鄭堅(jiān)銳　劉定輝　鄭振達(dá)　湯磊樂(lè)

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510630）

冠心病合并2型糖尿病患者脂蛋白（a）與冠脈病變的關(guān)系

鄭堅(jiān)銳劉定輝鄭振達(dá)湯磊樂(lè)

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510630）

目的：探討冠心病合并2型糖尿病患者脂蛋白（a）水平與冠脈病變嚴(yán)重程度的關(guān)系。方法：選擇中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院心內(nèi)科1998年11月～2012年3月確診為冠心病合并2型糖尿病患者184名，測(cè)定入組患者血漿脂蛋白（a）［lipoprotein（a），Lp（a）］濃度和總膽固醇（Total Cholesterol，TC）、高密度脂蛋白膽固醇（High Density Lipoprotein Cholesterol，HDL-C），低密度脂蛋白膽固醇（Low Density Lipoprotein Cholesterol，LDL-C），甘油三酯（Triglyceride，TG）濃度，運(yùn)用Gensini評(píng)分評(píng)估患者冠脈病變嚴(yán)重程度，應(yīng)用Spearman's等級(jí)相關(guān)分析探討各項(xiàng)心血管疾病危險(xiǎn)因素與冠脈Gensini積分及冠脈病變支數(shù)的關(guān)系。結(jié)果：①冠脈Gensini積分與年齡、Lp（a）呈正相關(guān)（P＜0.05）。②冠脈病變支數(shù)與Lp（a）呈正相關(guān)（P＜0.05）。結(jié)論：冠心病合并2型糖尿病患者，脂蛋白（a）水平與Gensini積分、冠脈病變支數(shù)呈正相關(guān)，是冠心病合并2型糖尿病患者冠脈病變嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)因子，尋找降低LP（a）的有效方法可能是以后冠心病治療的新靶點(diǎn)。

冠心病2型糖尿病脂蛋白（a）

脂蛋白是血脂在血液中存在、轉(zhuǎn)運(yùn)及代謝的形式，脂蛋白（a）［lipoprotein（a），Lp（a）］是脂蛋白的一大類。其結(jié)構(gòu)與LDL-C相似，其含有載脂蛋白（a）［apolipoprotein（a），apo（a）］，apo（a）與LDL-C上的apo（B100）具有高度親和力，在肝細(xì)胞表面通過(guò)二硫鍵與之形成Lp（a）。目前，大量研究表明，Lp（a）是重要的冠心病預(yù)測(cè)因子［1，2］。Lp（a）可通過(guò)各種機(jī)制促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，相關(guān)研究表明，LP（a）可通過(guò)抑制轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（Transforming Growth Factor-β，TGF-β）激活從而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化［3］，還有文獻(xiàn)指出Lp（a）可與TFPI結(jié)合并使其失活。這也是Lp（a）可促進(jìn)血栓形成的機(jī)制［4］。本文回顧性調(diào)查冠心病合并2型糖尿病患者Lp（a）與冠脈病變支數(shù)、Gensini評(píng)分的相關(guān)性，旨在探討Lp（a）與冠脈病變嚴(yán)重程度的關(guān)系。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

1998年11月～2012年3月在本院心血管內(nèi)科收治的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者共184例作為本課題的研究對(duì)象。

1.1.1入選標(biāo)準(zhǔn)明確診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病合并2型糖尿病患者。其中，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1979年國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)及世界衛(wèi)生組織（ISFC/ WHO）臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組的報(bào)告。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)則根據(jù)1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)，空腹血糖≥7.0 mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L可診斷為糖尿病。以上均系靜脈血漿葡萄糖值。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)排除全身嚴(yán)重感染、腫瘤、自身免疫性疾病、結(jié)締組織疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全者。

1.2方法

1.2.1臨床基線資料搜集入組患者臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史、高血壓病史；入院后第二天清晨，采空腹靜脈血的結(jié)果，包括糖化血紅蛋白、空腹血糖、血脂、尿酸。

