馬　麗　酈　娜

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不同皮膚射線防護(hù)劑對鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療放射性皮炎的防護(hù)療效及患者生活質(zhì)量的影響

馬麗酈娜

目的：探討不同皮膚射線防護(hù)劑對鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療放射性皮炎的防護(hù)療效及對患者生活質(zhì)量的影響。方法：將2007年1月～2009年12月我院放療科收治的210例鼻咽癌根治性調(diào)強(qiáng)放療患者隨機(jī)分為3組：常規(guī)對照組69例，予以常規(guī)放療防護(hù)；山茶油組70例，在常規(guī)放療防護(hù)基礎(chǔ)上加用山茶油；比亞芬組71例，在常規(guī)放療防護(hù)基礎(chǔ)上加用比亞芬。比較3組患者放療后急性放射性皮炎發(fā)生情況，并采用皮膚病生活質(zhì)量量表(DLQI)評價3組患者生活質(zhì)量差異。結(jié)果：山茶油組和比亞芬組患者在放療后第6周放射性皮炎發(fā)生的嚴(yán)重程度均低于常規(guī)對照組(P<0.05)，山茶油組和比亞芬組患者放射性皮炎嚴(yán)重程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：山茶油和比亞芬均能有效降低鼻咽癌患者放射性皮炎發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量，兩種藥物預(yù)防鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療放射性皮炎的療效均優(yōu)于常規(guī)組。

射線防護(hù)劑；鼻咽癌；調(diào)強(qiáng)放療；放射性皮炎；防護(hù)療效；生活質(zhì)量

中國南方及亞洲東南部是鼻咽癌的高發(fā)地區(qū)[1]。調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合化療使局部晚期鼻咽癌患者的局部區(qū)域控制率提高至95%左右[2-3]。Ⅰ期和Ⅱ期的鼻咽癌患者在單純放療后的10年生存率分別為98%和60%[4]。雖然生存率明顯提高，但放療引起的急性和晚期副反應(yīng)也明顯升高[5]。放射性皮炎包括急性早期和晚期放射性皮炎，早期放射性皮炎主要為頸部皮膚刺痛、瘙癢、燒灼感、皮膚脫屑等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)皮膚糜爛、潰瘍，造成組織壞死合并感染，被迫中斷治療。晚期放射性皮炎主要為頸部皮膚色素沉著，萎縮及皮膚纖維化，嚴(yán)重者可出現(xiàn)頸部肌肉痙攣，頸椎功能障礙，甚至影響腦部血管供應(yīng)頭痛等，導(dǎo)致生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。目前對于放射性皮炎的防治仍無特別有效的措施，且缺乏系統(tǒng)的研究及隨訪[6]，特別是對于患者的主觀感受及生活質(zhì)量的影響缺乏足夠的重視[7]。皮膚病特異性量表(DLQI)是由Finlay等[8]總結(jié)出的適合16歲以上成人回答的自測簡化量表，評價皮膚病對患者生理、心理、日常活動、社交娛樂、家庭和治療6個方面的影響，簡單易行，且具有較高的信度和效度[9]。本研究通過臨床3種不同皮膚損傷處理辦法，觀察3種方法對急性放射性皮炎的防治效果，運用皮膚病特異性量表DLQI進(jìn)行評價皮膚相關(guān)生活質(zhì)量，通過改善皮膚放射性損傷，提高鼻咽癌患者的生存質(zhì)量。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2007年1月～2009年12月我院放療科收治的210例病理確診為鼻咽癌初診患者，入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理確診為初治鼻咽癌者。(2)KPS評分>70。(3)均有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(4)胸部X線片、腹部B超、骨ETC等檢查無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。本研究經(jīng)我院倫理會審核同意，所有患者均簽署知情同意書。其中男136例，女74例。50歲以下的患者為106例，50歲以上的患者104例。根據(jù)2008年分期標(biāo)準(zhǔn)將患者分為T1期9例，T2期40例，T3期93例，T4期68例。N1期76例，N2期112例，N3期22例。隨機(jī)將患者分為對照組、山茶油組、比亞芬組。常規(guī)對照組69例，男45例，女24例，T1期3例，T2期13例，T3期26例，T4期27例；N1期24例，N2期39例，N3期6例。山茶油組70例，男46例，女24例；T1期3例，T2期14例，T3期36例，T4期17例；N1期25例，N2期37例，N3期8例。比亞芬組71例，男45例，女26例；T1期3例，T2期13例，T3期31例，T4期24例；N1期27例，N2期36例，N3期8例。3組患者在性別、年齡、分期方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2放射治療方法所有患者均采用三維適形調(diào)強(qiáng)放療，患者取仰臥舒適位置作頭頸肩面罩，行平掃+增強(qiáng)定位CT 掃描，掃描范圍為顱頂至胸鎖關(guān)節(jié)下2 cm，層厚為3 mm。按照ICRU50號62號報告原則進(jìn)行靶區(qū)勾畫，靶區(qū)包括鼻咽大體腫瘤體積(GTVnx)，頸部陽性淋巴結(jié)(GTVnd)，高危臨床靶體積(CTV 1)和低危臨床靶體積(CTV 2)。各靶區(qū)的計劃靶體積(PTV)給予的處方劑量分別為：PGTVnx 68.0～71.3 Gy，PGTVnd 66.0～70.0 Gy，PTV1為60.0～64.0 Gy，PTV2 為56～58 Gy，分割次數(shù)為30～32 次。需勾畫的鄰近危及器官包括脊髓、腦干、腮腺、視神經(jīng)、視交叉、垂體、顳葉、晶體、顳頜關(guān)節(jié)和下頜骨等。靶區(qū)由經(jīng)管醫(yī)師進(jìn)行勾畫后提交科室討論，靶區(qū)討論通過后交由物理師進(jìn)行放療計劃設(shè)計，計劃設(shè)計完成后由上級醫(yī)師和物理師共同確認(rèn)治療計劃，驗證合格方可實施治療。

