陳紅芳　傅亞明　陸海鵬

·病例報告·

小腦前下動脈瘤一例

陳紅芳傅亞明陸海鵬

小腦前下動脈瘤臨床少見，在所有顱內(nèi)動脈瘤中＜1%［1］，其中位于遠(yuǎn)端分支動脈瘤更少見。小腦前下動脈遠(yuǎn)端分支同橋小腦角（CPA）區(qū)顱神經(jīng)關(guān)系密切，少量出血且僅伴有顱神經(jīng)癥狀時難以診斷，若合并外傷，更容易漏診。本科收治小腦前下動脈瘤1例，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

患者，女，58歲，因“突發(fā)眩暈5d，嘔吐1d”于2012年12月2日入院?；颊呷朐呵?d突發(fā)眩暈起病，表現(xiàn)為視物旋轉(zhuǎn)，不敢行走，同時伴左側(cè)耳鳴，無頭痛及頸項部疼痛等其他不適，自行緩解。入院前1d再次發(fā)作，摔倒，前額著地，局部皮膚瘀斑，頸部疼痛，站起后仍能行走。體格檢查：神志清楚，瞳孔無變化，右前額有瘀斑，兩側(cè)風(fēng)池穴處有壓痛，雙眼向右凝視時有明顯水平眼震，粗測左耳聽力略減退，頸抵抗可疑陽性，無其他神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。首次頭顱CT“未見明顯異?！保ㄈ鐖D1A），頭顱MRI檢查“雙側(cè)額頂葉皮層下多發(fā)腔隙灶”?？寡炛委?，癥狀無明顯緩解。實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、血生化、輸血前檢查、腫瘤標(biāo)志物、葉酸、維生素B12均未見明顯異常。入院后第3～4天患者頭痛、眩暈加重，頭頸部疼痛明顯，頭顱CT復(fù)查，結(jié)果仍“未見明顯異?！?，同時再次復(fù)查頭MRI及MRA，仍“未見明顯異?！保ㄒ妶D1B）。患者頭頸部抵抗體征也愈加明顯，行腰穿腦脊液檢查，測得壓力400mmH2O，3管紅細(xì)胞計數(shù)：第1管17000/μl，第2管17000/μl，第3管16000/μl，提示均勻一致淡黃色血性紅細(xì)胞，隱球菌陰性。結(jié)合眩暈、耳鳴病史，不能除外CPA區(qū)動脈瘤可能，轉(zhuǎn)至神經(jīng)外科行DSA檢查，發(fā)現(xiàn)左側(cè)小腦前下動脈遠(yuǎn)端動脈瘤，約4mm×4mm×3mm（見圖1C）。隨后成功實施動脈瘤介入栓塞術(shù)，手術(shù)后眩暈及頸項疼痛完全緩解，痊愈出院。

圖1　左小腦前下后動脈瘤

2　討論

小腦前下動脈瘤發(fā)生部位可在中線或周邊。周邊部位即動脈瘤位于小腦半球或CPA區(qū)，并可伸入內(nèi)聽道，小部分位于橋腦腹側(cè)［2］。動脈瘤刺激CPA區(qū)顱神經(jīng)可引起眩暈及耳鳴、三叉神經(jīng)支配區(qū)的感覺異常，同后循環(huán)缺血改變及眩暈綜合征等難以鑒別。蛛網(wǎng)膜下腔出血刺激硬腦膜可出現(xiàn)頸項部疼痛，頸抵抗，若合并外傷病史，不能區(qū)分自發(fā)及原發(fā)出血。目前臨床醫(yī)師對后循環(huán)系統(tǒng)的SAH認(rèn)識普遍不足。后循環(huán)系統(tǒng)的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者常會有眩暈癥狀［3］，有時患者對眩暈、頭痛常表述不清。有文獻報道橋小腦角腦膜瘤患者以眩暈為唯一主訴［4］。對于出現(xiàn)眩暈、頭痛、頸抵抗，或合并橋小腦角（CPA）綜合征表現(xiàn)（Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ組顱神經(jīng)癥狀）、小腦體征及錐體束征的患者，應(yīng)首先懷疑后循環(huán)系統(tǒng)的蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）。此時腰椎穿刺檢查對SAH診斷至關(guān)重要［5］。

小腦前下動脈遠(yuǎn)端動脈瘤可采用開顱夾閉及血管內(nèi)介入的方法。遠(yuǎn)端動脈瘤由于靠近CPA區(qū)，甚至可進入內(nèi)聽道，開顱夾閉局部解剖復(fù)雜，容易局部粘連可影響動脈瘤暴露，易損傷腦干及顱神經(jīng)。因此，作者在DSA檢查后明確小腦前下動脈瘤破裂出血，實施動脈瘤介入栓塞術(shù)。小腦前下動脈遠(yuǎn)端動脈瘤一般為夾層動脈瘤，可梭形膨大及局部囊狀膨大，載瘤動脈直徑較小，介入治療放置支架困難。此例患者小腦前下動脈遠(yuǎn)端分支血管較細(xì)，不容納兩根微導(dǎo)管，動脈瘤位于動脈轉(zhuǎn)角，術(shù)中采用成籃技術(shù)，盡量保留載瘤動脈通暢。遠(yuǎn)端血管細(xì)行程長，轉(zhuǎn)角較多，容納微導(dǎo)管后局部血流緩慢，因此術(shù)中操作需輕柔，避免刺激載瘤動脈引起血管痙攣及遠(yuǎn)端急性血栓形成。由于遠(yuǎn)端分支血管與同側(cè)小腦后下動脈及小腦上動脈存在廣泛吻合，必要時可采取動脈瘤孤立的方法。此例患者作者成功采用彈簧圈栓塞動脈瘤，載瘤動脈通暢。術(shù)后顱神經(jīng)刺激癥狀緩解。

本例患者因頭部外傷掩蓋自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的可能性，磁共振未行磁敏感加權(quán)成像（SWI），頭痛加重為動脈瘤再次破裂可能，結(jié)合顱神經(jīng)癥狀，雖最終確診，仍存在延誤診斷的問題。蛛網(wǎng)膜下腔出血是臨床工作中的危重癥，典型患者診斷不難，但不典型患者應(yīng)引起重視，對于蛛網(wǎng)膜下腔出血且合并有CPA綜合征的患者，因及時想到動脈瘤可能性，均應(yīng)進一步追查病因，盡早行CTA或DSA檢查。

［1］ Fujiwara T，Nakasone s，Matsumoto K，et al.Effect of ACNU，awatersoluble nitrosourea，on cell cycle of cycle of cultured glioma cellsflow cytometric analysis.Gan To Kagaku Ryoho 1983，（9）:2055-2061.

［2］ Uttley D， Archer DJ， Taylor WA. Midline aneurysms of the vertebrobasilar junction: an effective anterior approach. Br J Neurosurg， 1993， 7（4）:389-394.

［3］ Gottesman RF，Sharma P，Robinson KA，et al.Clinical characteristics of symptomatic vertebral artery dissection: a systematic review. Neurologist， 2012，18（5） :245-254.

［4］ Fujino K， Naito Y， Tsuji J， et al. Vertigo as the sole presenting symptom of cerebellopontine angle meningioma. Acta Otolaryngologica， 2007，127:12-14.

［5］ van der Wee N，Rinkel GJ，Hasan D，et al.Detection of subarachnoid haemorrhage on early CT: is lumbar puncture still needed after a negative scan？ Journal of Neurology， Neurosurgery，and Psychiatry，1995，58（3）:357-359.

321000 浙江大學(xué)金華醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科