哈熱勒哈什·安曼太，迪里木拉提·巴吾冬

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830054）

急性跟腱斷裂預(yù)后相關(guān)因素的MRI分析

哈熱勒哈什·安曼太，迪里木拉提·巴吾冬

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830054）

目的探討急性跟腱斷裂患者術(shù)前MR I在判斷預(yù)后中的價(jià)值。方法回顧性分析2013年1月-2015年7月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受手術(shù)治療的急性跟腱斷裂患者的MR I資料并結(jié)合手術(shù)所見，量化跟腱斷裂患者的MR I表現(xiàn)和預(yù)后情況，應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行單因素及多因素Logistic回歸分析。結(jié)果對(duì)74例接受手術(shù)治療的急性跟腱斷裂患者用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)踝與后足功能評(píng)分評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，其中優(yōu)54例（占75.7%），良、可18例（占24.3%），差為0例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)斷裂部位、是否合并骨折和不同斷端間隙與術(shù)后改善率具有相關(guān)性（P<0.05），且中段跟腱斷裂、合并骨折和越寬的斷端間隙往往預(yù)示了較低的術(shù)后改善率。結(jié)論斷裂部位、合并骨折、斷端間隙與跟腱斷裂患者的預(yù)后有明確的相關(guān)性。

MR I；急性跟腱斷裂；相關(guān)因素；Logistic回歸

跟腱是人體最強(qiáng)勁的肌腱。跟腱斷裂的發(fā)病率約為0.02%。跟腱斷裂在所有肌腱修復(fù)手術(shù)中占40%～60%，是臨床上比較常見的運(yùn)動(dòng)損傷[1-2]。與跟腱斷裂相關(guān)危險(xiǎn)因素很多，包括跟腱本身的血供特點(diǎn)、年齡、藥物、系統(tǒng)性疾病、遺傳因素及訓(xùn)練強(qiáng)度突然變化或活動(dòng)水平等[3]。GARDEN等[4]研究表明，急性跟腱斷裂的治療比陳舊性跟腱斷裂要好。急性跟腱斷裂的手術(shù)預(yù)后直接影響患者的生活質(zhì)量。因此，研究急性跟腱斷裂患者預(yù)后的相關(guān)因素具有重要的臨床意義。不但可以更好地指導(dǎo)臨床管理工作，還能根據(jù)相關(guān)因素調(diào)整診療策略，使患者達(dá)到更好的臨床恢復(fù)。本文回顧性分析2013年1月-2015年7月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受手術(shù)治療的急性跟腱斷裂患者74例急性跟腱斷裂患者的病例及MRI資料，量化急性跟蹤腱斷裂患者的MRI表現(xiàn)和預(yù)后情況，探討影響急性跟腱斷裂患者預(yù)后的相關(guān)性因素。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月-2015年7月在本院接受手術(shù)治療的急性跟腱斷裂患者74例。其中，男性49例，女性25例；平均年齡47.68歲。由兩名影像診斷醫(yī)師回顧性分析并量化所有患者的MRI表現(xiàn)，意見不同意時(shí)通過(guò)討論達(dá)到意見一致，并對(duì)預(yù)后情況采用病史復(fù)習(xí)、電話、書信問(wèn)卷、門診或住院隨訪方式收集患者年齡，性別，疼痛，穿鞋情況，活動(dòng)受限情況，跖趾關(guān)節(jié)的功能，趾間關(guān)節(jié)的功能，關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性等資料用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot＆Ankle Society，AOFAS）踝與后足功能評(píng)分評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)滿分為100分，其中優(yōu)≥90分，良75～89分，可50～74分，差<50分。

1.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)各因素與結(jié)果之間進(jìn)行多個(gè)單因素的χ2檢驗(yàn)，多因素進(jìn)行Logistic回歸分析來(lái)進(jìn)行計(jì)量及指數(shù)加減差統(tǒng)計(jì)，結(jié)果根據(jù)所得P值對(duì)篩選出的有顯著意義的因素進(jìn)行排序。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般結(jié)果

76例患者都接受傘式經(jīng)跟骨縫合法修復(fù)跟腱斷裂手術(shù)，男49例，女25例，平均年齡47.68歲。對(duì)所有患者預(yù)后情況采用病史復(fù)習(xí)、電話、書信問(wèn)卷、門診或住院隨訪方式收集患者年齡、性別、疼痛、穿鞋情況、活動(dòng)受限情況、跖趾關(guān)節(jié)的功能以及趾間關(guān)節(jié)的功能、關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性等資料用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）踝與后足功能評(píng)分評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分。其中優(yōu)56例（占75.7%），良可18例（占24.3%），差為0例。