1.3研究分組及干預(yù)措施對照組給予常規(guī)護(hù)理，指導(dǎo)患者保持局部皮膚干燥、清潔，不可涂用化妝品，忌用肥皂、香水等刺激性物品擦拭皮膚，可用溫水毛巾輕輕擦拭。內(nèi)衣和衣領(lǐng)要柔軟干凈，宜穿著純棉制品，避免強(qiáng)烈的陽光直接暴曬，避免強(qiáng)風(fēng)、過熱、過冷等刺激。山茶油組患者除給予常規(guī)護(hù)理外，在第1次放療開始應(yīng)用山茶油，使用方法：在頸部照射區(qū)皮膚涂一層山茶油，每日早晚各1次，從放療開始堅持用藥至放療結(jié)束。比亞芬組患者除給予常規(guī)護(hù)理外，從放療第1天開始使用比亞芬，每日早晚各1次，涂抹頸部照射野皮膚，厚約1～2 mm，輕輕按摩以使皮膚吸收，從放療開始用藥堅持至放療結(jié)束。

1.4評價指標(biāo)(1)放射性皮炎評價?？陀^癥狀是指直接觀察到的患者頸部皮膚損傷程度的情況，評定時參考美國腫瘤放射治療協(xié)會(RTOG)2003年發(fā)行的CTC 3.0急性放射損傷分級標(biāo)準(zhǔn)(0～4級)：0級為照射野皮膚無變化，1級為濾泡樣暗紅斑或脫發(fā)或干性脫皮或出汗減少，2級為皮膚觸痛或鮮紅色斑或片狀濕性脫皮或中度水腫，3級為皮膚皺褶以外部位出現(xiàn)融合性脫皮或凹陷性水腫，4級為皮膚出現(xiàn)潰瘍、出血和壞死。于放療后每2周觀察1次。(2)生活質(zhì)量評價。采用皮膚病生活質(zhì)量量表(DLQI)對患者進(jìn)行評分。DLQI共10個問題。每個問題均采用4級計分法：無為0分，有一點為1分，比較明顯為2分，非常明顯為3分，總分0～30分，分值越高，生活質(zhì)量越差。若1個或2個問題未回答，計為0分。若超過2個問題未回答，該問卷視為無效。分值越高，癥狀越重。于放療第2周，放療后第2，4，6周評價1次。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 18.0軟件，計量資料比較采用重復(fù)測量的方差分析，等級資料比較采用秩和檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)　果

2.1治療第4,6周3組患者急性放射性皮炎發(fā)生程度比較(表1)

表1　治療第4,6周3組患者急性放射性皮炎發(fā)生程度比較(例)

2.23組患者DLQI評分比較(表2)

表2　三組患者DLQI值評分比較(分，

注：三組患者DLQI值評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用均有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05

3　討　論

鼻咽癌是以放療為主要治療手段的惡性腫瘤，隨著放療技術(shù)的進(jìn)步，調(diào)強(qiáng)放療已成為鼻咽癌最主要治療方式，對其局控率及遠(yuǎn)期生存率均有明顯提高[9]。局部晚期鼻咽癌同步放化療能進(jìn)一步提高治療效果，已成為臨床標(biāo)準(zhǔn)治療模式。Saleh EL報道[10]，調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合順鉑單藥同步化療，五年局控率及生存率達(dá)到69%，79%。但放化療導(dǎo)致的毒副反應(yīng)仍存在，特別是皮膚、黏膜等急性放射性損傷，并未隨著治療模式的進(jìn)步及改善也明顯減少，相反皮膚急性放射損傷程度隨著治療強(qiáng)度的增加反而有所增加。Kong F等[11]報道，鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療導(dǎo)致的放射性皮膚炎1～2級發(fā)生率有92.6%，而3級發(fā)生率有7.4%。結(jié)果顯示，所有鼻咽癌患者在治療中均發(fā)生放射性皮炎，其中1～2級的發(fā)生率為91.4%，而3～4級發(fā)生率亦有8.6%。這與文獻(xiàn)報道基本相一致。這些臨床數(shù)據(jù)表明在提高鼻咽癌臨床療效的同時，我們也應(yīng)該關(guān)注急性放射性皮炎的預(yù)防及處理，以避免因為急性皮膚損傷的增加影響治療時間、療效以及其生活質(zhì)量。

