李國(guó)彬　李少文　朱展鴻

【摘要】目的 目前我國(guó)心力衰竭的發(fā)病率仍處于較高水平，其治療及康復(fù)治療方案仍是值得我們臨床醫(yī)生研究的一大方向。方法 本文通過整理近年關(guān)于慢性心力衰竭康復(fù)治療的學(xué)術(shù)文章，綜述慢性心力衰竭的康復(fù)治療最新進(jìn)展。結(jié)果及結(jié)論 隨著人們對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的加深，慢性心力衰竭康復(fù)治療更加完善。

【關(guān)鍵詞】慢性心力衰竭；康復(fù)治療；最新進(jìn)展

【中圖分類號(hào)】R541.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2016.10.00.02

1 運(yùn)動(dòng)康復(fù)發(fā)展史及現(xiàn)狀

上世紀(jì)70年代以前治療慢性心力衰竭患者，傳統(tǒng)的嚴(yán)格臥床休息（4～8周），不支持運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，甚至體育康復(fù)作為一個(gè)地區(qū)慢性心力衰竭患者的病因。

1979年Lee等首次報(bào)道了CHF患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療非常安全，可以改善患者的運(yùn)動(dòng)耐力，有利于疾病恢復(fù)，此后臨床逐步開展了CHF的運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療。

2005年ESC心臟康復(fù)和運(yùn)動(dòng)隊(duì)和AHA鍛煉心臟康復(fù)和預(yù)防分支的運(yùn)動(dòng)康復(fù)CHF患者有效的二級(jí)預(yù)防措施，逐步引進(jìn)瑞士法郎體育康復(fù)治療在臨床實(shí)踐中。CHF相關(guān)的ACC/AHA診療指南中，運(yùn)動(dòng)療法與利尿劑并列為Ⅰ類。

現(xiàn)在在我國(guó)慢性心力衰竭的運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療仍未大規(guī)模推廣，其依從性、實(shí)用性、適用性、實(shí)際操作程序仍將是一個(gè)大大的問題。

2 運(yùn)動(dòng)康復(fù)的機(jī)制

劉淑芬[1]認(rèn)為：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有效的可能機(jī)制主要在于以下5點(diǎn)：1.作用于心血管病的危險(xiǎn)因素；2.改善慢性心力衰竭患者的泵功能障礙；3.改善慢性心力衰竭患者的外周阻力4.改善慢性心力衰竭患者的肌肉力量；5.改善慢性心力衰竭患者的呼吸功能。

3 運(yùn)動(dòng)康復(fù)的適應(yīng)癥及禁忌癥

3.1 運(yùn)動(dòng)康復(fù)的適應(yīng)癥

參照2011年歐洲心血管預(yù)防和康復(fù)協(xié)會(huì)和高頻協(xié)會(huì)聯(lián)合頒發(fā)的共識(shí)，心臟功能NYHAⅠ～Ⅲ類慢性心力衰竭患者應(yīng)考慮體育康復(fù)治療，慢性穩(wěn)定性心力衰竭2014年運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療中國(guó)專家共識(shí)指出癥狀、體征、穩(wěn)定、1個(gè)多月的慢性心力衰竭患者的康復(fù)鍛煉。

3.2 運(yùn)動(dòng)康復(fù)的禁忌癥

運(yùn)動(dòng)康復(fù)的禁忌癥主要在于：①不穩(wěn)定型心絞痛；②靜息時(shí)收縮壓大于200 mmHg或靜息時(shí)舒張壓大于110 mmHg，決定應(yīng)基于個(gè)人評(píng)估結(jié)果；③體位性血壓降低大于20 mmHg，和伴隨癥狀；④嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄；⑤急性系統(tǒng)性疾病或發(fā)燒；⑥不受控制的房性或室性心律失常；⑦未控制的室性心動(dòng)過速（大于120次/min）；⑧失代償性心力衰竭；⑨Ⅲ度AVB（未安裝起搏器）；⑩活動(dòng)心包炎、心肌炎；栓塞的近代史；血栓性靜脈炎；靜息時(shí)心電圖表現(xiàn)ST段移位大于2 mm；未控制的糖尿?。o息時(shí)血糖大于22.2 mmol/L；嚴(yán)重的位置變化性低血壓、導(dǎo)致禁止運(yùn)動(dòng)問題；嚴(yán)重的精神障礙；其他代謝問題，如急性甲狀腺炎、低鉀血癥、高鉀血癥或血容量不足。這些主要是美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)規(guī)定的心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)禁忌證。

4 運(yùn)動(dòng)康復(fù)的種類

4.1 普通運(yùn)動(dòng)康復(fù)

①梁曉琳[2]的步行訓(xùn)練方案：患者在一段長(zhǎng)達(dá)26.6 m的直線距離間四處走動(dòng)，根據(jù)自己的身體認(rèn)為步驟如何病人在六分鐘步行的能力。

4.2 分級(jí)、分階段、分期運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案

①劉居秀[3]將慢性心力衰竭按心運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理功能水平。患者心功能ⅳ級(jí)是最重要的是要絕對(duì)臥床休息，幫助病人各關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，幫助病人在病床上完成日常生活中各種各樣的運(yùn)動(dòng)，諸如吃飯、洗漱，翻身，尿液等。醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者中度患者應(yīng)適當(dāng)?shù)南麓补δ苠憻?。心功能Ⅲ?jí)的患者應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐P床休息，在運(yùn)動(dòng)的早期階段應(yīng)該是一個(gè)簡(jiǎn)單的站立和行走練習(xí)，可以和移動(dòng)床站進(jìn)行、步行練習(xí)。心功能Ⅱ級(jí)的患者在入院后，應(yīng)有充足的休息，可進(jìn)行適量的室外散步、攀爬樓梯運(yùn)動(dòng)。