2.2單因素的χ2檢驗(yàn)

通過(guò)多個(gè)單因素的χ2檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，年齡、斷裂部位、損傷范圍、合并骨折及斷端間隙方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1　不同療效病例各指標(biāo)的比較分析例（%）

表1分析結(jié)果顯示：不同療效兩組對(duì)象在年齡、斷裂部位、損傷范圍、合并骨折、斷端間隙方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而兩組在性別、軟組織損傷、踝關(guān)節(jié)積液、跟骨BML、前后徑/左右徑方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3影響療效的多因素Logistic回歸分析

將單因素分析篩選出的有意義變量：年齡、斷裂部位、損傷范圍、合并骨折、斷端間隙納入多因素分析模型，采用逐步前進(jìn)法（Forward Stepwise），結(jié)果：年齡、合并骨折、斷端間隙最終進(jìn)入模型（見表2），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表2　多因素Logistic回歸影響分析

結(jié)果顯示：年齡、合并骨折、斷端間隙的回歸系數(shù)分別為3.400、-2.321和3.379；O∧R 值分別為29.954、0.098和29.329，對(duì)應(yīng)的P值均<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明斷裂部位、合并骨折及斷端間隙均會(huì)對(duì)療效好壞產(chǎn)生顯著的影響。其中斷端間隙對(duì)療效影響較大，而合并骨折則為負(fù)性影響作用，即有合并骨折對(duì)象，其療效越差（MRI影像學(xué)如圖1～4）。

圖1　T1WI矢狀位，急性跟腱撕裂患者，跟腱連續(xù)性中斷，跟腱邊緣不規(guī)則

圖2　T2WI矢狀位，跟腱斷裂表現(xiàn)為高信號(hào)，損傷處呈完全性"毛刷狀"改變

圖3　壓脂像矢狀位，斷端增粗處信號(hào)增高，出血、水腫及積液顯示為不規(guī)則高信

圖4　跟腱斷裂經(jīng)傘式經(jīng)跟骨縫合法跟腱重建術(shù)

3 討論

跟腱斷裂發(fā)生機(jī)制尚未完全了解，目前研究揭示跟腱變性、大體和微觀結(jié)構(gòu)改變是跟腱斷裂發(fā)生過(guò)程中的重要病理生理機(jī)制。JOSZA等[5]曾對(duì)891例自發(fā)性斷裂的跟腱進(jìn)行組織學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)大部分?jǐn)嗔迅齑嬖谧冃?。跟腱血供減少、年齡增長(zhǎng)、反復(fù)創(chuàng)傷及藥物作用等因素都可以通過(guò)引起跟腱的慢性變性而導(dǎo)致斷裂的發(fā)生。對(duì)跟腱斷裂的治療至今仍有爭(zhēng)議，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)是最好的首選方法，并且提倡早期治療。早期治療、早期診斷為提高治療效果和更好地指導(dǎo)功能鍛煉提供幫助。

3.1跟腱斷裂預(yù)后與各影響因素

3.1.1斷端間隙斷端間隙在此模型中比較重要的影響因素。通過(guò)Kuwade分類法跟腱斷裂分為四型：Ⅰ型：<50%以下的部分撕裂。Ⅱ型：范圍≥50%且修除因損傷而變性壞死組織后跟腱斷裂缺損<3 cm。Ⅲ型：完全斷裂，斷端缺損為3～6cm。IV型：完全斷裂，斷端缺損>6 cm。Ⅰ型可以行非手術(shù)治療，Ⅱ型可直接斷端縫合，Ⅲ型以上要加固縫合。本組74例患者中Ⅱ型患者手術(shù)后優(yōu)占19例（33.9%），良可占1例（5.6%），Ⅲ型患者手術(shù)后優(yōu)占37例（66.1%）,良可占7例（38.9%），IV型患者手術(shù)后優(yōu)占1例（1.8%），良可占10例（55.6%）。由此可見急性跟腱斷裂患者做手術(shù)之前MRI檢查所顯示的斷端間隙對(duì)預(yù)后具有重要意義。傳統(tǒng)跟腱斷裂修復(fù)手術(shù)類型以跟腱端血運(yùn)為重?fù)?dān)，并盡量做到減輕對(duì)跟腱血供的破壞為重點(diǎn)。但是斷端間隙較長(zhǎng)，不能直接縫合，尤其陳舊性跟腱斷裂，由于受傷時(shí)間較長(zhǎng)，間隙會(huì)有瘢痕組織填充，導(dǎo)致跟腱延長(zhǎng)，造成跟腱營(yíng)養(yǎng)供給不同程度的受損。瘢痕組織與正常的跟腱組織結(jié)構(gòu)差距大，這些就導(dǎo)致治療效果不理想，手術(shù)后容易發(fā)生皮膚黏連，踝關(guān)節(jié)肌力下降等并發(fā)癥，也影響著預(yù)后恢復(fù)。因此可預(yù)測(cè)斷端間隙顛簸，其預(yù)后越差。

