陶舒敏，張喆，文吉秋，孔祥，張龍江（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院/南京軍區(qū)南京總醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 南京 210002）

腎靜脈的變異多無臨床表現(xiàn)，不易引起關(guān)注，但在活體腎移植方面具有重要的臨床價(jià)值。左腎靜脈主干比右腎靜脈長［1］，更利于進(jìn)行腎移植手術(shù)，因此，左腎多被選為腎移植中的供腎［2］。左腎靜脈的解剖變異比右腎更為復(fù)雜［3］。左腎靜脈主干走行于左腎動(dòng)脈的前方，向右前方斜行，穿過腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈的夾角，匯入下腔靜脈。左腎靜脈屬支較多，收集腎上腺靜脈、生殖靜脈、腰靜脈等靜脈的血液。若在術(shù)中損傷腰靜脈等屬支，可能引起大出血［4-5］。有研究表明，多層螺旋CT腎血管成像（CTA）能夠可靠、快速顯示腎靜脈的解剖結(jié)構(gòu)［6-7］。本研究通過探討CTA 顯示的左腎靜脈解剖變異對活體腎移植的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象和入選標(biāo)準(zhǔn)：選取2014年10月—2015年10月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院進(jìn)行腎移植供腎CTA檢查的志愿者。排除年齡小于18歲、腎先天性發(fā)育異常、影響觀察腎及腹部其他器官病變、相關(guān)血管的手術(shù)病史、心功能不全影響腎灌注或腎靜脈回流的患者。將符合以上標(biāo)準(zhǔn)的79例志愿者納入研究。男性25例，女性54例；年齡為25～60歲，平均年齡（49±7）歲。

1.2 CT檢查方法：使用西門子128排雙源CT機(jī)，德國 Ulrich高壓注射器，對比劑為碘普胺80 ml（300 mgI/ml）。先進(jìn)行腹部平掃，范圍從膈頂?shù)綈u骨聯(lián)合下緣。平掃掃描參數(shù)：探測器準(zhǔn)直64×0.6 mm，機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5秒/周，螺距1.4，管電壓120 kV，管電流60 mA。平掃結(jié)束后，使用高壓注射器經(jīng)供者肘靜脈注射對比劑80 ml，注射速率為4 ml/s，隨后以4 ml/s的流率注射30 ml生理鹽水沖管。

將興趣區(qū)設(shè)在腹主動(dòng)脈膈肌水平，延遲時(shí)間應(yīng)用人工智能觸發(fā)掃描系統(tǒng)確定，當(dāng)其密度達(dá)到100 HU后，再延遲6秒開始掃描。靜脈期在動(dòng)脈期結(jié)束后約25秒后進(jìn)行。增強(qiáng)CT掃描參數(shù)：128×0.6 mm，機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5秒/周，螺距1.2，管電壓120 kV，管電流210 mA，掃描范圍同平掃。

1.3 影像后處理：所有數(shù)據(jù)傳送至后處理工作站，使用Syngo軟件進(jìn)行圖像后處理，包括多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）、曲面重組（CPR）和容積再現(xiàn)技術(shù)（VRT）等。

1.4 影像分析：由熟悉腹部血管診斷的2名放射診斷醫(yī)師在工作站上進(jìn)行閱片，觀察左腎靜脈主干及屬支的形態(tài)、走行，篩查腎靜脈解剖變異，并確定變異的類型。觀察結(jié)果如不一致，則邀請1名高級職稱醫(yī)師參與討論，達(dá)成一致意見。

2 結(jié) 果

2.1 腎靜脈主干解剖及變異：所有供腎者的左腎靜脈主干均顯示，左腎靜脈主干解剖變異1例，為環(huán)主動(dòng)脈左腎靜脈（圖1a）。1例伴有左側(cè)下腔靜脈變異（圖1b）。

圖1 腎靜脈主干及屬支解剖及變異情況

2.2 腎靜脈屬支解剖及變異（表1）：左腎靜脈屬支主要觀察不同腎上腺靜脈、性腺靜脈、腰靜脈的根數(shù)及左腎靜脈屬支匯入口的個(gè)數(shù)。

表1 腎上腺靜脈、性腺靜脈、腰靜脈及左腎靜脈屬支匯入口情況

98.7%（78/79）供腎者均觀察到1根腎上腺靜脈（圖1c），1.3%（1/79）的供腎者未發(fā)現(xiàn)腎上腺靜脈。腎上腺靜脈自左側(cè)腎上腺區(qū)下行，開口于左腎靜脈上方，行程較短，管徑較細(xì)，變異較少。

91.1%（72/79） 供腎者觀察到1根性腺靜脈（圖1c）， 5.0%（4/79）觀察到2根（圖1d），3.8%（3/79）未觀察到性腺靜脈。其中8.8%（7/79）供腎者中發(fā)現(xiàn)性腺靜脈增粗（圖1e），即直徑大于7 mm，其直徑平均約（9.6±2.1）mm。性腺靜脈多開口于左腎靜脈主干下方，管徑大小變異較大。1例2根性腺靜脈先匯合，再匯入左腎靜脈。

本組腰靜脈開口變異較多，較多見的為1個(gè)開口（圖1f），占59.5%（47/79），2個(gè)開口者占8.9%（7/79），其余均未觀察到有腰靜脈匯入左腎靜脈主干。腰靜脈管徑多較粗，單個(gè)開口的腰靜脈多在左腎動(dòng)脈下方，于左腎靜脈后方匯入；兩個(gè)開口的腰靜脈多分別走行于左腎動(dòng)脈上方和下方（圖1g、1h），后匯入左腎靜脈。2個(gè)開口的病例中，6例2根腰靜脈先匯合，形成1個(gè)開口匯入左腎靜脈。有3例單根的腰靜脈與先性腺靜脈匯合，再匯入左腎靜脈。有2例腎靜脈分支匯入腰靜脈（圖1i）。

