艾文龍，李　凱，韓詠竹，孫　權(quán)，王　囡，許　超, 馮　園，房　寅，王佳煒，方明娟

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)神經(jīng)病學(xué)研究所，安徽 合肥　230061)

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電針聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練治療肝豆狀核變性患者吞咽障礙臨床觀察

艾文龍，李凱，韓詠竹，孫權(quán)，王囡，許超, 馮園，房寅，王佳煒，方明娟

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)神經(jīng)病學(xué)研究所，安徽 合肥230061)

目的觀察電針聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練對肝豆狀核變性患者吞咽障礙的影響。方法將63例患者隨機分成電針綜合治療組(電針聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練)和單純吞咽功能訓(xùn)練組，15 d為1個療程，每組治療2個療程。應(yīng)用洼田飲水試驗和視頻透視吞咽功能檢查進行療效評價。結(jié)果兩組患者治療后洼田飲水試驗評分顯著降低(P<0.05)，視頻透視吞咽功能評分顯著升高(P<0.05)；電針綜合治療組視頻透視吞咽功能評分升高值顯著大于單純吞咽功能訓(xùn)練組(P<0.05)。電針綜合治療組臨床療效明顯優(yōu)于單純吞咽功能訓(xùn)練組(P<0.05)。結(jié)論電針結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練綜合治療能夠有效改善肝豆狀核變性患者吞咽功能。

肝豆狀核變性；吞咽障礙；電針；吞咽功能訓(xùn)練

肝豆狀核變性(Wilson’s Disease，WD)是一種可治療的神經(jīng)遺傳性疾病，由ATP7B基因發(fā)生突變引起銅代謝障礙，導(dǎo)致體內(nèi)銅蓄積而致病[1]。臨床常表現(xiàn)為納差、黃疸、腹水等肝損害癥狀和震顫、言語不清、吞咽困難、精神障礙、扭轉(zhuǎn)痙攣等神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀[2]。吞咽功能障礙是腦型WD患者常見癥狀之一[3]，主要表現(xiàn)為進食緩慢、嗆咳、流涎、不能進食團塊狀食物等。吞咽障礙嚴重者可出現(xiàn)吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，甚至可能出現(xiàn)窒息而危及生命。安徽中醫(yī)藥大學(xué)神經(jīng)病學(xué)研究所附屬醫(yī)院采用電針聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練治療WD患者吞咽障礙，取得滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1診斷標準WD診斷標準：參考2008年《肝豆狀核變性的診斷與治療指南》診斷標準[4]。所有入選患者均存在吞咽困難、構(gòu)音障礙、運動障礙等神經(jīng)癥狀，并全部完善銅藍蛋白、基礎(chǔ)尿銅、角膜K-F環(huán)及頭顱MRI檢查，最終入選需臨床表現(xiàn)及銅代謝等實驗室指標均完全符合指南診斷要點的確診要求。

1.2納入標準①符合診斷標準；②神志清楚、生命體征平穩(wěn)；③能夠配合檢查治療，患者或監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.3排除標準①病情嚴重，如出現(xiàn)肝性腦病、肝腎功能衰竭；②智能低下或精神癥狀明顯，不能配合針刺治療者；③吞咽功能嚴重障礙，不能完成評估檢查者；④有出血傾向、凝血功能障礙等不宜針刺者；⑤咽喉部局部病變：局部感染、潰瘍等；⑥對針刺極度敏感、恐懼者。

1.4一般資料所納入研究病例選自2014年1月至12月安徽中醫(yī)藥大學(xué)神經(jīng)病學(xué)研究所附屬醫(yī)院確診為WD同時存在吞咽困難的住院患者。入選病例按隨機原則分為電針綜合治療組和單純吞咽功能訓(xùn)練組。最終入選并完成治療和評估的患者共63例：電針綜合治療組31例，其中男17例，女14例，年齡11～27歲，平均年齡(16.2±5.5)歲，病程7～20個月，平均病程(12.5±5.7)個月；單純吞咽功能訓(xùn)練組32例，其中男19例，女13例，年齡12～26歲，平均年齡(16.5±4.8)歲，病程5～18個月，平均病程(12.9±5.3)個月；兩組性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2　方法

2.1治療方法

2.1.1針刺療法和電針方法所取主要穴位①主穴:人迎、廉泉、阿是穴(廉泉穴旁開一寸)、天突；②配穴:水溝、天容、完骨、風(fēng)池、風(fēng)府等；③體穴:足三里、通里、合谷、曲池、照海等。針刺方法：人迎穴針刺時,避開頸總動脈,針尖向同側(cè)喉結(jié)邊緣進0.3～0.5寸;天突穴直刺約0.5寸，調(diào)整針刺方向在沿胸骨內(nèi)面向下平刺2～2.5寸，廉泉穴直刺1～1.5寸;其他穴位按常規(guī)操作正常進針。行針得氣后接電針儀,以一極連接廉泉、阿是穴等局部穴。另一極連接于合谷、曲池等上肢體穴,電針采用斷續(xù)波,強度2～5 mA,頻率2/100 Hz,以患者耐受為度，患者適應(yīng)后可適當增加刺激強度,每日1次,每次20 min，15 d為1個療程。共治療2個療程。

