陶舒敏,張喆,文吉秋,孔祥,張龍江(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院/南京軍區(qū)南京總醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科,江蘇 南京 210002)
腎靜脈的變異多無臨床表現(xiàn),不易引起關(guān)注,但在活體腎移植方面具有重要的臨床價(jià)值。左腎靜脈主干比右腎靜脈長[1],更利于進(jìn)行腎移植手術(shù),因此,左腎多被選為腎移植中的供腎[2]。左腎靜脈的解剖變異比右腎更為復(fù)雜[3]。左腎靜脈主干走行于左腎動(dòng)脈的前方,向右前方斜行,穿過腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈的夾角,匯入下腔靜脈。左腎靜脈屬支較多,收集腎上腺靜脈、生殖靜脈、腰靜脈等靜脈的血液。若在術(shù)中損傷腰靜脈等屬支,可能引起大出血[4-5]。有研究表明,多層螺旋CT腎血管成像(CTA)能夠可靠、快速顯示腎靜脈的解剖結(jié)構(gòu)[6-7]。本研究通過探討CTA 顯示的左腎靜脈解剖變異對活體腎移植的價(jià)值。
1.1 研究對象和入選標(biāo)準(zhǔn):選取2014年10月—2015年10月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院進(jìn)行腎移植供腎CTA檢查的志愿者。排除年齡小于18歲、腎先天性發(fā)育異常、影響觀察腎及腹部其他器官病變、相關(guān)血管的手術(shù)病史、心功能不全影響腎灌注或腎靜脈回流的患者。將符合以上標(biāo)準(zhǔn)的79例志愿者納入研究。男性25例,女性54例;年齡為25~60歲,平均年齡(49±7)歲。
1.2 CT檢查方法:使用西門子128排雙源CT機(jī),德國 Ulrich高壓注射器,對比劑為碘普胺80 ml(300 mgI/ml)。先進(jìn)行腹部平掃,范圍從膈頂?shù)綈u骨聯(lián)合下緣。平掃掃描參數(shù):探測器準(zhǔn)直64×0.6 mm,機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5秒/周,螺距1.4,管電壓120 kV,管電流60 mA。平掃結(jié)束后,使用高壓注射器經(jīng)供者肘靜脈注射對比劑80 ml,注射速率為4 ml/s,隨后以4 ml/s的流率注射30 ml生理鹽水沖管。
將興趣區(qū)設(shè)在腹主動(dòng)脈膈肌水平,延遲時(shí)間應(yīng)用人工智能觸發(fā)掃描系統(tǒng)確定,當(dāng)其密度達(dá)到100 HU后,再延遲6秒開始掃描。靜脈期在動(dòng)脈期結(jié)束后約25秒后進(jìn)行。增強(qiáng)CT掃描參數(shù):128×0.6 mm,機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5秒/周,螺距1.2,管電壓120 kV,管電流210 mA,掃描范圍同平掃。
1.3 影像后處理:所有數(shù)據(jù)傳送至后處理工作站,使用Syngo軟件進(jìn)行圖像后處理,包括多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)、曲面重組(CPR)和容積再現(xiàn)技術(shù)(VRT)等。
1.4 影像分析:由熟悉腹部血管診斷的2名放射診斷醫(yī)師在工作站上進(jìn)行閱片,觀察左腎靜脈主干及屬支的形態(tài)、走行,篩查腎靜脈解剖變異,并確定變異的類型。觀察結(jié)果如不一致,則邀請1名高級職稱醫(yī)師參與討論,達(dá)成一致意見。
2.1 腎靜脈主干解剖及變異:所有供腎者的左腎靜脈主干均顯示,左腎靜脈主干解剖變異1例,為環(huán)主動(dòng)脈左腎靜脈(圖1a)。1例伴有左側(cè)下腔靜脈變異(圖1b)。
圖1 腎靜脈主干及屬支解剖及變異情況
2.2 腎靜脈屬支解剖及變異(表1):左腎靜脈屬支主要觀察不同腎上腺靜脈、性腺靜脈、腰靜脈的根數(shù)及左腎靜脈屬支匯入口的個(gè)數(shù)。
表1 腎上腺靜脈、性腺靜脈、腰靜脈及左腎靜脈屬支匯入口情況
98.7%(78/79)供腎者均觀察到1根腎上腺靜脈(圖1c),1.3%(1/79)的供腎者未發(fā)現(xiàn)腎上腺靜脈。腎上腺靜脈自左側(cè)腎上腺區(qū)下行,開口于左腎靜脈上方,行程較短,管徑較細(xì),變異較少。
91.1%(72/79) 供腎者觀察到1根性腺靜脈(圖1c), 5.0%(4/79)觀察到2根(圖1d),3.8%(3/79)未觀察到性腺靜脈。其中8.8%(7/79)供腎者中發(fā)現(xiàn)性腺靜脈增粗(圖1e),即直徑大于7 mm,其直徑平均約(9.6±2.1)mm。性腺靜脈多開口于左腎靜脈主干下方,管徑大小變異較大。1例2根性腺靜脈先匯合,再匯入左腎靜脈。