3.1.2斷裂部位跟腱是人體最強(qiáng)勁、最粗大的肌腱。形態(tài)由上向下逐漸增厚變窄，在踝的后部最窄處距跟骨之間的距離來(lái)劃分跟腱，又可分為上、中、下三段。跟腱中段主要從腱周系膜組織獲得血供，跟腱在跟骨止點(diǎn)上方2～6 cm的區(qū)域血管較少，血液供應(yīng)較差，被認(rèn)為是跟腱斷裂的好發(fā)部位[6]。本研究顯示跟腱斷裂的部位與手術(shù)預(yù)后的相關(guān)性差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中段跟腱斷裂預(yù)示了較低的術(shù)后改善率。3.1.3合并骨折本研究表明合并骨折對(duì)預(yù)后具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，跟腱愈合方式屬于瘢痕愈合，一般4～8周完成，合并骨折的患者傷情較重，出血量較多，不能提早進(jìn)行康復(fù)和訓(xùn)練，因此會(huì)影響到預(yù)后。

3.1.4其他因素本研究發(fā)現(xiàn)，性別、斷端部位、軟組織損傷、損傷范圍、踝關(guān)節(jié)積液、跟腱粗細(xì)及跟骨骨髓水腫對(duì)急性跟腱斷裂預(yù)后的影響差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究發(fā)現(xiàn)年齡、合并骨折、斷裂部位、斷端間隙與跟腱斷裂患者的預(yù)后有明確的相關(guān)性。合并骨折、中段跟腱斷裂和斷端間隙越寬往往預(yù)示了較低的術(shù)后改善率。這有助于臨床工作中根據(jù)患者的術(shù)前MRI資料對(duì)患者的預(yù)后做出初步判斷，更好地指導(dǎo)臨床工作，并能根據(jù)相關(guān)因素調(diào)整診療策略，以期使患者達(dá)到更好的臨床恢復(fù)。此外，可引導(dǎo)患者及家屬對(duì)疾病的發(fā)展有一個(gè)正確的認(rèn)知和預(yù)期。

[1]STRAUSS E J,ISHAK C,JAZRAWI L.Operative treatment of acute Achilles tendon ruptures:an institutional review of clinical outcomes[J].Injury,2007,38(7):839-844.

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（張西倩編輯）

MRI analysis of factors associated with prognosis in the acute Achilles tendon rupture

Anmantai·Harelehashi,Bawudun·Dilmurat
（The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi，Xinjiang 830054，China）

Objective To investigate the predictive value of preoperative MRI in the prognosis of patients with acute Achilles tendon rupture.Methods All cases with acute Achilles tendon rupture underwent surgery in our hospital from January 2013 to July 2015 were analyzed retrospectively.The single factor and multi-factor Logistic regression analysis in SPSS 17.0 software were used to quantified MRI findings and the prognosis of the patients. Results A total of 74 patients with acute Achilles tendon rupture who underwent surgical treatment were evaluated with the ankle and foot function evaluation criteria of AOFAS，and 56 patients had the excellent results（75.7%），18 patients had good results（24.3%），0 had bad result.Statistical analysis found that the postoperative improvement rate are associate with rupture portion，combined fracture or not and the different ruptured gap（P＜0.05）.The midportion Achilles tendon rupture，rupture combined with fracture and the wider ruptured gap reflected the lower postoperative improvement rate.Conclusions The ruptured portion of Achilles tendon，rupture combined with fracture or not and ruptured spatium were correlated with the prognosis of acute Achilles tendon rupture.

MRI；acute Achilles tendon rupture；correlation factor；Logistic regression

R 445.2文獻(xiàn)表示碼：B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.20.024

1005-8982（2016）20-0111-04

2016-02-18

迪里木拉提·巴吾冬，E-mail:dmrb1111@163.com；Tel：13565982833