齊艷英 宋桂芝

（吉林市職業(yè)病防治院，吉林 吉林 132011）

高血壓病治療的新認(rèn)識(shí)

齊艷英 宋桂芝

（吉林市職業(yè)病防治院，吉林 吉林 132011）

高血壓??；危險(xiǎn)因素；治療原則；用藥

高血壓病是世界各國(guó)最常見的心血管疾病。目前，公認(rèn)它屬于社會(huì)醫(yī)學(xué)心身性疾病的范疇（由于心理因素引起的身體不適）。高血壓如不加治療，?？梢鹉X、心、腎的損害，為腦卒中和冠心病的重要危險(xiǎn)因子［1］。因此，降壓治療顯得十分必要。

1　危險(xiǎn)因素

見表1。

2　高血壓治療原則

2.1改善生活行為方式：適用于所有高血壓患者，包括使用降壓藥物治療的患者。①減輕體質(zhì)量：盡量將體質(zhì)量指數(shù)（BMI）控制在＜25。體質(zhì)量降低對(duì)改善胰島素抵抗、糖尿病、高脂血癥和左心室肥厚均有益。②減少鈉鹽攝入：膳食中約80%鈉鹽來(lái)自烹調(diào)用鹽和各種腌制品，每人每日食鹽量以不超過(guò)6 g為宜。③補(bǔ)充鈣和鉀鹽：每人每日吃新鮮蔬菜400～500 g，喝牛奶500 mL，可以補(bǔ)充鉀1000 mg和鈣400 mg。④減少脂肪攝入：膳食中脂肪量應(yīng)控制在總熱量的25%以下。⑤戒煙、限制飲酒：飲酒量每日不可超過(guò)相當(dāng)于50 g的乙醇的量。⑥增加運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)有利于減輕體質(zhì)量和改善胰島素抵抗，提高心血管適應(yīng)調(diào)節(jié)能力，穩(wěn)定血壓水平。較好的運(yùn)動(dòng)方式是低或中等強(qiáng)度的等張運(yùn)動(dòng)，可根據(jù)年齡和身體狀況選擇慢跑或步行，每次20～60 min，每周3～5次。每日體力總量折合超過(guò)2000步的活動(dòng)量。

2.2降壓藥物治療對(duì)象：①高血壓2級(jí)或以上患者（≥160/100 mm Hg）；②高血壓合并糖尿病，或者已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥患者；③凡血壓持續(xù)升高，改善生活行為后，血壓仍未獲得有效控制的患者。從心血管危險(xiǎn)分層的角度，高危和極高危患者必須使用降壓藥物強(qiáng)化治療。

2.3血壓控制目標(biāo)值：原則上應(yīng)將血壓降到患者能耐受的最大水平，目前一般主張血壓控制目標(biāo)值至少＜140/90 mm Hg。糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓患者，血壓控制目標(biāo)值＜130/80 mm Hg。老年收縮期性高血壓的降壓目標(biāo)水平：收縮壓140～150 mm Hg，舒張壓＜90 mm Hg，但不低于65～70 mm Hg，舒張壓降得過(guò)低可能抵消收縮壓下降得到的益處。

2.4多重心血管危險(xiǎn)因素協(xié)同控制：在血壓升高以外的諸多因素中，性別、年齡、吸煙、血膽固醇水平、血肌酐水平、糖尿病和冠心病對(duì)心血管危險(xiǎn)的影響最明顯。因此，必須在心血管危險(xiǎn)控制新概念指導(dǎo)下實(shí)施抗高血壓治療，控制某一種危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)注意盡可能改善或至少不加重其他心血管危險(xiǎn)因素。降壓治療方案除了必須有效控制血壓和依從治療外，還應(yīng)顧及可能對(duì)糖尿病、脂代謝、尿酸代謝等的影響。

3　抗高血壓藥物

目前最常用的有6類。

3.1利尿劑包括三類：①排鉀利尿劑：噻嗪類如氫氯噻嗪、環(huán)戊噻嗪、氯噻酮等。②袢利尿劑：如呋塞米、布美他尼。③保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利。利尿劑降壓作用主要通過(guò)排鈉，減少細(xì)胞外容量，降低外周血管阻力。主要不利作用是低血鉀癥和影響血脂、血糖、血尿酸代謝，往往發(fā)生在大劑量時(shí)。所以應(yīng)以低劑量利尿劑為基礎(chǔ)治療高血壓。該藥降低收縮壓比舒張壓更顯著，特別適用于老年單純收縮期高血壓。

