黃春玲，吳愛(ài)華，牛尤敏

（1.菏澤市第三人民醫(yī)院，山東 菏澤 274000；2.菏澤醫(yī)學(xué)專(zhuān)科學(xué)校中醫(yī)教研室，山東 菏澤 274000）

芪參益氣滴丸聯(lián)合鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子治療糖尿病足療效觀察

黃春玲1，吳愛(ài)華2，牛尤敏1

（1.菏澤市第三人民醫(yī)院，山東 菏澤 274000；2.菏澤醫(yī)學(xué)專(zhuān)科學(xué)校中醫(yī)教研室，山東 菏澤 274000）

目的 觀察中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足的療效，探討糖尿病足治療新途徑。方法 選取2013年5月～2016年5月在我院就診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者96例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，給以芪參益氣滴丸，1包/次，3次/d，口服；鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子18 μg加2 mL注射用水溶解后肌肉注射，1次/d，觀察4周后評(píng)估療效。并應(yīng)用肌電圖測(cè)定治療前后腓總神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度和感覺(jué)傳導(dǎo)速度，應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查儀測(cè)定治療前后雙側(cè) 動(dòng)脈、雙側(cè)脛后動(dòng)脈、雙側(cè)足背動(dòng)脈的血管內(nèi)徑，收縮期峰值流速。結(jié)果 兩組患者經(jīng)4周治療后，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組具有更高的總有效率和治愈率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組在治療前后MNCV、SNCV均較前有改善，組內(nèi)前后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后試驗(yàn)組改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足，可提高總有效率和治愈率，療效確切，是治療糖尿病足的新途徑，且安全性好，值得臨床推廣應(yīng)用。

中西醫(yī)結(jié)合；糖尿病足；療效觀察

糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病常見(jiàn)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，包擴(kuò)周?chē)窠?jīng)病變，血管功能障礙，糖脂代謝紊亂等一系列復(fù)雜的病理、生理改變。主要表現(xiàn)為肢體感覺(jué)異常，足部潰瘍，嚴(yán)重者可致肢體壞疽［1］，是糖尿病患者致死、致殘的重要原因。我國(guó)多中心調(diào)查數(shù)據(jù)證實(shí)，約有70%的糖尿病足潰瘍合并感染，治療常需多種方法一并使用，為進(jìn)一步提高糖尿病足的療效，尋找更有效的藥物治療方案，并探討中西醫(yī)結(jié)合治療新途徑。我院在以往糖尿病足治療實(shí)踐的基礎(chǔ)上，提出了芪參益氣滴丸聯(lián)合鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子治療糖尿病足的新方案，并進(jìn)行了臨床隨機(jī)對(duì)照研究試驗(yàn)，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)參照，國(guó)際糖尿病足工作組/IDF顧問(wèn)組發(fā)布的“2007糖尿病足處置和預(yù)防使用指南”［3］。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病足依據(jù)Wagner分級(jí)方法進(jìn)行分級(jí)［4］，分為6級(jí)，其中：0級(jí)：無(wú)開(kāi)放性病灶，但屬高危足；Ⅰ級(jí)：淺表潰瘍；Ⅱ級(jí)：較深潰瘍常繼發(fā)感染；Ⅲ級(jí)：膿腫形成，肌韌帶組織破壞，骨未波及；Ⅳ級(jí)：局部壞疽，已有骨質(zhì)破壞；Ⅴ級(jí)：全足壞疽。選擇1～3級(jí)的糖尿病足患者，年齡32～74歲，患者性別不限。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

不符合上述標(biāo)準(zhǔn)者，合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者，有精神病及無(wú)自知力者，妊娠或哺乳期婦女，不能確切表達(dá)的患者，依從性差者，出現(xiàn)不良反應(yīng)者。

1.4 一般情況

選取2013年5月～2016年5月在我院就診患者96例作為研究對(duì)象，按治療方法不同隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各48例，入選時(shí)各組間性別、年齡、糖尿病病程、Wagner分級(jí)構(gòu)成等方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 各組一般資料

各組間性別、年齡、糖尿病病程、Wagner分級(jí)構(gòu)成等比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.5 治療方法

所有患者均嚴(yán)格給予糖尿病飲食，戒煙酒，用胰島素控制血糖，使空腹血糖＜7.0 mmol/L，餐后2 h血糖＜10.0 mmol/L，在創(chuàng)面處理前提取分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用有效抗生素，在無(wú)菌操作下潰瘍創(chuàng)面清創(chuàng)后用碘伏常規(guī)消毒，凡士林油紗覆蓋創(chuàng)面，無(wú)菌紗布包扎，換藥1～2次/d。試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給以芪參益氣滴丸（天士力制藥集團(tuán)股份有限公司）1包/次（每包0.5 g），3次/d，口服。鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子18 μg（廈門(mén)北大之路生物工程有限公司，商品名為恩經(jīng)復(fù)）加2 mL注射用水溶解后肌肉注射，1次/d。兩組均連續(xù)觀察4周后，評(píng)估療效。

1.6 觀察指標(biāo)

