李　娟，王衛(wèi)華，謝　慧

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自體結(jié)膜瓣移植手術(shù)治療重癥真菌性角膜潰瘍的臨床價值

李娟，王衛(wèi)華，謝慧

Department of Ophthalmology,Jiaozuo People’s Hospital, Jiaozuo 454000, Henan Province, China

?METHODS: A total of 83 cases(83 eyes) with severe fungal corneal ulcer treated in our hospital from Jan.2013 to Jan.2016 were selected. Among them, 36 cases(36 eyes) were treated with drug therapy, and 47 patients(47 eyes) were treated with autogenous conjunctival flap transplantation, two group did fungal culture and identification, observed the two groups treatment effect.

?RESULTS: The effective rate of surgical treatment group was 89%, significantly higher than that of drug treatment group, the difference was statistically significant(P<0.05); The effective rate of surgical treatment of filamentous bacteria was 92%, which was significantly higher than that of drug treatment, the difference was statistically significant(P<0.05). The effective rates of surgical treatment and drug treatment of yeast were 80% and 78%, the difference was not statistically significant(P<0.05).

?CONCLUSION: Autologous conjunctival flap transplantation in the treatment of severe fungal corneal ulcer has good curative effect. The operation is simple, worthy of recommendation method. Filamentous bacterial corneal ulcer without good drug therapy effect, surgical treatment should be performed in a timely manner to improve the curative effect.

目的：探討自體結(jié)膜瓣移植手術(shù)治療重癥真菌性角膜潰瘍的效果。

方法：選取2013-01/2016-01在我院治療的重癥真菌性角膜潰瘍患者83例83眼，其中接受藥物治療患者36例36眼，接受自體結(jié)膜瓣移植手術(shù)治療患者47例47眼，兩組進(jìn)行真菌培養(yǎng)及菌屬鑒定，觀察兩組治療的效果。

結(jié)果：手術(shù)治療組有效率為89%，明顯高于藥物治療組，差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；絲狀菌類型手術(shù)治療的有效率為92%，明顯高于藥物治療，差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；酵母菌類型手術(shù)治療和藥物治療的有效率分別為80%、78%，差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

結(jié)論：自體結(jié)膜瓣移植手術(shù)治療重癥真菌性角膜潰瘍的療效好，且操作簡單；對藥物治療不佳的絲狀菌型角膜潰瘍，應(yīng)及時進(jìn)行手術(shù)治療以提高療效。

自體結(jié)膜瓣移植手術(shù)；真菌性；角膜潰瘍；絲狀菌；酵母菌

引用：李娟，王衛(wèi)華，謝慧.自體結(jié)膜瓣移植手術(shù)治療重癥真菌性角膜潰瘍的臨床價值.國際眼科雜志2016;16(11):2115-2117

0　引言

真菌性角膜潰瘍(FCU)是一種較為嚴(yán)重的感染性眼病，其致盲率較高，常常造成患者眼表組織受損，甚至失明或眼球喪失，且近些年的發(fā)病率持續(xù)上升，給家庭和社會帶來了極大的負(fù)擔(dān)[1]。真菌性角膜潰瘍的發(fā)病原因有很多，真菌性角膜炎引起的眼部化膿性角膜感染和植物性外傷是最為常見的致病因素，而由于地方衛(wèi)生條件及健康意識較差，多數(shù)患者失去了早期診治的機(jī)會，造成了嚴(yán)重的后果[2]。目前臨床上治療真菌性角膜潰瘍的方式有藥物治療和外科手術(shù)兩種方式，但藥物并不能完全控制感染，有些患者甚至?xí)薪悄ご┛椎奈ｋU；外科手術(shù)常見的有角膜移植術(shù)、結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)及羊膜移植術(shù)，其中自體結(jié)膜瓣移植手術(shù)取材較為便捷且經(jīng)濟(jì)有效，治療效果較好[3-4]。為了進(jìn)一步探討自體結(jié)膜瓣移植手術(shù)治療重癥真菌性角膜潰瘍的效果，本研究對在我院治療的重癥真菌性角膜潰瘍患者分別行藥物治療和自體結(jié)膜瓣移植手術(shù)治療，對治療后的治療效果進(jìn)行分析比較，為臨床提供理論依據(jù)。

1　對象和方法

1.1對象選取2013-01/2016-01在我院治療的真菌性角膜潰瘍患者83例83眼，其中男47例47眼，女36例36眼，年齡21～63(平均43.47±9.81)歲；根據(jù)患者最終選取的治療方式分組，其中接受藥物治療患者36例36眼，接受自體結(jié)膜瓣移植手術(shù)治療患者47例47眼，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者潰瘍面直徑>5mm，深度>1/2角膜厚度，前房積膿，液平>4mm；(2)角膜刮片行100g/L氫氧化鉀濕片法可見真菌菌絲及孢子或培養(yǎng)有真菌生長，且為絲狀菌或酵母菌屬；(3)患者及家屬知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)實驗室檢查未查見真菌；(2)患者依次性差，不配合治療；(3)合并有嚴(yán)重眼外傷或其他眼病者。