表1　高血壓危險(xiǎn)因素

3.2β阻滯劑：包括普萘洛爾、美托洛爾、比索洛爾、艾司洛爾、阿替洛爾。β阻斷劑能有效降低老年高血壓患者的血壓，顯著降低卒中、CHD（冠心?。┑刃哪X血管病的發(fā)病率和病死率。但β阻斷劑潛在的負(fù)性變時(shí)變力作用，可產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心肌收縮力受抑制、變異性心絞痛加重，另外支氣管痙攣、肢端循環(huán)障礙、胰島素敏感性下降和對(duì)血糖、血脂、血鉀的不利影響也不容忽視。但對(duì)心肌梗死后降低致命性再梗死、心性猝死及總病死率來(lái)說(shuō)，β阻斷劑有獨(dú)特的作用，任何類型的其他降壓藥物和抗心律失常藥物均未被證實(shí)具有這種作用。隨著近年來(lái)采用極低劑量起始緩慢逐漸增加劑量的方法，證實(shí)比索洛爾、卡維地洛等治療心力衰竭可明顯改善心功能，減少住院需要和各種原因病死率，改變了β阻斷劑禁忌治療心力衰竭的傳統(tǒng)觀點(diǎn)，將有助于擴(kuò)大β阻斷劑在老年高血壓患者的適用范圍?，F(xiàn)認(rèn)為β阻斷劑特別適用于：對(duì)高血壓患者卒中和CHD（包括心性猝死）的一級(jí)預(yù)防，心肌梗死后的二級(jí)預(yù)防，降低心律失常的發(fā)生率；高動(dòng)力性高血壓；伴有偏頭痛、青光眼、意向震顫、竇性心動(dòng)過(guò)速者。

鑒于β阻斷劑良好的降壓效應(yīng)和難于避免的不良反應(yīng)，推薦β阻斷劑在無(wú)禁忌證的患者中作為一線藥物。需要注意的是，長(zhǎng)期使用β阻斷劑的過(guò)程中，應(yīng)避免驟然停藥，以免血壓反跳發(fā)生“停藥綜合征”。

3.3鈣通道阻斷劑：包括硝苯地平、硝苯地平控釋片（拜新同）、尼群地平、維拉帕米及其緩釋劑、地爾硫卓、氨氯地平、非洛地平緩釋劑、吲達(dá)帕胺、拉西地平、尼索地平、伊拉地平、尼卡地平、尼伐地平、依福地平。

鈣拮抗劑對(duì)老年高血壓患者特別有效，單用此藥即能滿意控制血壓水平。這類藥物的突出特點(diǎn)是：降壓過(guò)程不減少心腦腎等重要生命器官的血流量；對(duì)血糖、血脂等代謝無(wú)不良影響；二氫吡啶類對(duì)心肌收縮力和房室傳導(dǎo)功能影響很小；不良反應(yīng)少，服藥順從性好。還可預(yù)防老年性癡呆的發(fā)生，經(jīng)尼群地平治療2年以上，特發(fā)性癡呆的發(fā)生率下降了50%。

在使用鈣拮抗藥物時(shí)，應(yīng)注意：①必須從小量開始，再根據(jù)不同病情、年齡逐步調(diào)整至適合的維持量。②長(zhǎng)效制劑可提供24 h平穩(wěn)降壓，可防止短效制劑易致的猝死、心肌梗死和腦卒中。③應(yīng)個(gè)體化給藥，并注意藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)和不良反應(yīng)。④如開始給藥療效不佳，在調(diào)整至足夠劑量之后，可考慮并用另一類抗高血壓藥。⑤所有鈣拮抗藥均被P450酶代謝，故應(yīng)注意藥物代謝的相互作用。

3.4血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑：卡托普利、福辛普利、貝那普利、培哚普利、依那普利、西拉普利、賴諾普利、咪達(dá)普利、喹那普利。