本組腰靜脈開口變異較多,較多見的為1個(gè)開口(圖1f),占59.5%(47/79),2個(gè)開口者占8.9%(7/79),其余均未觀察到有腰靜脈匯入左腎靜脈主干。腰靜脈管徑多較粗,單個(gè)開口的腰靜脈多在左腎動(dòng)脈下方,于左腎靜脈后方匯入;兩個(gè)開口的腰靜脈多分別走行于左腎動(dòng)脈上方和下方(圖1g、1h),后匯入左腎靜脈。2個(gè)開口的病例中,6例2根腰靜脈先匯合,形成1個(gè)開口匯入左腎靜脈。有3例單根的腰靜脈與先性腺靜脈匯合,再匯入左腎靜脈。有2例腎靜脈分支匯入腰靜脈(圖1i)。
3.1 左腎靜脈的解剖結(jié)構(gòu)及變異類型:左腎靜脈主干由2~4支分支在出腎門前匯合成1支。左腎靜脈主干走行于腎動(dòng)脈的前方,向右前方斜行,穿過腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈的夾角,匯入下腔靜脈。左腎靜脈較右腎靜脈長,且屬支多,收集腎上腺靜脈、性腺靜脈、第2、3腰靜脈、左膈下靜脈、左輸尿管靜脈的血液[8]。左腎靜脈常與腹膜后靜脈溝通,包括腰靜脈、腰升靜脈、半奇靜脈等[9]。
左腎靜脈解剖變異通常是指主干變異,主要包括主動(dòng)脈后型、環(huán)主動(dòng)脈型、匯合過晚、異?;亓?、左側(cè)下腔靜脈或雙側(cè)下腔靜脈畸形等[3,10]。主動(dòng)脈后型左腎靜脈多表現(xiàn)為左腎靜脈主干從正常水平或偏低水平穿過腹主動(dòng)脈后匯入下腔靜脈。環(huán)主動(dòng)脈型左腎靜脈主要表現(xiàn)為左腎靜脈主干出腎門后分叉成前、后兩支,前支按正常途徑行走,后支在同水平或偏低水平經(jīng)過腹主動(dòng)脈后方匯入下腔靜脈[11]。左腎靜脈匯合過晚是指腹主動(dòng)脈左側(cè)左腎靜脈主干長度≤1.5 cm或腸系膜上動(dòng)脈左側(cè)左腎靜脈主干長度≤2.0 cm[1]。雙側(cè)下腔靜脈畸形較為少見,多與兩條髂總靜脈吻合失敗有關(guān),主要表現(xiàn)為腹主動(dòng)脈兩側(cè)各有一下腔靜脈,左腎靜脈主干直接注入左側(cè)下腔靜脈,左側(cè)下腔靜脈向右繞過腹主動(dòng)脈前方與右側(cè)下腔靜脈匯合形成總下腔靜脈[1]。腎靜脈異?;亓饔卸喾N方式,腎靜脈分支可回流入左腰靜脈、左髂總靜脈,但以異常分支回流至半奇靜脈多見。由于本研究納入的患者例數(shù)較少,僅發(fā)現(xiàn)1例患者出現(xiàn)環(huán)主動(dòng)脈型主干變異。
左腎靜脈的主要屬支包括腎上腺靜脈、性腺靜脈及腰靜脈。腎上腺靜脈干由膈下靜脈、腎上腺靜脈及腎包膜靜脈匯合而成,開口于腎靜脈的上方;生殖靜脈又稱性腺靜脈,從腎靜脈下方垂直匯入,正常管徑范圍約為2~7 mm,有時(shí)可出現(xiàn)2根[8-9]。研究表明,生殖靜脈直徑大于7 mm,提示生殖靜脈擴(kuò)張,可引起盆腔淤血等癥狀[12]。左腎上腺靜脈的開口多位于性腺靜脈內(nèi)側(cè),也可相對或開口于外側(cè)[13]。腰靜脈多從左腎靜脈的后方匯入,變異種類較多,可出現(xiàn)1~3根[12]。這些屬支情況與本研究的觀察結(jié)果相近。
3.2 左腎靜脈解剖變異對腎移植的臨床意義:移植手術(shù)對靜脈的要求主要包括:① 取下來的靜脈長度盡量長;② 取下來的靜脈是一個(gè)開口;③ 確保供者安全。左腎靜脈主干長度約7.5 cm(6~10 cm),是右腎動(dòng)靜脈長度的3倍左右[1],更利于腎移植手術(shù)的進(jìn)行,因此,左腎多被選為腎移植中的供腎。在供腎切除術(shù)中,術(shù)前詳細(xì)評估左靜脈解剖結(jié)構(gòu)有助于更好地游離腎靜脈及其屬支,減少術(shù)中腎靜脈及其屬支的出血[9,14-15],降低供者術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。
本研究詳細(xì)記錄了左腎靜脈屬支的開口情況,為術(shù)前靜脈屬支的觀察提供參考。若選擇環(huán)主動(dòng)脈左腎靜脈存在的腎臟作為供腎,會(huì)不利于術(shù)中血管重建,這種情況下,有時(shí)會(huì)選擇右腎[2]。本研究分析了左腎靜脈各屬支的個(gè)數(shù)及開口情況。左腎靜脈的一些屬支,如腰靜脈,若術(shù)中損傷破裂出血,有時(shí)出血量大,處理比較困難[3-4]。同時(shí),若這些靜脈術(shù)中處理不當(dāng),可在術(shù)后引起出血等并發(fā)癥。因此,在術(shù)前確定其血管根數(shù)及相對位置,以確保完全結(jié)扎,對減少術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)及患者預(yù)后有很大幫助。
3.3 研究的局限性:該研究沒有術(shù)中解剖作為對照,一些細(xì)小的靜脈可能在CTA上顯示不佳而漏檢。此外,本研究納入的樣本量較少,一些左腎靜脈變異例數(shù)較少,不能準(zhǔn)確反映其出現(xiàn)率,需要進(jìn)一步收集大樣本病例進(jìn)行分析。
總之,左腎靜脈解剖及變異對活體腎移植有重要的臨床意義,在術(shù)前的CTA評估時(shí)應(yīng)特別注意觀察并在影像報(bào)告中予以提示。