1.2.2冠脈病變?cè)u(píng)估搜集患者冠脈造影結(jié)果，對(duì)冠脈病變進(jìn)行評(píng)估。冠脈病變?cè)u(píng)估方法如下：①病變血管支數(shù)劃分：右冠狀動(dòng)脈（RCA）=1。左回旋支（LCX）或鈍緣支（OM）=1，或LCX+ OM=1。左前降支（LAD）或?qū)侵В―IA）=1，或LAD+DIA=1。左主干病變按LAD和LCX兩支血管計(jì)算。②病變血管狹窄程度記分：血管狹窄直徑25%以下=1分，26%～50%=2分，51%～75%=3分，76%～90%=8分，91%～99%=16分，100%=32分。③不同節(jié)段冠脈評(píng)分：左主干×5。左前降支近端×2.5，中段×1.5，遠(yuǎn)段×1。對(duì)角支第1對(duì)角支×1，第2對(duì)角支×0.5。左回旋支近段×2.5，遠(yuǎn)段以及后降支均×1，后側(cè)支× 0.5。右冠狀動(dòng)脈近、中、遠(yuǎn)及后降支均×1，后側(cè)支×0.5。④冠狀動(dòng)脈病變總記分（Gensini積分）=各支各病變血管記分之和。⑤多支血管病變：指二支以上的病變（包括二支）。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件包13.0對(duì)入組病人進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的劑量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，符合偏態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)及四分位數(shù)描述。應(yīng)用Spearman's等級(jí)相關(guān)分析法分析各項(xiàng)冠心病危險(xiǎn)因素與冠脈Gensini積分、冠脈病變支數(shù)的相關(guān)性，正態(tài)數(shù)據(jù)的比較采用方差分析，分類資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1入選病人基本資料

總共入選184例病人，年齡中位數(shù)為65.5歲。其中，男性占59.8%（110例），女性占40.2%（74例）。其中，37.0%（68例）存在單支病變，63.0%（116例）存在多支病變，冠脈Gensini評(píng)分中位數(shù)為50.75。

2.2LP（a）與冠脈Gensini積分的關(guān)系

如表1所示，應(yīng)用Spearman's等級(jí)相關(guān)分析探討各項(xiàng)心血管疾病危險(xiǎn)因素與冠脈Gensini積分的關(guān)系。分析結(jié)果顯示，冠脈Gensini積分與年齡、Lp（a）呈正相關(guān)（P＜0.05），但與糖化血紅蛋白、FBG、CHOL、TRIG、HDL-C、LDL-C、UA無(wú)明顯相關(guān)性。

表1　冠脈Gensini積分與各項(xiàng)心血管疾病危險(xiǎn)因素的Spearman's等級(jí)相關(guān)分析結(jié)果

2.3LP（a）與冠脈Gensini積分的關(guān)系

如表2所示，應(yīng)用Spearman's等級(jí)相關(guān)分析探討各項(xiàng)心血管疾病危險(xiǎn)因素與冠脈病變支數(shù)的關(guān)系。分析結(jié)果顯示，冠脈病變支數(shù)與Lp（a）呈正相關(guān)（P＜0.05），與年齡、糖化血紅蛋白、FBG、CHOL、TRIG、HDL-C、LDL-C、UA無(wú)明顯相關(guān)性。

表2　冠脈病變支數(shù)與各項(xiàng)心血管疾病危險(xiǎn)因素的Spearman's等級(jí)相關(guān)分析結(jié)果

3　討論

Lp（a）是一種特殊的血漿脂蛋白。其血漿水平具有高度遺傳性，幾乎不受飲食、吸煙、運(yùn)動(dòng)、年齡等因素的影響，可受以下因素的輕度影響：肝腎疾病、性腺激素水平、使用煙酸及其類似物［5］。本研究結(jié)果顯示，Lp（a）與冠脈病變支數(shù)、冠脈Gensini積分呈正相關(guān)，而與其他脂蛋白無(wú)明顯相關(guān)性，可能是因?yàn)榧{入的部分冠心病患者既往有服用他汀或貝特類藥物，從而降低LDL-C或TRIG，而Lp（a）水平基本不受他汀或貝特類藥物影響所致。