②郭慶平[4]應(yīng)用TTM跨理論模型（又叫行為分階段轉(zhuǎn)變理論模型）進(jìn)行慢性心力衰竭的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。TTM主要將運(yùn)動(dòng)康復(fù)分為5個(gè)主要變化階段：前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動(dòng)階段和保持階段。

5 運(yùn)動(dòng)康復(fù)的評(píng)價(jià)方法

①采用6分鐘步行試驗(yàn)對(duì)慢性心力衰竭患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過3個(gè)月康復(fù)運(yùn)動(dòng)，6 min步行距離增加。

②主要采用心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)的指標(biāo)包括：最大耗氧量、無氧閾值、最大心率、肺通氣指標(biāo)、耗氧量與功率的關(guān)系。而付彩虹則采用運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)的形式對(duì)患者進(jìn)行了評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)的內(nèi)容包括：完成運(yùn)動(dòng)平板的時(shí)間、運(yùn)動(dòng)平板的最大代謝量。另外也有使用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量表對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)的慢性心力衰竭患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。

6 運(yùn)動(dòng)康復(fù)的注意事項(xiàng)

將在I期運(yùn)動(dòng)（間歇運(yùn)動(dòng)）需要仔細(xì)監(jiān)控病人的生命體征如心率、血壓、心電圖、體育和運(yùn)動(dòng)后注意任何不適；應(yīng)該準(zhǔn)備救援藥物（如硝酸甘油、西蘭，等等）和心肺復(fù)蘇（CPR）設(shè)備，運(yùn)動(dòng)頻率通常是1周3～4次，每次不宜過長(zhǎng)，大約15 min，持續(xù)3周。

6.1 護(hù)理康復(fù)

護(hù)理康復(fù)對(duì)于慢性心力衰竭患者十分重要。護(hù)理康復(fù)涵蓋了一般護(hù)理、心理護(hù)理、用藥護(hù)理及飲食護(hù)理。只有做好以上護(hù)理工作，心衰患者才能更好地得到疾病的治療。

6.2 飲食康復(fù)

倡導(dǎo)慢性心力衰竭患者戒煙戒酒，飲食習(xí)慣宜定時(shí)、定量、少量多餐、不過食肥甘厚味、不偏食辛辣、生冷、限制食鹽的攝入量、多選用富含鉀、鈣、鎂的食物、增加蔬菜、水果、保證維生素的供應(yīng)、保證每天有足夠的膳食纖維可促進(jìn)腸蠕動(dòng)等。

劉淑芬則認(rèn)為對(duì)于嚴(yán)重心衰、或者常應(yīng)用利尿劑的患者，可適當(dāng)放寬食鹽的攝入量。但鑒于急性心衰患者的納差，故應(yīng)多攝入足夠熱量。

6.3 社會(huì)心理康復(fù)

劉淑芬發(fā)現(xiàn)因?yàn)楦l繁的住院、日?；顒?dòng)能力的下降、NYHA 分級(jí)的惡化、醫(yī)療支出的上升等原因，在慢性心力衰竭患者中，心理問題，尤其是抑郁變得常見。就如中醫(yī)所說：“心主神明?；颊咝闹?，神明亦病?！?/p>

作為醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)額外地去留意慢性心力衰竭患者的心理狀態(tài)，如出現(xiàn)患者對(duì)醫(yī)療的擔(dān)憂時(shí)，多跟病人溝通、耐心跟病人解釋病情及治療方案，必要時(shí)予請(qǐng)神經(jīng)精神科醫(yī)師跟進(jìn)患者精神狀態(tài)，讓患者得到良好的心理疏導(dǎo)。

7 慢性心力衰竭的治療探討

目前，我國(guó)仍有較大基數(shù)的心力衰竭患者。心力衰竭不僅僅給患者帶來了疾病的痛苦、身心的困擾，也給其家人帶來沉痛的家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。近年來，為了解決這種困擾，我們對(duì)慢性心力衰竭的探討越來越多，研究也越來越深入。值得一說，康復(fù)治療方面發(fā)展也相當(dāng)迅速，運(yùn)動(dòng)康復(fù)開始取代絕對(duì)臥床漸漸成為慢性心力衰竭患者的一定要治療。適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)可以增加局部血流量，心輸出量，改善氧氣的最大數(shù)量，提高生活質(zhì)量，改善生存率，降低入院率。運(yùn)動(dòng)-藥物療法簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)實(shí)用，容易被患者接納，但是對(duì)于治療心衰的合適運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度尚無定論。運(yùn)動(dòng)的方式、運(yùn)動(dòng)的安全性仍未完全統(tǒng)一，仍需要進(jìn)一步研究。

但總的說來，“西醫(yī)藥物療法+中醫(yī)辨證論治+康復(fù)治療”三者相結(jié)合對(duì)于緩解慢性心力衰竭患者癥狀、改善患者運(yùn)動(dòng)耐量、提高患者生活質(zhì)量有益。因此，“西醫(yī)藥物療法+中醫(yī)辨證論治+康復(fù)治療聯(lián)合治療模式”可能是慢性心衰患者的最好的搭配選擇。隨著將來醫(yī)療的發(fā)展，相信這種模式必能為廣大慢性心力衰竭患者帶來佳音。

參考文獻(xiàn)

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本文編輯：王 琦