龐宏奮　康　帆　栗　霞

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510630）

拔尿管前行膀胱容量測定和功能鍛煉對(duì)改善長期留置尿管患者膀胱功能的效果觀察

龐宏奮康帆栗霞

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510630）

目的：探討拔尿管前行膀胱容量測定和功能鍛煉對(duì)改善長期留置尿管發(fā)生尿儲(chǔ)留及尿失禁的護(hù)理效果。方法：選擇2014年12月～2015年5月在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院泌尿外科術(shù)后需要留置尿管10天以上的患者80例，按照入院先后順序分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上拔尿管前行盆底肌功能鍛煉，結(jié)合膀胱掃描儀測定殘余尿量，確定拔尿管時(shí)機(jī)。對(duì)照組予患者尿急時(shí)于拔除尿管，拔尿管后予盆底肌功能鍛煉。觀察兩組拔尿管后排尿情況及排尿兩次后殘余尿量情況。結(jié)果：兩組患者拔除尿管后首次排尿成功率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），排尿2次后觀察組患者的殘余尿量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：拔尿管前行膀胱容量測定有利于確定拔尿管時(shí)機(jī)提高首次排尿成功率。拔尿管前盆底肌功能鍛煉可促進(jìn)患者膀胱功能的恢復(fù)，降低術(shù)后排尿困難的發(fā)生率。

長期留置尿管膀胱容量測定盆底肌功能鍛煉護(hù)理干預(yù)

手術(shù)病人留置尿管拔出后易發(fā)生尿潴留，常用對(duì)策為熱敷、針刺等，但仍有20%左右的病人需再次行導(dǎo)尿術(shù)［1］。泌尿手術(shù)的病人圍手術(shù)期需常規(guī)留置導(dǎo)尿管。臨床上，拔除導(dǎo)尿管后，患者時(shí)有尿潴留發(fā)生，尤其是長期留置尿管患者由于尿管對(duì)尿道黏膜的刺激引起炎癥反應(yīng)與水腫，導(dǎo)致膀胱充盈感覺的改變，或留置尿管時(shí)間過長引起膀胱逼尿肌張力消失等原因。尿潴留發(fā)生率明顯高于普通留置尿管的患者。而再次留置導(dǎo)尿管可能造成尿道局部損傷，增加患者的痛苦及尿路感染的機(jī)會(huì)［2，3］。為了探討留置導(dǎo)尿管拔除的最佳方式，有效選擇拔尿管時(shí)機(jī)，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)，我們通過循證護(hù)理的方法對(duì)80例留置尿管患者進(jìn)行了臨床觀察?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年12月～2015年5月在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院（以下簡稱“醫(yī)院”）泌尿外科行術(shù)后需要留置尿管10天以上的患者80例，年齡40～86歲，平均（42.5±7.3）歲。按照入院先后順序，將80例患者分成觀察組及對(duì)照組，每組各40例。其中，經(jīng)皮腎鈥激光碎石取石術(shù)45例，腎切開取石術(shù)11例，腹腔鏡下多囊腫去頂術(shù)24例。兩組患者在性別、年齡、所患疾病等方面的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。兩組患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1指導(dǎo)盆底肌功能鍛煉患者術(shù)后留置尿管均長期開放。觀察組術(shù)后第三天予指導(dǎo)盆底肌功能鍛煉。在征得病人同意后，囑其取側(cè)臥位，戴一次性手套，食指蘸液狀石蠟，輕輕插入病人肛門，囑病人做肛門會(huì)陰收縮運(yùn)動(dòng)，感覺肛門收縮強(qiáng)勁有力，且每次收縮3s以上者為有效。教會(huì)病人正確方法后，指導(dǎo)病人平臥或站立時(shí)有意識(shí)地收縮盆底肌，20次～30次為1組，每次3s～5s，每日3組。把尿管前予夾閉尿管，拔管時(shí)間選擇在病人有尿意同時(shí)使用美科PBSV3.1膀胱掃描儀測定膀胱容量＞250 mL時(shí)拔除。對(duì)照組拔尿管前予夾閉尿管，尿急時(shí)拔除尿管，拔除尿管后予盆底肌功能鍛煉。兩組拔除尿管后即協(xié)助下床排尿，觀察兩組患者排尿情況。連續(xù)排尿2次后，予膀胱殘余尿測定，連續(xù)測量三次，取均值。