國(guó)外眾多研究均表明，血漿Lp（a）在動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程中起了重要的作用，是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度緊密相關(guān)［2，6］。這與本研究的結(jié)果也是相符的。LP（a）血漿水平越高，則其冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)越多，冠脈病變?cè)絿?yán)重。根據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究，LP（a）致動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制可能主要有以下幾個(gè)方面：①Lp（a）通過(guò)抑制轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（Transform?ing Growth Factor-β，TGF-β）激活從而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化，因?yàn)門GF-β的激活可以抑制平滑肌細(xì)胞的增殖及遷移。②Lp（a）通過(guò)抑制內(nèi)皮型一氧化氮合酶表達(dá)導(dǎo)致內(nèi)皮結(jié)構(gòu)的破壞，從而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化［7］。③Lp（a）所含有的apo（a）與纖溶酶原的結(jié)構(gòu)具有顯著的同源性，可以競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖溶酶原與纖維蛋白原、纖維蛋白的結(jié)合，從而抑制纖溶酶的激活，導(dǎo)致纖溶功能降低，最終促進(jìn)血栓形成及動(dòng)脈粥樣硬化病變的進(jìn)展［8］。④如前所述，Lp（a）可與TFPI結(jié)合并使其失活，可促進(jìn)血栓形成及動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)展。

對(duì)于Lp（a）血漿水平升高的病人，如果LDL-C控制正常后動(dòng)脈粥樣硬化仍繼續(xù)進(jìn)展，則需考慮通過(guò)藥物或非藥物治療控制血漿Lp（a）水平，因?yàn)槠洳皇芩〖柏愄仡惖日{(diào)脂藥物的影響。因此尋找降低Lp（a）的有效方法可能是以后冠心病治療的新靶點(diǎn)。

［1］Agoston-Coldea L，Rusu L D，Zdrenghea D，et al.Li?poprotein（a）and lipid and non-lipid risk factors in coronaries risk assessment［J］.Rom J Intern Med，2008，46（2）：137-144.

［2］Nordestgaard B G，Chapman M J，Ray K，et al.Lipo?protein（a）as a cardiovascular risk factor：current sta?tus［J］.Eur Heart J，2010，31（23）：2844-2853.

［3］Ichikawa T，Unoki H，Sun H，et al.Lipoprotein（a）promotes smooth muscle cell proliferation and dediffer?entiation in atherosclerotic lesions of human apo（a）transgenic rabbits［J］.Am J Pathol，2002，160（1）：227-236.

［4］Caplice N M，Panetta C，Peterson T E，et al.Lipopro?tein（a）binds and inactivates tissue factor pathway in?hibitor：a novel link between lipoproteins and thrombo?sis［J］.Blood，2001，98（10）：2980-2987.

［5］Zlatohlávek L，Zídková K，Vrablík M，et al.Lipopro?tein（a）and its position among other risk factors of ath?erosclerosis［J］.Physiol Res，2008，57（5）：777-783.

［6］Ornek E，Murat S，Duran M，et al.The relationship between lipoprotein（a）and coronary artery disease，as well as its variable nature following myocardial infarc?tion［J］.Clin Invest Med，2011，34（1）：E14-20.

［7］張凱，李爽，許選選，等.脂蛋白（a）通過(guò)抑制內(nèi)皮型一氧化氮合酶表達(dá)損傷內(nèi)皮祖細(xì)胞［J］.中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志，2011，19（3）：210.

［8］Kostner K M，Kostner G M.Lipoprotein（a）：still an enigma［J］.Curr Opin Lipidol，2002，13（4）：391-396.