2.1.2吞咽功能訓(xùn)練①感覺冷刺激：用冰棉簽進行咽部、舌根部冷刺激，同時囑患者進行輕吞咽活動,每日1～2次；②空吞咽訓(xùn)練：每日2～3次，每次約20 min；③舌運動訓(xùn)練：訓(xùn)練舌做各方向運動，輔以壓舌板進行適當加阻力訓(xùn)練，每日2次，每次20 min；④口面肌群訓(xùn)練：包括張大嘴、微笑露齒、吹氣、發(fā)音等；訓(xùn)練時保持唇位5～10 s；⑤咳嗽訓(xùn)練：嘗試咳嗽訓(xùn)練，建立氣道防御性反射；⑥攝食訓(xùn)練：根據(jù)患者體質(zhì)情況，取坐位，半臥位或平臥位，緩慢進食半流質(zhì)糊狀食物，每次3～4 mL，每次進食吞咽后行數(shù)次空吞咽，保證食物完全進入食管。攝食后協(xié)助漱口，保持口腔清潔。以上訓(xùn)練方法由康復(fù)治療師根據(jù)患者具體情況選擇適當訓(xùn)練方法,進行規(guī)范指導(dǎo)，15 d為1個療程。共治療2個療程。

上述治療方案均由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的針灸醫(yī)師和康復(fù)治療師操作或指導(dǎo)完成。

2.2觀察指標

2.2.1洼田飲水試驗(water swallow test, WST)評定方法準備30 mL溫開水，患者端坐，囑患者飲水，根據(jù)患者飲水所需時間和嗆咳情況進行評分。評分標準：1次能順利地將水咽下，計1分；分2次以上,能不嗆咳地咽下，計2分；能1次咽下，但伴有嗆咳，計3分；分2次以上咽下，并伴有嗆咳，計4分；不能全部咽下，頻繁嗆咳，計5分。評分越高，表明吞咽功能越差[5]。

2.2.2視頻透視吞咽功能檢查(video fluoroscopic swallowing study，VFSS)評定方法讓患者吞咽調(diào)制好的造影劑(50 g硫酸鋇加水100 mL均勻混合成糊狀，每次吞咽5 mL)，然后通過X線透視觀察整個口腔-咽喉-食管中造影劑推進及氣管誤吸的情況，對吞咽進行分析評分，總分0～10分，分值越低，吞咽功能越差。10分為正常，9～7分為輕度，2～3分為中度，0～1分為重度[6]。

2.3臨床療效判定標準[7]療效評定以VFSS得分評價，分數(shù)提高≤2分為無效，提高3～5分為有效，提高≥6分為顯效。

上述評定由指定專業(yè)康復(fù)醫(yī)師和影像醫(yī)師按照統(tǒng)一標準，分別在治療前、治療后進行評定。

3　結(jié)果

3.1兩組治療前后WST和VFSS評分比較治療前兩組患者WST和VFSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組患者治療后WST評分顯著降低(P<0.05)，VFSS評分顯著升高(P<0.05)；電針綜合治療組VFSS評分升高值顯著大于單純吞咽功能訓(xùn)練組(P<0.05)。見表1。

表1　兩組治療前后WST及VFSS評分比較±s)

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與單純吞咽功能訓(xùn)練組比較，#P<0.05。

3.2兩組臨床療效比較兩組臨床療效的分布比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)合平均秩次，可以認為電針綜合治療組臨床療效明顯優(yōu)于單純吞咽功能訓(xùn)練組。見表2。

表2　兩組臨床療效比較

4　討論

吞咽功能障礙是神經(jīng)系統(tǒng)損害常見癥狀，表現(xiàn)為下頜、唇、舌、咽喉、軟腭、會厭、食管括約肌和(或)食管功能等受損,從而不能把食物由口腔安全有效地送至胃內(nèi)取得足夠營養(yǎng)和水分[8]。目前，有較多腦血管疾病吞咽困難的臨床報道，錐體外系疾病中帕金森病和亨廷頓舞蹈病也有相關(guān)報道[9]。但是由于WD臨床較為罕見，關(guān)于其吞咽困難的臨床報道相當少見。但是在WD患者中合并存在吞咽障礙并不少見?；颊叱４嬖诹飨?、飲水嗆咳、不能進食團塊食物、進食速度減慢等吞咽障礙，對其基本生活功能和病情恢復(fù)非常不利。因而改善WD患者的吞咽功能，保障患者進食和營養(yǎng)水平對WD患者康復(fù)尤為重要。

