魯慧哲

摘要：患者基本信息的準(zhǔn)確性在醫(yī)療行為中至關(guān)重要，過去在患者基本信息中存在一定的安全隱患，該文通過一系列的控制措施，錯(cuò)誤數(shù)據(jù)修正及規(guī)范管理，極大地提高了患者基本信息的準(zhǔn)確性，消除了潛在的安全隱患，保證了醫(yī)院的安全管理質(zhì)量，提高了醫(yī)務(wù)人員的工作效率。

關(guān)鍵詞：患者基本信息；準(zhǔn)確性；安全管理質(zhì)量

中圖分類號(hào)：TP393 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-3044（2016）24-0263-02

Abstract： The accuracy of the basic information about the patients is very important in the medical behavior， and in the past it exists certain security risks in the basic information of the patients. In this paper， through a series of control measures， data error correction and standardized management， the accuracy of the basic information of the patients is greatly improved and the potential safety problems are eliminated， to ensure the quality of the hospital safety management. Meanwhile， the working efficiency of the medical staff is improved.

Key words： basic information about the patient； accuracy； the quantity of safety management

1 引言

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院（簡稱浙醫(yī)二院）是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研于一體的大型綜合性研究型醫(yī)院，以學(xué)科門類齊全、特色?？契r明、技術(shù)力量雄厚、多學(xué)科綜合優(yōu)勢(shì)強(qiáng)大、管理水平精細(xì)享譽(yù)海內(nèi)外。1989年，全國首家通過三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審；2013年，全球首批通過JCI學(xué)術(shù)醫(yī)學(xué)中心評(píng)審；2016年，通過JCI學(xué)術(shù)醫(yī)學(xué)中心復(fù)評(píng)審。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院創(chuàng)建于1869年，其前身為英國圣公會(huì)設(shè)立的杭州廣濟(jì)醫(yī)院，20世紀(jì)初被國內(nèi)外同行譽(yù)為“遠(yuǎn)東最好的醫(yī)院”；同時(shí)也是浙江省多個(gè)學(xué)科的發(fā)源地，包括骨科、神經(jīng)內(nèi)外科等；1885年至1925年，醫(yī)院附設(shè)的廣濟(jì)醫(yī)校是國內(nèi)最早的西醫(yī)學(xué)校之一。

目前，醫(yī)院共有解放路和濱江兩個(gè)院區(qū)，核定床位3200張，共有58個(gè)臨床科室，擁有衛(wèi)生部臨床重點(diǎn)專科、教育部重點(diǎn)學(xué)科及重點(diǎn)培育學(xué)科15個(gè)，2015年實(shí)際開放床位數(shù)2750，門急診量390萬人次，住院量12.2萬人次，總手術(shù)量近11萬臺(tái)，平均住院日7.98天。自2012年以來，醫(yī)院統(tǒng)一使用患者病案號(hào)作為身份識(shí)別的依據(jù)，并通過患者病案號(hào)關(guān)聯(lián)各個(gè)系統(tǒng)的信息，方便醫(yī)生護(hù)士的診療及護(hù)理操作。但在實(shí)際日常工作中發(fā)現(xiàn)，仍然存在同身份證號(hào)下有多個(gè)病案號(hào)、患者出生日期不準(zhǔn)確、不同病人共用相同病案號(hào)等錯(cuò)誤，患者基本信息的錯(cuò)誤不僅給醫(yī)患雙方帶來不便，也為醫(yī)患糾紛埋下隱患[1]。因此需要對(duì)患者基本信息進(jìn)行監(jiān)控，提高患者基本信息的準(zhǔn)確性。

2 患者基本信息定義及校驗(yàn)規(guī)則

本文所指的患者基本信息為患者的身份證號(hào)碼、病案號(hào)、姓名、性別和出生日期，是醫(yī)院重要的信息資源，被住院處、門診、藥房等十余個(gè)部門所共享[2]。

患者基本信息準(zhǔn)確性校驗(yàn)規(guī)則為：

1） 身份證號(hào)

身份證號(hào)長度為15或18位，同一記錄的身份證號(hào)與性別、出生日期一致；不同記錄的病案號(hào)相同時(shí)身份證一致；不同記錄的身份證相同時(shí)姓名、性別、出生日期、病案號(hào)一致。

2） 姓名

不同記錄的病案號(hào)相同時(shí)姓名一致；不同記錄的身份證相同時(shí)姓名一致。

3） 性別

同一記錄的身份證號(hào)與性別一致；不同記錄的病案號(hào)相同時(shí)性別一致；不同記錄的身份證號(hào)相同時(shí)性別一致。

4） 出生日期

同一記錄的身份證號(hào)與出生日期一致；不同記錄的病案號(hào)相同時(shí)出生日期一致；不同記錄的身份證號(hào)相同時(shí)出生日期一致。

5） 病案號(hào)

不同記錄的身份證號(hào)相同時(shí)病案號(hào)一致。不同記錄的病案號(hào)相同時(shí)身份證號(hào)、姓名、性別、出生日期一致；

患者基本信息準(zhǔn)確性為月度指標(biāo)，分子為各項(xiàng)信息準(zhǔn)確的每月建檔患者信息記錄數(shù)，分母為每月建檔患者信息總數(shù)。對(duì)患者基本信息的五個(gè)子指標(biāo)計(jì)算完后，再合并計(jì)算患者基本信息準(zhǔn)確率，