1.2方法藥物組患者進(jìn)行單純藥物治療，其中絲狀菌型患者為27例，酵母菌型患者為9例，具體方法如下：局部給予 5g/L氟康唑眼液點眼，每小時各點一次；同時給予靜脈滴注 2g/L氟康唑注射液100mL，1～2 次/d，結(jié)膜下注射2g/L氟康唑注射液1mL，每2d 1次。連續(xù)治療4wk，治療期間可依據(jù)病情變化增減用藥次數(shù)。手術(shù)治療組患者采用自體結(jié)膜瓣抑制手術(shù)進(jìn)行治療，其中絲狀菌型患者為37例，酵母菌型患者為10例，具體方法如下：先以20g/L碘酒常規(guī)消毒雙眼并鋪無菌洞巾，采用20g/L利多卡因聯(lián)合7.5g/L布比卡因進(jìn)行球后阻滯麻醉，以開瞼器開瞼后在顯微鏡下清除角膜壞死組織，并利用無菌棉簽蘸取100g/L碘酒對角膜潰瘍病灶進(jìn)行燒灼，并用無菌生理鹽水沖洗結(jié)膜囊。依據(jù)角膜病灶的大小和位置在病灶附近或上方結(jié)膜區(qū)取結(jié)膜瓣，一般呈橢圓形或新月形，結(jié)膜瓣應(yīng)為1/3 角膜厚度且應(yīng)比潰瘍面大3mm, 可帶少量筋膜組織，隨后利用10-0尼龍線將結(jié)膜瓣與角膜創(chuàng)緣前的正常區(qū)角膜淺層縫合數(shù)針。手術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行抗真菌和散瞳藥物治療, 結(jié)膜下注射氟康唑1mg，結(jié)膜囊涂阿托品眼膏加壓包扎1d。手術(shù)后第2d滴5g/L咪康唑眼液，6次/d，10g/L阿托品滴眼液, 每天3次，連續(xù)治療4wk左右。

療效判斷：藥物治療療效：有效為患者潰瘍面無進(jìn)一步增大趨勢，周邊部開始修復(fù)，新生血管長入角膜，深度變淺，壞死組織減少，前房積膿減少，眼部刺激癥狀減輕；無效為患者潰瘍面積進(jìn)一步增大，有穿孔傾向或發(fā)生穿孔，前房結(jié)膿增多。手術(shù)治療療效：有效為患者角膜潰瘍病灶完全愈合，手術(shù)創(chuàng)口愈合良好，真菌無復(fù)發(fā)，前房積膿液平面減少或消失，自主癥狀減輕；無效為真菌感染加重或復(fù)發(fā)，手術(shù)失敗，摘除眼球。

2　結(jié)果

2.1兩組一般資料比較藥物治療和手術(shù)治療患者性別、年齡及真菌類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組治療效果比較手術(shù)治療組有效率為89%(42/47)，明顯高于藥物治療組31%(11/36)，差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=30.544，P<0.05)。

2.3不同真菌類型療效比較絲狀菌類型手術(shù)治療的有效率為92%(34/37)，明顯高于藥物治療15%(4/27)，差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=38.445，P<0.05)；酵母菌類型手術(shù)治療的有效率為80%(8/10)，藥物治療的有效率為78%(7/9)，差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1兩組一般資料比較

組別例數(shù)男/女年齡(x±s,歲)真菌類型(例)絲狀菌酵母菌藥物治療3621/1542.81±5.33279手術(shù)治療4726/2143.17±6.403710 t/χ20.075-0.2730.160P>0.05>0.05>0.05

3　討論

真菌性角膜潰瘍是一種由真菌引起的致盲率極高的感染性角膜病變，其發(fā)病率較高，且隨著抗生素和糖皮質(zhì)激素的廣泛使用，患病人數(shù)持續(xù)增高[5]。真菌性角膜潰瘍的主要病因是真菌直接侵入角膜感染所致，在感染角膜的潰瘍面上刮取壞死組織進(jìn)行涂片檢查可找到真菌菌絲，將壞死組織接種于真菌培養(yǎng)基上可有真菌生長，常見的致病真菌有鐮刀菌屬、念珠菌屬、曲霉菌屬、酵母菌屬等，且發(fā)病大多與農(nóng)業(yè)勞動時受植物性小葉傷有關(guān)，而長期患其他性質(zhì)的角膜炎繼發(fā)感染真菌也可導(dǎo)致該病的發(fā)生[6]。該病的起病較為緩慢，患者在早期可能僅有異物感而后會出現(xiàn)眼部刺激癥狀如疼痛、微光、流淚等，角膜病灶常呈灰白色而欠光澤，潰瘍周圍可出現(xiàn)淺溝而形成免疫環(huán)，角膜后可出現(xiàn)斑塊沉著，晚期或重癥患者常常導(dǎo)致視力嚴(yán)重喪失，甚至失明，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[7-8]。