吞咽障礙的評定方法目前主要采用吞咽相關(guān)量表評價、WST、VFSS及電生理評定等方法[10]。但各種量表評價如標準吞咽功能評價量表、洼田吞咽能力評定法等因信度和效度等原因，國際上尚無公認的能用于多中心臨床研究的吞咽障礙評定量表[11]。WST因其直觀簡單易行，在臨床上應(yīng)用廣泛。VFSS因為其觀察客觀，有較高信度及效度，被部分學(xué)者推崇為“金標準”。電生理等檢查屬于新的研究方向，但尚無統(tǒng)一執(zhí)行標準[12]。在本研究中采用以VFSS為主，結(jié)合WST的評價方法，力求盡可能排除主客觀干擾因素，更客觀評估患者吞咽功能和治療效果。

針刺治療吞咽困難的中醫(yī)理論基礎(chǔ)是經(jīng)絡(luò)學(xué)說。針刺和電刺激應(yīng)用于吞咽困難治療有較長歷史和較好療效，尤其在腦卒中患者中取得良好效果[13-14]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認為，針刺可改善吞咽參與結(jié)構(gòu)的局部血液循環(huán)、激活腦干上行網(wǎng)狀系統(tǒng),促進受損神經(jīng)細胞蘇醒，調(diào)節(jié)腦細胞功能,促進咽部神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)，以完成各種不隨意運動從而治療吞咽障礙[15-16]。而通過電刺激可興奮肌肉，防止廢用性肌肉萎縮，并可通過反饋機制興奮高級運動中樞。電刺激可促進中樞及周圍病灶相應(yīng)神經(jīng)組織重構(gòu)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、形成新的突觸，同時也刺激開放和激活某些潛在的神經(jīng)通路，建立新的神經(jīng)反饋回路，從而達到恢復(fù)吞咽功能的療效[17-18]。

電針是將傳統(tǒng)針刺與現(xiàn)代電療法相結(jié)合，該方法治療腦卒中已經(jīng)取得肯定療效[19]。本研究嘗試運用電針治療WD患者吞咽障礙并進行臨床觀察分析。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后WST評分顯著降低(P<0.05)，VFSS評分顯著升高(P<0.05)；電針綜合治療組VFSS評分升高值顯著大于單純吞咽功能訓(xùn)練組(P<0.05)。電針綜合治療組臨床療效明顯優(yōu)于單純吞咽功能訓(xùn)練組(P<0.05)。

本研究表明，電針配合吞咽功能訓(xùn)練可顯著提高臨床治療效果，使絕大部分患者吞咽功能改善，恢復(fù)和提高經(jīng)口攝食能力，為患者常規(guī)口服藥物維持治療提供保障，有利于改善患者的營養(yǎng)狀況，提高生存質(zhì)量。同時，該方法價格低廉、操作方便、安全可靠，值得臨床推廣。

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Clinical Effect of Electroacupuncture Combined with Swallowing Function Training in Treatment of Dysphagia in Patients with Hepatolenticular Degeneration

AIWen-long,LIKai,HANYong-zhu,SUNQuan,WANGNan,XUChao,FENGYuan,FANGYin,WANGJia-wei,FANGMing-juan

(InstituteofNeurology,AnhuiUniversityofChineseMedicine,AnhuiHefei230061,China)

ObjectiveTo observe the clinical effect of electroacupuncture combined with swallowing function training in the treatment of dysphagia in patients with hepatolenticular degeneration. MethodsA total of 63 patients were randomly divided into electroacupuncture multimodality therapy group (electroacupuncture combined with swallowing function training) and swallowing function training group. Each course of treatment was 15 days, and both groups received two courses of treatment. The water swallow test(WST) and video fluoroscopic swallowing study(VFSS) were performed to evaluate the therapeutic effect. ResultsAfter treatment, both groups showed a significant reduction in WST score (P<0.05) and a significant increase in VFSS score (P<0.05). The electroacupuncture multimodality therapy group had a significantly greater increase in VFSS score compared with the swallowing function training group(P<0.05). The electroacupuncture multimodality therapy group showed a significantly better clinical outcome than the swallowing function training group (P<0.05). ConclusionElectroacupuncture combined with swallowing function training can effectively improve swallowing function in patients with hepatolenticular degeneration.

Hepatolenticular degeneration; Dysphagia; Electroacupuncture; Swallowing function training

安徽中醫(yī)藥大學(xué)臨床科研項目(2014lckf02028)

艾文龍(1983-)，男，碩士研究生

韓詠竹，hyz89722@sina.com

R742.4[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2016.05.019

2016-02-14；編輯：張倩)