西寧市第三人民醫(yī)院(西寧 810005)

陳建華 李萬(wàn)年 鮑義章 陳 勇 王元順 陳佳明

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微創(chuàng)釘棒聯(lián)合椎體支撐塊治療胸腰段骨折近期療效觀察*

西寧市第三人民醫(yī)院(西寧 810005)

陳建華 李萬(wàn)年 鮑義章 陳 勇 王元順 陳佳明

目的：探討微創(chuàng)釘棒聯(lián)合椎體支撐塊治療胸腰段骨折的近期療效。方法：胸腰段骨折患者52例,隨機(jī)均分為兩組：對(duì)照組接受微創(chuàng)釘棒治療,觀察組接受微創(chuàng)釘棒聯(lián)合椎體支撐塊治療。對(duì)比兩組術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后6個(gè)月時(shí)椎體前緣高度百分比(AVH%)、椎體后緣高度百分比(PVH%)、矢狀面指數(shù)(SI)、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)(JOAS)、內(nèi)固定失效率及手術(shù)效果。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)；兩組治療后AVH%、PVH%、SI、JOAS均有明顯改善，且觀察組治療后AVH%、JOA評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：微創(chuàng)釘棒聯(lián)合椎體支撐塊治療胸腰段骨折,雖比單純微創(chuàng)釘棒手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng),但能夠有效提升患者預(yù)后。

胸腰椎骨折主要因高能量外力所致,常累及椎體前中柱,骨折穩(wěn)定性較差,且患者常伴隨神經(jīng)損傷[1]。釘棒內(nèi)固定術(shù)是治療此類骨折的傳統(tǒng)方案[2],但釘棒的固定可靠性受入釘點(diǎn)選擇的影響，若入釘點(diǎn)無(wú)法提供最佳的固定力和最大的矯正力，則可能導(dǎo)致固定失敗[3],影響患者預(yù)后。椎體支撐塊能夠改善椎體的生物力學(xué)特性[4],我院將其引入至微創(chuàng)釘棒系統(tǒng),取得了更可靠的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 納入2010年10月至2015年10月我院收治的52例胸腰段骨折患者為研究對(duì)象,本研究已獲得院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)喂?jié)段胸腰椎骨折；脊柱載荷分享分類≤7；椎弓根橫徑≥4 mm；脊髓損傷參考ASIA分級(jí)，均為D～E級(jí)；骨折AO分型為A型；患者對(duì)本研究知情，且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；合并骨質(zhì)疏松癥；胸腰段病理性骨折；隨訪期間失訪。采用隨機(jī)數(shù)字表法均分為兩組。觀察組：26例，男18例，女8例，年齡28～55歲，平均34.5±3.2 歲；墜落傷18例、車禍傷7例、跌傷1例，骨折部位T10椎體3例、T11椎體8例、T12椎體4例、L1椎體6例、L2椎體5例，ASIA分級(jí)D級(jí)20例、E級(jí)6例。對(duì)照組：26例，男17例,女9例,年齡28～59歲,平均33.9±3.7 歲；墜落傷17例、車禍傷7例、跌傷2例,骨折部位T10椎體2例、T11椎體9例、T12椎體3例、L1椎體7例、L2椎體5例,ASIA分級(jí)D級(jí)21例、E級(jí)5例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 手術(shù)方法 ①對(duì)照組接受單純微創(chuàng)釘棒內(nèi)固定治療：采用靜吸復(fù)合麻醉,患者取俯臥位,在C臂X線機(jī)引導(dǎo)下,確定傷椎位置，標(biāo)記上下椎椎弓根位置，常規(guī)消毒鋪巾后，以上下椎椎弓根標(biāo)記點(diǎn)為中心，做縱向1.5～2.0 cm切口，暴露至進(jìn)針點(diǎn)，剝離進(jìn)針點(diǎn)周邊軟組織，安放工作通道并植入椎弓根螺釘，隨后退出工作通道并經(jīng)皮放置預(yù)彎桿，最后鎖定螺母，進(jìn)行復(fù)位、固定、止血。術(shù)后負(fù)壓引流，常規(guī)臥床10～12周，積極開展功能鍛煉。②觀察組接受微創(chuàng)釘棒內(nèi)固定聯(lián)合椎體支撐塊治療：采用靜吸復(fù)合麻醉，患者取俯臥位，微創(chuàng)釘棒內(nèi)固定術(shù)參考對(duì)照組,在此基礎(chǔ)上將椎體支撐塊置入傷椎,經(jīng)C臂X線機(jī)透視定位,穿刺椎弓根點(diǎn)于“眼圈”外側(cè)緣，較常規(guī)穿刺點(diǎn)偏外,內(nèi)聚角擴(kuò)大5°～10°；穿刺針穿過椎弓根達(dá)到椎體前緣后方5 mm后插入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針插入合適的椎弓根錐度擴(kuò)張器至椎體前緣后方5 mm處；用小號(hào)椎弓根錐度絲弓攻絲達(dá)椎體前緣后方5 mm處，逐漸擴(kuò)大椎弓根錐度擴(kuò)張器,安裝假體。其他治療措施參考對(duì)照組。

3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、治療中出血量。分別于術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后24 h、術(shù)后6個(gè)月統(tǒng)計(jì)患者椎體前緣高度百分比(AVH%)、椎體后緣高度百分比(PVH%)、矢狀面指數(shù)(SI)、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)(JOAS)、內(nèi)固定失效率及手術(shù)效果。

結(jié) 果

1 兩組手術(shù)效果對(duì)比 見表1。

表1 兩組手術(shù)效果對(duì)比±s)