鼻咽癌放療導(dǎo)致的放射性皮炎主要在頭頸部，皮膚裸露在外，對于患者的心理產(chǎn)生一定的負(fù)擔(dān)；頭頸部皮膚對其活動具有一定的影響，頭頸部皮膚損傷常常影響頭頸部的活動；頭頸部皮膚放射損傷導(dǎo)致局部疼痛，需要額外處理也對治療、生活產(chǎn)生重大的影響。因此放射性皮炎不僅僅影響患者的治療療效，亦嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。但對于鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療導(dǎo)致的皮膚損傷量化分析并不多。皮膚病生活質(zhì)量量表(DLQI)是由Finlay等[12]在1994年創(chuàng)建，對于患者因為皮膚病生活質(zhì)量進(jìn)行了量化系統(tǒng)處理，得到很好的結(jié)果[12]。Wells M等[13]通過分析放射性皮炎的嚴(yán)重程度及DLQI指數(shù)來評價硫糖鋁膏或水乳膏的防治作用，發(fā)現(xiàn)這兩種藥并沒有明顯效果，放射性皮炎的嚴(yán)重程度與DLQI指數(shù)有較好的相關(guān)性[14]。

鼻咽癌放療技術(shù)如調(diào)強(qiáng)放療明顯進(jìn)步，其同步放化療的治療強(qiáng)度有所增強(qiáng)，放射性皮炎處理不當(dāng)將明顯影響患者的療效和生活質(zhì)量，仍然是臨床上亟需解決的問題。比亞芬目前是臨床較為常用的射線皮膚保護(hù)劑，具有皮膚深部保濕功能。能提供良好的皮膚自我修復(fù)環(huán)境，其清潔和引流的雙重作用。Szumacher等[15]進(jìn)行一項關(guān)于比亞芬防治乳腺癌放射性皮炎的臨床試驗，結(jié)果表明，比亞芬對急性放射性皮炎有一定的防治效果。本研究結(jié)果也表明比亞芬對皮膚有保護(hù)作用。

山茶油是一種有效抗氧化損傷天然物質(zhì)[16-17]，經(jīng)過有效成份分析發(fā)現(xiàn)，山茶油富含多酚類和黃酮類化合物，而且這些化合物大多帶有甲基、乙基、甲氧基等側(cè)鏈基團(tuán)，獨特的化學(xué)結(jié)構(gòu)不同于水溶性的茶多酚，使山茶油中豐富的酚類化合物有更好的酯溶性，從而在油體系中更好地發(fā)揮其抗氧化活性，同時山茶油本身能夠使皮膚處于保濕狀態(tài)，有利于皮膚的自我修復(fù)。Wong RK等[18-19]在放射性皮炎防治指南中指出，在晚期放射性皮炎中，己酮可可豆堿和維生素E有助于減少放射性皮膚纖維化，脈沖激光能夠治療放射性皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張。本組結(jié)果表明，利用山茶油在鼻咽癌治療過程進(jìn)行放射性皮炎的預(yù)防與治療，具有良好的療效，與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

總之，山茶油及比亞芬均能有效改善鼻咽癌患者放射性皮炎的嚴(yán)重程度，降低皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)DLQI。山茶油取材方便，價格便宜，安全性良好，值得臨床推廣應(yīng)用及進(jìn)一步研究。

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(本文編輯劉學(xué)英)

Effects of different skin radiation protective agent on intensity-modulated radiation therapy of radioactive dermatitis and patients’ quality of life

MA Li,LI Na

(Fuzhou General Hospital,Fuzhou350025)

Objective：To investigate the protective effect of different skin radiation protective agents on radiation dermatitis in patients with nasopharyngeal carcinoma treated by intensity modulated radiotherapy and the impact on their quality of life.Methods:Randomly divide 210 cases of patients who suffered from nasopharyngeal carcinoma and were treated with radical intensity modulated radiotherapy in department of radiotherapy of the hospital dated from January 2007 to December 2009 into three groups:the routine control group included 69 cases and was treated with routined radiation therapy;the camellia oil group included 70 cases and was treated with conventional radiation therapy and camellia oil;the Biafine group included 71 cases and was treated with conventional radiation therapy and Biafine.The incidence of acute radiation dermatitis after radiotherapy was compared in three groups,and the quality of life of patients in the three groups was evaluated by dermatology quality of life index(DLQI).Results:The incidence of radiation dermatitis in the camellia oil group and the Biafine group were lower than that in the control group at the 6th week after radiotherapy (P<0.05).The difference of severity of radiation dermatitis in the camellia oil group and the Biafine group has no statistical significance (P>0.05).Conclusion:Both camellia oil and Biafine can effectively reduce the incidence of radiation dermatitis in patients with nasopharyngeal carcinoma and improve patients’ quality of life.The effect in both of the two drugs treated groups are better than that of the conventional group in the prevention of nasopharyngeal carcinoma intensity modulated radiotherapy dermatitis.

Radiation protective agent;Nasopharyngeal carcinoma;Intensity-modulated radiation therapy;Radioactive dermatitis; Protective effect; Quality of life

2015-10-28)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.18.005