3 討 論

3.1 左腎靜脈的解剖結(jié)構(gòu)及變異類型：左腎靜脈主干由2～4支分支在出腎門前匯合成1支。左腎靜脈主干走行于腎動(dòng)脈的前方，向右前方斜行，穿過腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈的夾角，匯入下腔靜脈。左腎靜脈較右腎靜脈長，且屬支多，收集腎上腺靜脈、性腺靜脈、第2、3腰靜脈、左膈下靜脈、左輸尿管靜脈的血液［8］。左腎靜脈常與腹膜后靜脈溝通，包括腰靜脈、腰升靜脈、半奇靜脈等［9］。

左腎靜脈解剖變異通常是指主干變異，主要包括主動(dòng)脈后型、環(huán)主動(dòng)脈型、匯合過晚、異?；亓?、左側(cè)下腔靜脈或雙側(cè)下腔靜脈畸形等［3，10］。主動(dòng)脈后型左腎靜脈多表現(xiàn)為左腎靜脈主干從正常水平或偏低水平穿過腹主動(dòng)脈后匯入下腔靜脈。環(huán)主動(dòng)脈型左腎靜脈主要表現(xiàn)為左腎靜脈主干出腎門后分叉成前、后兩支，前支按正常途徑行走，后支在同水平或偏低水平經(jīng)過腹主動(dòng)脈后方匯入下腔靜脈［11］。左腎靜脈匯合過晚是指腹主動(dòng)脈左側(cè)左腎靜脈主干長度≤1.5 cm或腸系膜上動(dòng)脈左側(cè)左腎靜脈主干長度≤2.0 cm［1］。雙側(cè)下腔靜脈畸形較為少見，多與兩條髂總靜脈吻合失敗有關(guān)，主要表現(xiàn)為腹主動(dòng)脈兩側(cè)各有一下腔靜脈，左腎靜脈主干直接注入左側(cè)下腔靜脈，左側(cè)下腔靜脈向右繞過腹主動(dòng)脈前方與右側(cè)下腔靜脈匯合形成總下腔靜脈［1］。腎靜脈異?；亓饔卸喾N方式，腎靜脈分支可回流入左腰靜脈、左髂總靜脈，但以異常分支回流至半奇靜脈多見。由于本研究納入的患者例數(shù)較少，僅發(fā)現(xiàn)1例患者出現(xiàn)環(huán)主動(dòng)脈型主干變異。

左腎靜脈的主要屬支包括腎上腺靜脈、性腺靜脈及腰靜脈。腎上腺靜脈干由膈下靜脈、腎上腺靜脈及腎包膜靜脈匯合而成，開口于腎靜脈的上方；生殖靜脈又稱性腺靜脈，從腎靜脈下方垂直匯入，正常管徑范圍約為2～7 mm，有時(shí)可出現(xiàn)2根［8-9］。研究表明，生殖靜脈直徑大于7 mm，提示生殖靜脈擴(kuò)張，可引起盆腔淤血等癥狀［12］。左腎上腺靜脈的開口多位于性腺靜脈內(nèi)側(cè)，也可相對或開口于外側(cè)［13］。腰靜脈多從左腎靜脈的后方匯入，變異種類較多，可出現(xiàn)1～3根［12］。這些屬支情況與本研究的觀察結(jié)果相近。

3.2 左腎靜脈解剖變異對腎移植的臨床意義：移植手術(shù)對靜脈的要求主要包括：① 取下來的靜脈長度盡量長；② 取下來的靜脈是一個(gè)開口；③ 確保供者安全。左腎靜脈主干長度約7.5 cm（6～10 cm），是右腎動(dòng)靜脈長度的3倍左右［1］，更利于腎移植手術(shù)的進(jìn)行，因此，左腎多被選為腎移植中的供腎。在供腎切除術(shù)中，術(shù)前詳細(xì)評估左靜脈解剖結(jié)構(gòu)有助于更好地游離腎靜脈及其屬支，減少術(shù)中腎靜脈及其屬支的出血［9，14-15］，降低供者術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。

本研究詳細(xì)記錄了左腎靜脈屬支的開口情況，為術(shù)前靜脈屬支的觀察提供參考。若選擇環(huán)主動(dòng)脈左腎靜脈存在的腎臟作為供腎，會(huì)不利于術(shù)中血管重建，這種情況下，有時(shí)會(huì)選擇右腎［2］。本研究分析了左腎靜脈各屬支的個(gè)數(shù)及開口情況。左腎靜脈的一些屬支，如腰靜脈，若術(shù)中損傷破裂出血，有時(shí)出血量大，處理比較困難［3-4］。同時(shí)，若這些靜脈術(shù)中處理不當(dāng)，可在術(shù)后引起出血等并發(fā)癥。因此，在術(shù)前確定其血管根數(shù)及相對位置，以確保完全結(jié)扎，對減少術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)及患者預(yù)后有很大幫助。

3.3 研究的局限性：該研究沒有術(shù)中解剖作為對照，一些細(xì)小的靜脈可能在CTA上顯示不佳而漏檢。此外，本研究納入的樣本量較少，一些左腎靜脈變異例數(shù)較少，不能準(zhǔn)確反映其出現(xiàn)率，需要進(jìn)一步收集大樣本病例進(jìn)行分析。

總之，左腎靜脈解剖及變異對活體腎移植有重要的臨床意義，在術(shù)前的CTA評估時(shí)應(yīng)特別注意觀察并在影像報(bào)告中予以提示。