血過程中發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用[14]。而且右美托咪定可以預(yù)防小兒手術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)[15-16]。本研究將右美托咪定和七氟醚2種腦保護(hù)麻醉藥物結(jié)合起來，目的在于為神經(jīng)外科手術(shù)患兒提供更加平穩(wěn)的血流動(dòng)力學(xué)、更好的降低患者圍麻醉期腦氧代謝的腦保護(hù)策略。

本研究的研究對象為小兒神經(jīng)外科手術(shù)患兒，對饑餓和低血容量的耐受性差，且手術(shù)為神經(jīng)外科顱腦手術(shù)，一般安排手術(shù)為早晨第一臺手術(shù)，避免了藥物晝夜節(jié)律變化對研究結(jié)果造成的影響。本研究采用選取同一神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)術(shù)者的同一時(shí)間段相同手術(shù)方式手術(shù)的麻醉進(jìn)行對比研究，統(tǒng)一了研究條件。

小兒的新陳代謝率與成年人相比差異較大，兒童時(shí)期是大腦成長發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，這一時(shí)期腦部發(fā)育較快，腦耗氧量相對較大。因此，小兒的顱腦手術(shù)對麻醉醫(yī)師技術(shù)水平要求更高，在小兒顱腦手術(shù)中，更需要保證患兒大腦有充足的氧供。本研究通過觀察七氟醚聯(lián)合右美托咪定麻醉對3種常見小兒神經(jīng)外科擇期手術(shù)患兒術(shù)中腦氧代謝的影響，發(fā)現(xiàn)七氟醚聯(lián)合右美托咪定麻醉對于腦血管病類神經(jīng)外科擇期手術(shù)患兒圍手術(shù)期腦氧代謝下降程度最大，腦保護(hù)作用最強(qiáng)。所以，七氟醚聯(lián)合右美托咪定麻醉在降低腦血管病類神經(jīng)外科擇期手術(shù)患兒圍手術(shù)期腦氧代謝方面更具優(yōu)勢。

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(本文編輯：趙麗潔)

·研究快報(bào)·

R651

B

1007-3205(2016)10-1222-05

2016-08-25；

2016-09-30

于沂陽(1991-)，男，山東濟(jì)南人，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)碩士研究生，從事創(chuàng)傷骨科疾病診治研究。