目前臨床上針對真菌性角膜潰瘍的治療方式主要有藥物治療和外科手術(shù)治療兩種，藥物主要分為多烯類和咪唑類，常見的為那他霉素和氟康唑，其對輕度真菌性角膜潰瘍患者聯(lián)合角膜病損刮除后治療效果較為顯著，治愈率高且并發(fā)癥少，但對中、重度患者的治療效果并不理想[9-10]。若藥物無法控制真菌性角膜潰瘍的病情發(fā)展，或是真菌浸潤角膜加重并導(dǎo)致角膜穿孔時，應(yīng)考慮行相應(yīng)的手術(shù)治療以控制真菌感染，從而挽救眼球。目前臨床上常見的手術(shù)方式主要有結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)、羊膜移植術(shù)、穿透性角膜移植術(shù)、板層角膜移植術(shù)、全角膜移植術(shù)或眼球摘除術(shù)等，但羊膜容易自溶造成脫落，且也不能提供眼表上皮細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞，治療效果存在局限性；結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)雖然能起到機(jī)械性保護(hù)創(chuàng)面的作用，術(shù)后并發(fā)癥較少，但常常遮擋視線，結(jié)膜瓣也容易發(fā)生溶解和退縮，影響患者的預(yù)后效果[11-12]。自體結(jié)膜瓣移植術(shù)可以清除結(jié)膜真菌，且結(jié)膜瓣供血較好，藥物的滲透性較好，進(jìn)而提高角膜局部的藥物濃度，以達(dá)到殺滅真菌的目的，其治療效果更好[13]。另外，自體移植的結(jié)膜瓣是一種自身生物源，可有效促進(jìn)角膜潰瘍面的修復(fù)和健康組織的生長，而移植的結(jié)膜上皮可逐漸轉(zhuǎn)化為角膜上皮，進(jìn)而修復(fù)角膜潰瘍面的表面組織，且排異反應(yīng)也較小[14]。臨床研究也發(fā)現(xiàn)[15]，自體結(jié)膜移植手術(shù)操作較為簡單，對手術(shù)技術(shù)操作和醫(yī)療器械的要求也不是很高，更適合基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行開展。

為了進(jìn)一步探討自體結(jié)膜瓣移植手術(shù)治療重癥真菌性角膜潰瘍的效果，本研究對在我院治療的重癥真菌性角膜潰瘍患者分別行藥物治療和自體結(jié)膜瓣移植手術(shù)治療后的治療效果進(jìn)行了分析比較。研究結(jié)果表明，兩組患者的性別、年齡及真菌類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，經(jīng)真菌培養(yǎng)及菌屬鑒定后發(fā)現(xiàn)，藥物治療組患者中絲狀菌類型有27例，酵母菌類型為9例，手術(shù)組患者中絲狀菌類型有37例，酵母菌類型為10例，而手術(shù)治療組的有效率為89%，明顯高于藥物治療組，提示自體結(jié)膜瓣移植手術(shù)的治療效果更好，患者的恢復(fù)效果更好。進(jìn)一步觀察發(fā)現(xiàn)，絲狀菌類型手術(shù)治療的有效率為92%，明顯高于藥物治療，而酵母菌類型手術(shù)治療和藥物治療的有效率差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義，提示自體結(jié)膜瓣移植手術(shù)對絲狀菌類型患者的治療效果更好，而對酵母菌類型患者的治療效果與單純使用藥物治療的效果相當(dāng)。絲狀菌為多細(xì)胞真菌，有菌絲形成，而酵母菌是單細(xì)胞真菌,主要是孢子，二者在結(jié)膜內(nèi)的生長方式不同，進(jìn)而表現(xiàn)出不同的病理損害特征，建議臨床上對不同真菌類型的角膜潰瘍患者應(yīng)采取不同的治療方法，尤其對藥物治療效果不佳的絲狀菌型角膜潰瘍患者應(yīng)及時進(jìn)行手術(shù)治療。但本研究限于研究樣本的不足，對于自體結(jié)膜瓣移植術(shù)治療重癥角膜潰瘍患者過程中并發(fā)癥的發(fā)生仍需作進(jìn)一步的深入研究。

綜上所述，自體結(jié)膜瓣移植手術(shù)治療重癥真菌性角膜潰瘍的療效好，且操作簡單；對藥物治療不佳的絲狀菌型角膜潰瘍，應(yīng)及時進(jìn)行手術(shù)治療以提高療效。

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Value of autogenous conjunctival flap transplantation in the treatment of severe fungal corneal ulcer

Juan Li, Wei-Hua Wang, Hui Xie

Juan Li. Department of Ophthalmology, Jiaozuo People’s Hospital, Jiaozuo 454000, Henan Province, China. gaolove13@sina.com

2016-07-29Accepted：2016-09-30

?AIM: To investigate effect of autogenous conjunctival flap transplantation in the treatment of severe fungal corneal ulcer.

autogenous conjunctival flap transplantation; fungal; corneal ulcer; filamentous bacteria; yeast

(454000)中國河南省焦作市人民醫(yī)院眼科

李娟，女，本科，主治醫(yī)師，研究方向：眼科臨床。

李娟.gaolove13@sina.com

2016-07-29

2016-09-30

Li J, Wang WH, Xie H. Value of autogenous conjunctival flap transplantation in the treatment of severe fungal corneal ulcer.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(11):2115-2117

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.11.34