兩組治療中出血量無(wú)明顯差異(P>0.05)，但觀察組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)。

2 兩組治療前后AVH%、PVH%變化 見表2。觀察組術(shù)后24 h及術(shù)后6個(gè)月AVH%明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組術(shù)后24 h及術(shù)后6個(gè)月時(shí)PVH%無(wú)明顯差異(P>0.05)。

表2 兩組治療前后AVH%、PVH%變化

3 兩組治療前后SI、JOAS變化 見表3。觀察組術(shù)后24 h及術(shù)后6個(gè)月JOAS評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組術(shù)后24 h及術(shù)后6個(gè)月時(shí)SI無(wú)明顯差異(P>0.05)。

表3 兩組治療前后SI、JOAS變化

4 兩組內(nèi)固定效率對(duì)比 觀察組未見內(nèi)固定失效，對(duì)照組出現(xiàn)1例(6.7%)內(nèi)固定失效患者，再次手術(shù)后固定可靠，兩組內(nèi)固定失效率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

胸腰椎骨折較為常見,目前多采用釘棒系統(tǒng)固定,其多能提供充分的固定力，使椎體高度和脊柱生理彎曲恢復(fù)，并重建脊柱穩(wěn)定[5]。既往的釘棒植入方案需要暴露傷椎及其上下椎,但近年多項(xiàng)研究將微創(chuàng)技術(shù)與釘棒系統(tǒng)結(jié)合，有效減少了手術(shù)損傷[6]。本研究所有患者均采用微創(chuàng)技術(shù)治療,手術(shù)均成功,術(shù)中出血量較少,可證實(shí)微創(chuàng)技術(shù)的可靠性。但本研究對(duì)照組僅采用釘棒系統(tǒng)，仍出現(xiàn)1例內(nèi)固定實(shí)效，且傷椎A(chǔ)VH%恢復(fù)情況及JOAS評(píng)分提升情況仍不及觀察組,提示其療效仍有一定提升空間,這可能是因?yàn)閷?duì)部分患者椎弓根螺釘可能難以提供足夠的把持力,或術(shù)后復(fù)合過大,導(dǎo)致內(nèi)固定植入界面破壞,出現(xiàn)螺釘松動(dòng)或脫出[7]?？梢?對(duì)胸腰段骨折患者,需要找到可靠的提高釘棒系統(tǒng)中椎弓根螺釘在損傷椎體及上下椎內(nèi)牢固性的方案。

改善椎體自身強(qiáng)度是解決此問題的有效方案[8]，本研究觀察組應(yīng)用椎體支撐塊，臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，患者AVH%恢復(fù)情況及JOAS評(píng)分提升情況有效提升。將椎體支撐塊植入椎體內(nèi)，能夠使椎體壓縮骨折的復(fù)位、填充一次性完成，椎體內(nèi)鋼性固定，使椎體更加穩(wěn)定，復(fù)位后角度不丟失，植入后無(wú)需填充其他材料，具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、椎體復(fù)位滿意、術(shù)后并發(fā)癥少、能有效地恢復(fù)胸腰椎的生物力學(xué)性能。早期研究[9]證實(shí)，將骨水泥置入椎體能夠?qū)ψ倒葆數(shù)墓潭ㄌ峁┮欢ǖ募訌?qiáng)作用，這為椎體支撐塊的療效提供了理論依據(jù)。骨水泥不僅能為椎弓根螺釘及骨質(zhì)之間提供錨固作用,還能夠在椎弓根螺釘擰入期間擠壓至螺釘周圍骨質(zhì)，固化后強(qiáng)化螺釘周圍骨質(zhì)，其對(duì)骨質(zhì)的強(qiáng)化作用，與椎體支撐塊目標(biāo)相同[10]。同時(shí),有效的牢固性保證還有助于提升手術(shù)后期糾正后凸畸形的效果,在堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定保護(hù)下,能夠有效對(duì)患者開展大范圍減壓,能夠有效解除患者脊髓神經(jīng)壓迫[11],這對(duì)提升預(yù)后有一定價(jià)值。

需要注意的是,骨水泥可能損傷脊髓及神經(jīng)根,但本研究所采用椎體支撐塊則為新型脊柱植入物,由符合醫(yī)療等級(jí)的鈦合金制成，即便長(zhǎng)期植入人體也不會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng),且質(zhì)輕、強(qiáng)度佳、不易變形,其特殊的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)使得支撐塊置入椎體內(nèi)撐開后達(dá)到椎體內(nèi)固定目的,另外還能與植骨一同達(dá)到填充骨缺損目的。支撐塊為椎體壓縮性骨折提供了一種全新的治療方法，通過微創(chuàng)經(jīng)椎弓根植入支撐塊可使骨折椎體進(jìn)行復(fù)位和椎體內(nèi)內(nèi)固定，使椎體即刻達(dá)到鋼性固定，患者術(shù)后即可下地活動(dòng)，從而使不穩(wěn)定的骨折椎體盡可能達(dá)到穩(wěn)定，減少椎體骨膜分布的神經(jīng)末梢的刺激,盡可能改善腰痛癥狀[12]。在腰圍保護(hù)下,盡早下地活動(dòng),減少保守治療時(shí)長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥。

綜上所述,對(duì)胸腰段骨折患者,采用微創(chuàng)釘棒聯(lián)合椎體支撐塊,能夠達(dá)到較好的療效。

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(收稿：2016-04-11)

*青海省西寧市科技項(xiàng)目(2013-K-12)

脊柱骨折 骨折固定術(shù),內(nèi) @釘棒系統(tǒng) @椎體支撐塊

R683.2

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10.3969/j.issn.1000-7377.2016.10.023