1.2.2觀察指標(biāo)第一次排尿有尿意時(shí)就能自行排出，不需任何誘導(dǎo)方法，排尿量＞200 mL為排尿順利，否則為不順利。排尿2次后，膀胱殘余尿量＜100 mL為無尿儲(chǔ)留。無尿儲(chǔ)留、尿失禁、尿頻，尿后無尿憋感，每次排尿量＞200 mL為排尿正常。評(píng)估拔尿管后尿失禁的程度：Ⅰ度：咳嗽、打噴嚏、大笑等腹壓增加時(shí)偶爾有尿失禁。Ⅱ度：屏氣或用力時(shí)尿失禁。Ⅲ度：站立時(shí)即有尿失禁［4］。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0分析軟件，計(jì)數(shù)資料運(yùn)用χ2檢驗(yàn)對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2　結(jié)果

結(jié)果顯示：首次排尿順利人數(shù)對(duì)比，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組首次排尿成功率明顯優(yōu)于對(duì)照組。兩組排尿異常情況沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能和樣本量過小有關(guān)。排尿兩次后，膀胱殘余尿量對(duì)比，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組拔尿管后膀胱功能恢復(fù)較好。見下表。

兩組患者排尿情況比較表（百分比，%）

3　討論

3.1關(guān)于膀胱功能的訓(xùn)練

腎臟生成尿液是連續(xù)不斷的。而膀胱充盈是間繼的并有一定的貯存量。當(dāng)貯存尿量增加到400～500 mL時(shí)，膀胱內(nèi)壓急劇上升刺激膀胱壁牽張感受器，沖動(dòng)沿神經(jīng)傳到骶髓排尿反射低級(jí)中樞，同時(shí)傳入腦干和大腦皮層而產(chǎn)生尿意［5］。留置尿管時(shí)，持續(xù)引流尿液，使正常排尿反射受到抑制，膀胱逼尿肌張力下降，在拔出尿管后會(huì)有不同程度的排尿困難。其表現(xiàn)為排尿時(shí)間延長，排尿費(fèi)力，排尿時(shí)疼痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)尿潴留。故應(yīng)積極保護(hù)膀胱功能，拔管前應(yīng)充分訓(xùn)練膀胱功能。在尿管夾放期間，強(qiáng)調(diào)尿意明顯時(shí)放尿的方法。放尿時(shí)，充分排空膀胱并測量膀胱容量，根據(jù)所測的膀胱容量進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練。通過指導(dǎo)飲水以及延長放尿間隔來提高膀胱容量，用意識(shí)控制膀胱的感覺刺激，鍛煉大腦對(duì)膀胱功能的控制，維持膀胱舒縮功能。通過殘余尿量測定，我們可以動(dòng)態(tài)地觀察到膀胱容量的恢復(fù)過程，有38例單次放尿量逐漸增加并穩(wěn)定于最小量＞150 mL，最大量在250～500 mL，膀胱儲(chǔ)尿功能基本恢復(fù)，予拔管。拔尿管前，予膀胱殘余尿測定為膀胱功能是否恢復(fù)提供了直觀可靠的依據(jù)。如膀胱功能未恢復(fù)而拔管，會(huì)導(dǎo)致排尿不暢，甚至不能排尿，仍需重新保留尿管。導(dǎo)致排尿困難。對(duì)照組中有2例即是因此所致。