（1）采用美國(guó)產(chǎn)尼高力肌電圖在治療前后對(duì)試驗(yàn)組及對(duì)照組患者均進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查，測(cè)定患側(cè)肢體腓總神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度（MNCV）和感覺(jué)傳導(dǎo)速度（SNCV）。（2）：采用Neusoft FLYING彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率8 MHz，患者取坐位，下肢伸直，觀察雙下肢動(dòng)脈管壁回聲，走行及腔內(nèi)血流充盈情況。測(cè)量參數(shù)包括：血管內(nèi)徑（D），收縮期峰值流速（PSV），測(cè)量參數(shù)取雙側(cè)測(cè)量值，由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)，并進(jìn)行質(zhì)量控制，確保檢查結(jié)果準(zhǔn)確。

1.7 療效判定

治愈：創(chuàng)面完全愈合、皮膚顏色感覺(jué)均恢復(fù)正常；良好；潰瘍面較治療前縮小≥2/3，皮膚感覺(jué)部分恢復(fù)，分泌物明顯減少，足背動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)，臨床分級(jí)較治療前好轉(zhuǎn)至少1級(jí)；顯效：潰瘍創(chuàng)面較治療前縮小≥1/3，皮膚顏色感覺(jué)較前有好轉(zhuǎn)，分泌物有所減少；無(wú)效：患足潰瘍面無(wú)明顯縮小或增大，皮膚感覺(jué)較差，分泌物無(wú)減少，臨床分級(jí)無(wú)好轉(zhuǎn)或惡化?？傆行蕿椋褐斡?良好+顯效/患者總數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果：

兩組患者經(jīng)4周治療后糖尿病足潰瘍愈合效果比較，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組具有更高的總有效率和治愈率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者經(jīng)4周治療后糖尿病足潰瘍愈合效果比較 ［n（%）］

兩組患者經(jīng)4周治療后潰瘍愈合效果比較，兩組間比較，P＜0.05。

兩組治療前后MNCV、SNCV對(duì)比：治療組及試驗(yàn)組在治療后MNCV、SNCV均較治療前有改善，組內(nèi)前后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，試驗(yàn)組改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表3。

表3 治療前后腓總神經(jīng)MNCV和SNCV比較（±s）

表3 治療前后腓總神經(jīng)MNCV和SNCV比較（±s）

注：與對(duì)照組比較#P＜0.01

組別　n　MNCV　SNCV治療前　　治療后　　治療前　　治療后試驗(yàn)組　48　38.52±0.5847.34±1.72#　35.71±0.90　43.56±1.27#對(duì)照組　4838.86±0.73　41.21±1.38　35.91±0.69　39.71±1.19

2.3 兩組治療前后雙側(cè)下肢動(dòng)脈超聲結(jié)果比較

與治療前比較，試驗(yàn)組治療后左右腘動(dòng)脈內(nèi)徑，左右脛后動(dòng)脈內(nèi)徑、左足背動(dòng)脈內(nèi)徑增寬，左右脛后動(dòng)脈血流峰值流速、左右足背動(dòng)脈血流峰值流速加速，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組治療后與治療前比較，左足背動(dòng)脈內(nèi)徑增寬，左脛后動(dòng)脈血流峰值流速、左足背動(dòng)脈血流峰值流速加速，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4、表5。

表4 試驗(yàn)組治療前后血管內(nèi)徑、峰值、流速的比較（±s，n=48）

表4 試驗(yàn)組治療前后血管內(nèi)徑、峰值、流速的比較（±s，n=48）

注：與治療前相比，#P＜0.05

峰值流速（m/s）左腘動(dòng)脈　5.43±1.00　0.65±0.32　5.87±0.83#　0.63±0.21右腘動(dòng)脈　5.45±0.94　0.66±0.27　5.89±0.86#　0.67±0.38左脛后動(dòng)脈　2.11±0.58　0.46±0.27　2.33±0.46#　0.58±0.27#右脛后動(dòng)脈　2.12±0.42　0.45±0.31　2.32±0.51#　0.58±0.26#左足背動(dòng)脈　2.14±0.52　0.41±0.24　2.36±0.57#　0.51±0.25#右足背動(dòng)脈　2.13±0.44　0.42±0.23　2.27±0.53　0.55±0.21#檢測(cè)部位治療前　　治療后內(nèi)徑（mm）　峰值流速（m/s）內(nèi)徑（mm）

表5 對(duì)照組治療前后血管內(nèi)徑、峰值、流速的比較（±s，n=48）

表5 對(duì)照組治療前后血管內(nèi)徑、峰值、流速的比較（±s，n=48）

注：與治療前相比，#P＜0.05

峰值流速（m/s）左腘動(dòng)脈　5.57±1.11　0.67±0.31　5.67±0.98　0.66±0.28右腘動(dòng)脈　5.65±0.87　0.65±0.31　5.76±0.81　0.61±0.31左脛后動(dòng)脈　2.27±0.50　0.48±0.26　2.28±0.46　0.52±0.27#右脛后動(dòng)脈　2.26±0.48　0.53±0.31　2.28±0.51　0.54±0.28左足背動(dòng)脈　2.15±0.52　0.41±0.27　2.33±0.56　0.50±0.26#右足背動(dòng)脈　2.21±0.45　0.42±0.22　2.24±0.47　0.44±0.20檢測(cè)部位治療前　　治療后內(nèi)徑（mm）峰值流速（m/s）內(nèi)徑（mm）