ACEI廣泛用作抗高血壓、抗心肌缺血藥物，ACEI能顯著降低各型心力衰竭患者的總病死率和住院率；對(duì)改善心肌梗死后心功能、提高生存率，對(duì)2型糖尿病、糖尿病腎病、慢性腎功能不全均具有良好效果；對(duì)伴發(fā)糖尿病的高血壓患者，ACEI能有效預(yù)防心血管并發(fā)癥特別是心肌梗死的發(fā)生，效果好于鈣拮抗劑。長(zhǎng)期服用ACEI不僅能使高血壓持續(xù)穩(wěn)定在正常水平，而且能使左心室肥厚逆轉(zhuǎn)、心功能改善，24 h尿蛋白排泄量下降，眼底病變好轉(zhuǎn)且無(wú)腦卒中發(fā)生。

ACEI的不良反應(yīng)主要是令人煩躁的干咳，尤其見于婦女和老人，發(fā)生率約10%，通常停藥數(shù)天消失。主動(dòng)脈狹窄、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用。

3.5血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦、坎地沙坦、沙坦類加氫氯噻嗪的復(fù)方制劑等。研究較多的是氯沙坦、纈沙坦。已經(jīng)被WHO/ISH推薦為第一線藥。耐受性好、安全可靠，不良反應(yīng)少，特別是少有咳嗽。

3.6α受體阻滯劑：酚妥拉明、酚芐明、哌唑嗪。

4　降壓藥的用藥原則

4.1堅(jiān)持個(gè)體化的用藥原則，因?yàn)楦哐獕旱牟∫?、病程、并發(fā)癥及其嚴(yán)重程度不同，患者的年齡、性別、體質(zhì)強(qiáng)弱各異，即使各方面大致相同的患者，對(duì)同一降壓藥的反應(yīng)也不一致，因此，在治療時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，有針對(duì)性的選擇降壓藥物。

4.2除高血壓危象等緊急情況外，切記血壓降得過(guò)快，以免因血壓驟降而導(dǎo)致心、腦、腎等重要臟器損害。

4.3一般從單一藥物、小劑量開始降壓，逐漸增加劑量。若足量后仍不能有效控制血壓時(shí)，則采用聯(lián)合用藥。

4.4要了解降壓藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。有兩種以上降壓藥聯(lián)合使用時(shí)，還應(yīng)了解藥物之間的相互作用及其配伍禁忌。

4.5時(shí)辰給藥及多選長(zhǎng)效劑：生理和病理狀態(tài)下的血壓均呈晝夜節(jié)律周期性變化。一般上午6～10時(shí)及下午16～20時(shí)較高，多種心腦血管疾病均在上午6～12時(shí)發(fā)作。長(zhǎng)效制劑都可使全日血壓波動(dòng)幅度變小，趨于穩(wěn)定。同時(shí)，大多高血壓患者需要長(zhǎng)期服藥，而且相當(dāng)多的患者要終身服藥，故應(yīng)采用較簡(jiǎn)單的服藥方法，有利于長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥。

4.6原發(fā)性高血壓患者合并其他疾病時(shí)，要避免使用加重這些疾病的降壓藥物。

4.7應(yīng)注意藥物能否逆轉(zhuǎn)或糾正已經(jīng)發(fā)生的一些并發(fā)癥，如左室肥厚、脂質(zhì)或糖代謝紊亂等。

4.8根據(jù)內(nèi)、外環(huán)境變化調(diào)整用藥：季節(jié)、氣溫的周期性變化會(huì)影響血壓波動(dòng)和治療難度。一般來(lái)說(shuō)，寒冷的冬春季節(jié)血壓較高、較難控制；溫暖的夏秋季節(jié)血壓相對(duì)較低、易治。勞累、情緒惡劣與閑適、精神愉快時(shí)的血壓高度就有很大差別。

4.9不宜隨便停藥：高血壓患者長(zhǎng)期服藥會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生耐藥性和依賴性，若突然停藥會(huì)引起血壓反跳［1］，出現(xiàn)血壓突然升高、頭暈、頭痛、多汗等一系列停藥反應(yīng)。

［1］ 葉任高.內(nèi)科學(xué)［M］.內(nèi)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:262-267.

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