3 患者基本信息準(zhǔn)確率改進(jìn)措施

3.1 患者基本信息生成流程

如該患者首次來我院建檔，通過自助機(jī)、人工窗口或APP的方式，采用二代身份證閱讀器或者醫(yī)?？ㄩ喿x器自動(dòng)讀取患者基本信息，完成建檔。

若首次就診患者未帶身份證或持軍官證、護(hù)照，患者或家屬認(rèn)真填寫“浙醫(yī)二院未帶身份證的新病人信息登記表”上的每項(xiàng)內(nèi)容，確保準(zhǔn)確，收費(fèi)處工作人員認(rèn)真錄入患者信息，完成建檔，之后由客戶服務(wù)中心指定的工作人員對(duì)患者一級(jí)信息進(jìn)行核實(shí)。

若無名氏患者送到急診搶救時(shí)，對(duì)該病人開通綠色通道，并按“無名氏+就診年月日+兩位數(shù)順序號(hào)”的形式作為姓名，護(hù)理人員根據(jù)初步醫(yī)學(xué)觀察確定患者的性別，無名氏的出生年月默認(rèn)為“1900年1月1日”

3.2 提高患者基本信息準(zhǔn)確性的措施

1） 患者的出生日期大于當(dāng)前日期時(shí)，如身份證號(hào)不為空，則從身份證號(hào)中截取，如果為空則報(bào)錯(cuò)不允許保存，具體實(shí)現(xiàn)代碼為：

2） 目前生成病案號(hào)是按照身份證、軍官證或者護(hù)照號(hào)作為患者的唯一標(biāo)識(shí)生成，存在有患者的身份證相同姓名不同的情況，有可能是同音不同字的錄入錯(cuò)誤或者改名導(dǎo)致【3】，因此增加控制：從源頭上不允許生成身份證相同、姓名不同的記錄，其中身份證相同需要對(duì)15位和18位身份證號(hào)碼進(jìn)行轉(zhuǎn)換，確定為同一個(gè)患者。

3） 由于歷史錯(cuò)誤信息的問題，可能存在病案號(hào)相同、身份證不同的記錄，因此增加控制不允許生成病案號(hào)相同、身份證不同的記錄，這里身份證不同同樣需要對(duì)15位和18位身份證號(hào)碼進(jìn)行轉(zhuǎn)換。

4） 因?yàn)榛颊咭陨矸葑C作為標(biāo)識(shí)生成病案號(hào)，如果一個(gè)身份證下有多個(gè)病案號(hào)，這樣也造成了一個(gè)患者就診時(shí)不同病案號(hào)的診療記錄無法關(guān)聯(lián)，因此增加控制，不允許生成身份證相同病案號(hào)不同的記錄。

5） 如患者身份證號(hào)碼不為空，則性別和出生日期均可從身份證號(hào)碼中截取，增加控制：不允許生成性別和出生日期與身份證不一致的記錄。

6） 由于歷史人工錄入錯(cuò)誤或病人告知錯(cuò)誤，批量修正與身份證不一致的出生日期，為避免其他類錯(cuò)誤，只對(duì)年份相同月份及日期與身份證不一致的記錄修正，并嚴(yán)格規(guī)范身份證讀卡或醫(yī)保讀卡的建檔操作。

7） 合并身份證相同病案號(hào)不同的錯(cuò)誤信息，合并規(guī)則為：如果該病人有住院信息，病案號(hào)合并成最近一次住院的病案號(hào)；如果該病人無住院信息，病案號(hào)合并成最大的病案號(hào)。

8） 在患者基本信息的相關(guān)字段建立日志，記錄任何修改以及其他管理行為，保持?jǐn)?shù)據(jù)的可追溯性，其中記錄操作時(shí)間、執(zhí)行人、操作類型（如更新、刪除、合并、拆分等）和操作內(nèi)容。

3.3 患者基本信息修正規(guī)范管理

醫(yī)務(wù)人員在接診患者過程中要仔細(xì)核對(duì)患者信息，尤其是對(duì)未帶身份證就診的患者【4】，發(fā)現(xiàn)患者基本信息錯(cuò)誤，協(xié)助患者逐項(xiàng)填寫“患者一級(jí)信息修正申請(qǐng)表”，患者攜帶“患者一級(jí)信息修正申請(qǐng)表”和身份證原件，經(jīng)門診審核窗口工作人員或行政總值班審核后，由客戶服務(wù)中心專人專崗進(jìn)行患者一級(jí)信息的修正[5]。

4 總結(jié)

經(jīng)過一系列的控制措施、錯(cuò)誤信息修正和規(guī)范管理，病人身份證、姓名、性別、出生日期、病案號(hào)的準(zhǔn)確率分別從89.94%、99.48%、99.83%、94.19%和92%提高到99.57%、99.91%、99.97%、99.51%和99.33%，總的患者基本信息準(zhǔn)確率從90.25%提高到99.18%，有效的改進(jìn)患者基本信息的準(zhǔn)確性，使醫(yī)務(wù)人員能更準(zhǔn)確有效的制訂治療方案，同時(shí)使對(duì)患者的醫(yī)療數(shù)據(jù)的分析、總結(jié)更加方便，提高了醫(yī)療質(zhì)量和工作效率。

參考文獻(xiàn)：

[1] 胡毓秀，陳興玲，肖靚. 病歷檔案患者基本信息錯(cuò)誤原因分析及解決方法[J]. 浙江檔案，2015（9）：62-62.

[2] 黃學(xué)寧，湯仕忠，劉乃豐. 門診初診患者基本信息登記流程重組[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2007，14（2）：71-72.

[3] 曹軼. 病案首頁填寫問題及改進(jìn)措施[J]. 中國病案，2007，8（11）：17-17.

[4] 李建成， 趙成. 病案信息中患者姓名的更正方法[J]. 中國病案， 2010， 11（12）： 12-13.

[5] 馬云波. 患者基本信息更改的應(yīng)對(duì)[J]. 中國病案，2012（12）：4-5.