3.2術(shù)后的尿潴留綜合治療護(hù)理措施

在臨床工作中，對(duì)于術(shù)后尿潴留的發(fā)生，多采用聽流水聲、增加腹部壓力、語言誘導(dǎo)以及藥物治療或者針灸等綜合治療護(hù)理措施，均為被動(dòng)接受治療，療效較為局限。盆底肌肉運(yùn)動(dòng)是指病人有意識(shí)地進(jìn)行以肛提肌為主的盆底肌肉自主收縮，可使功能受損的尿道括約肌恢復(fù)其張力，使膀胱恢復(fù)到正常生理位置，保持排尿的控制力，防止尿急，逐漸延長排尿間隔，防止尿失禁。加強(qiáng)盆底肌功能和增加逼尿肌的穩(wěn)定性是治療尿失禁的主要途徑。觀察組40例患者遵護(hù)囑按時(shí)完成每天的盆底肌功能鍛煉結(jié)合膀胱功能鍛煉，使膀胱肌得到主動(dòng)與被動(dòng)的收縮訓(xùn)練，能維持及訓(xùn)練膀胱貯尿功能。其中，觀察組有1例患者拔尿管后出現(xiàn)尿失禁，對(duì)照組有3例患者出現(xiàn)尿失禁，均表現(xiàn)為咳嗽、打噴嚏、大笑等腹壓增加時(shí)偶爾有尿失禁。通過膀胱殘余尿量測定，選擇在膀胱充盈、有尿意時(shí)拔除尿管，有利于患者順利自行排尿。

3.3中老年患者及家屬的護(hù)理指導(dǎo)與宣教

泌尿外科中老年患者各系統(tǒng)各器官的功能均有所下降。年齡因素導(dǎo)致患者聽力下降，對(duì)周圍事物及宣教接受緩慢，溝通困難。拔尿管前反復(fù)進(jìn)行盆底肌功能鍛煉及膀胱功能鍛煉有利于提高患者的依從性。為達(dá)到有效的排尿訓(xùn)練，我們向患者及家屬指導(dǎo)觀察排尿、書寫排尿日記，每天定時(shí)質(zhì)控盆底肌功能鍛煉掌握情況。在尿管夾放期間，幫助病人建立定時(shí)定量飲水和定時(shí)放尿規(guī)律。拔除尿管后，指導(dǎo)排尿技巧，協(xié)助病人下床排尿，講解配合要點(diǎn)，同時(shí)給予支持和鼓勵(lì)，指導(dǎo)其采用坐位身體前傾的排尿姿勢。觀察組首次排尿成功率為90%，其中有2例患者排尿兩次后殘余尿量為100～250 mL。對(duì)照組首次排尿成功率為92.5%，其中有2例患者排尿兩次后膀胱殘余尿量為100～400 mL。排尿兩次后殘余尿量100～400 mL的患者，通過聽流水聲、增加腹部壓力、語言誘導(dǎo)以及藥物治療或者針灸等綜合治療護(hù)理措施，動(dòng)態(tài)監(jiān)測膀胱殘余尿量變化，發(fā)現(xiàn)觀察組膀胱殘余尿量恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，一天后觀察組膀胱殘余尿量均＜100 mL。

4　小結(jié)

實(shí)踐證實(shí)了拔尿管前予盆底肌功能鍛煉聯(lián)合盆底肌功能鍛煉能夠有效促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)，減少排尿兩次后的殘余尿量，降低拔尿管后尿潴留、尿失禁、尿頻的發(fā)生率。膀胱殘余尿量測定可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測膀胱容量變化，有利于正確選擇拔尿管時(shí)機(jī)，減少重置尿管的發(fā)生，從而可達(dá)到減輕患者生理痛苦、促進(jìn)舒適、短住院時(shí)間、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及提高生活質(zhì)量的目的［6］。

［1］王永琦.預(yù)防拔出留置導(dǎo)尿管后尿潴留的點(diǎn)滴經(jīng)驗(yàn).中華護(hù)理雜志，1992，27（2）：60.

［2］崔眾.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)［M］北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.

［3］仲劍平.醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)［M］.4版.北京：人民軍醫(yī)出版社，1998.

［4］陳曄，許克新，王曉峰.伴急迫性尿失禁的女性膀胱過度活動(dòng)癥發(fā)生率及其對(duì)生活質(zhì)量的影響［J］.中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2009，10（4）：265-267.

［5］陳明哲，胡旭東.介入心臟病學(xué)［M］.北京.北京醫(yī)科大學(xué)、中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版，1992.

［6］鐘小蓉，鄧朝秀，潭佳秋.放尿方法對(duì)留置導(dǎo)尿患者膀胱功能影響的觀察［J］.中華護(hù)理雜志，1996，31（6）：327-329.