3 討 論

隨著生活水平的提高，生活方式的現(xiàn)代化及人口的老齡化，我國(guó)糖尿病發(fā)病率高達(dá)11.6%，而糖尿病足是糖尿病常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，如果不能在早期得到及時(shí)有效的治療，最常見(jiàn)的后果是慢性潰瘍，最嚴(yán)重的結(jié)果是截肢甚至死亡，而且治療周期長(zhǎng)，治療費(fèi)用高，給患者帶來(lái)極大痛苦和沉重負(fù)擔(dān)［5］。目前認(rèn)為糖尿病足的發(fā)生發(fā)展主要是由下肢微血管和神經(jīng)病變導(dǎo)致的，且外周動(dòng)脈病變的發(fā)生可能會(huì)加重神經(jīng)病變，因此，下肢微循環(huán)障礙或改善是糖尿病足形成或轉(zhuǎn)歸的重要環(huán)節(jié)［6］。糖尿病足的治療需采取多學(xué)科綜合治療，除進(jìn)行健康教育、嚴(yán)格控制血糖、潰瘍局部外科清創(chuàng)處理等基礎(chǔ)治療外，還應(yīng)重視對(duì)周?chē)窠?jīng)病變的營(yíng)養(yǎng)修復(fù)，增加患足局部血液微循環(huán)，這對(duì)改善患者預(yù)后，減少截肢率、致殘率有重要作用。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病足基本病因病機(jī)是久病消渴、氣陰兩虛、致燥熱內(nèi)結(jié)、絡(luò)脈瘀阻、熱毒內(nèi)蘊(yùn)。熱毒、濕熱、瘀血相互搏結(jié)而化腐成膿或筋骨皮肉失去氣血精液濡養(yǎng)逐漸干黑而成，至疾病后期，出現(xiàn)一派氣陰兩虛、血不養(yǎng)筋、絡(luò)脈瘀阻的證侯［7］。氣陰兩虛為本、瘀血濕熱既是氣陰兩虛的病理產(chǎn)物，又是消渴導(dǎo)致脫疽的中心環(huán)節(jié)。治療應(yīng)采用扶正祛邪之法，辨證與整體治療，益氣活血當(dāng)貫穿于其治療的始終。本研究中：芪參益氣滴丸，主藥黃芪、益氣固攝、提高免疫力，并能減少局部潰瘍的分泌物?，F(xiàn)代藥理研究亦表明，黃芪具有降血糖、降血脂、降低血液粘度、調(diào)整TxA2、PGI2平衡、改善微循環(huán)等作用［8-9］。君藥丹參主要功能為活血化瘀、通脈舒絡(luò)，味苦微寒，又能清熱降泄；主要成分丹參酮，丹參酚等，改善微循環(huán)，抗血小板聚集，抗氧化、清除自由基。佐藥三七，活血化瘀，止血止痛，抗脂質(zhì)氧化，保護(hù)血管內(nèi)皮功能。使藥降香油走血分而下降，有行瘀止血定痛之功。諸藥合用，相得益彰，共秦益氣活血之功。鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子是神經(jīng)保護(hù)劑，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑和神經(jīng)再生劑，對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的生長(zhǎng)、發(fā)育、分化、功能維持及損傷修復(fù)具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示：芪參益氣滴丸聯(lián)合鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子對(duì)腘動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈等大動(dòng)脈的血流改善是顯著的，并能增加運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度，其機(jī)制為：擴(kuò)張血管、增加毛細(xì)血管血流量，改善微循環(huán)、改善周?chē)窠?jīng)營(yíng)養(yǎng)，從而促進(jìn)神經(jīng)病變修復(fù)。并且鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子能直接促進(jìn)神經(jīng)損傷修復(fù)和再生［10］。

由于血管神經(jīng)病變和高糖毒性等多種因素導(dǎo)致創(chuàng)面微循環(huán)的改變，糖尿病足潰瘍常常成為慢性難愈性潰瘍。組織中生長(zhǎng)因子質(zhì)量下降，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏，炎性細(xì)胞及修復(fù)細(xì)胞的功能障礙，蛋白水解酶及其抑制劑的失衡，衰老細(xì)胞的出現(xiàn)等是影響糖尿病足創(chuàng)面愈合的重要因素［11］。本研究中芪參益氣滴丸益氣活血，改善微循環(huán)，鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子直接促進(jìn)神經(jīng)損傷修復(fù)和再生，兩藥合用，可使動(dòng)脈血流峰值流速加快，神經(jīng)傳導(dǎo)速度加快，提高有效率和治愈率。中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足療效確切，安全性好，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì),中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）.［J］中華糖尿病雜志,2014,6（7）：447-496.DOI：10.3760/cma. j.jssn.1674-5809.2014.07.004.

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本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2095-6681.2016.19.185.03