范　強(qiáng)，燕振國

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囊膜上與囊袋內(nèi)超聲乳化治療高度近視硬核白內(nèi)障

范強(qiáng)，燕振國

the Second Clinical Medical College of Lanzhou University, Lanzhou 730000, Gansu Province, China

?METHODS: A total of 297 patients(322 eyes) with hard nucleus cataract(Ⅳ-Ⅴ grade nucleus) and high myopia were selected from Mar.2014 to Mar.2016 in our hospital. They were randomly divided into the observation group with 149 cases(162 eyes) and the control group with 148 cases(160 eyes). The observation group received capsule membrane phacoemulsification and the control group received capsular bag in phacoemulsification. The therapeutic effect and safety of patients in two groups were compared. The comparison of phacoemulsification time, energy parameters and corneal endothelial cell density usedt-test, post-operative visual acuity and the occurrence of complications were tested by Chi-square test.

?RESULTS: The harder the nucleus was, the longer the phacoemulsification time and higher the average phacoemulsification energy was, and the differences were statistically significant(P<0.05). The phacoemulsification time and energy parameters of the observation group were significantly lower than that of the control group(P<0.05). One month after operation, the postoperative visual acuity in two groups was significantly higher than the visual acuity at 1d after operation(P<0.05). But there was no statistical significance on the visual acuity at 1mo after operation between two groups(P>0.05). After operation, the density of corneal endothelial cell in two groups was significantly lower than the density before operation(P<0.05). But there was no statistical significance on the density of corneal endothelial cell after operation between two groups(P>0.05). The intraoperative complication rate of observation group was significantly lower than that of the control group(P<0.05), but there was no statistical significance on postoperative complication rate between two groups(P>0.05).

?CONCLUSION: For the treatment of hard nuclear cataract with high myopia, capsule membrane phacoemulsification and capsular bag in phacoemulsification have similar effect, but capsule membrane phacoemulsification has better safety.

目的：比較囊膜上超聲乳化法與囊袋內(nèi)超聲乳化法治療高度近視硬核白內(nèi)障的療效。

方法：采集2014-03/2016-03我院收治的高度近視硬核(Ⅳ～Ⅴ級核)白內(nèi)障患者297例322眼作為研究對象，隨機(jī)分為觀察組(給予囊膜上超聲乳化治療149例162眼)和對照組(給予囊袋內(nèi)超聲乳化治療148例160眼)。對兩組患者治療效果及安全性進(jìn)行比較。

結(jié)果：核硬度越高，超聲乳化時(shí)間及平均超聲能量越高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組超聲乳化時(shí)間及能量參數(shù)明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后1mo 視力均較術(shù)后1d明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度較術(shù)前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

結(jié)論：囊膜上超聲乳化與囊袋內(nèi)超聲乳化治療高度近視硬核白內(nèi)障療效接近，但囊膜上超聲乳化具有更佳的安全性。

高度近視；硬核白內(nèi)障；超聲乳化

引用：范強(qiáng)，燕振國.囊膜上與囊袋內(nèi)超聲乳化治療高度近視硬核白內(nèi)障.國際眼科雜志2016;16(11):2022-2025

0　引言

高度近視又稱病理性近視或惡性近視，是指近視度數(shù)大于600度、伴有眼軸延長、眼底視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜萎縮等退行性病變?yōu)樘攸c(diǎn)的屈光不正[1]。隨著我國公民受教育程度提高，高度近視發(fā)生率也呈逐年上升狀態(tài)。高度近視可合并白內(nèi)障，嚴(yán)重影響患者生活[2]。近年來，超聲乳化技術(shù)開始廣泛應(yīng)用于白內(nèi)障的治療當(dāng)中，取得了良好的治療效果[3]。本研究以我院近年來收治的高度近視硬核白內(nèi)障患者作為研究對象，分別采用不同超聲乳化術(shù)式進(jìn)行治療，并對其臨床療效及安全性進(jìn)行評價(jià)，以期為臨床治療方案的選擇提供理論依據(jù)，現(xiàn)對結(jié)果進(jìn)行分析。

1　對象和方法

1.1對象收集2014-03/2016-03間我院收治的高度近視硬核白內(nèi)障患者297例322眼作為研究對象，采用入院單雙號順序使297例患者依次進(jìn)入觀察組與對照組。觀察組給予囊膜上超聲乳化治療149例162眼，其中男85例95眼，女64例67眼；年齡48～81(平均61.2±9.3)歲；眼軸長度28.14～34.78(平均30.59±5.11)mm；按照Emery核硬度分級標(biāo)準(zhǔn)，Ⅳ級核86例94眼，Ⅴ級核63例68眼。對照組給予囊袋內(nèi)超聲乳化治療148例160眼，其中男82例88眼，女66例72眼；年齡46～83(平均63.1±10.2)歲；眼軸長度28.05～33.67(平均29.32±5.08)mm；Ⅳ級核85例90眼，Ⅴ級核63例70眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均經(jīng)眼部專科檢查符合白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)術(shù)前矯正視力手動(dòng)～0.1；(3)核硬度≥Ⅳ級；排除標(biāo)準(zhǔn)：排除全身性內(nèi)分泌疾病或其他眼部疾病。本研究已由我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，并與患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2方法兩組患者均使用AMO SOVEREIGN COMPACT超聲乳化儀，由同一名醫(yī)師完成操作。觀察組：采用囊膜上超聲乳化，首先使用4g/L奧布卡因進(jìn)行眼球表面麻醉，于11∶30位做透明角膜隧道切口，寬度為3mm，于2∶30位做角膜緣輔助切口。于前房內(nèi)注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑約6.0～6.5mm。充分水分離，以晶狀體可在囊袋內(nèi)自由轉(zhuǎn)動(dòng)為標(biāo)準(zhǔn)，使用超聲乳化針頭深入前房，抽吸3/4晶狀體核內(nèi)厚度，之后利用高負(fù)壓吸引固定中周部核，并將其由赤道部提起，從囊袋內(nèi)旋出于囊膜上，將核劈成數(shù)份，使用高負(fù)壓低能量將其乳化吸出。對照組：采用囊袋內(nèi)超聲乳化，與觀察組患者行同樣的麻醉方式及切口，注入黏彈劑，以5.5～6.0mm直徑環(huán)形撕囊，充分水分離。原位超聲乳化，雕刻晶狀體核厚度1/3～1/2，將乳化針頭和劈核鉤深入槽底部，分別抵到槽壁，向下順后囊弧度向兩側(cè)切割晶狀體核一分為二，再旋轉(zhuǎn)已劈開的1/2晶狀體核將其一分為四。將核劈成細(xì)碎塊后乳化吸出。兩組患者核吸凈后再次注入黏彈劑，植入人工晶狀體，吸凈黏彈劑，水密切口，術(shù)畢涂妥布霉素地塞米松眼膏包眼。術(shù)后均行局部常規(guī)妥布霉素地塞米松眼液及左氧氟沙星眼液滴眼，用藥時(shí)間為4wk。

觀察指標(biāo)：(1)超聲乳化時(shí)間及能量參數(shù)：按照不同核硬度對兩組患者超聲乳化時(shí)間及平均超聲能量參數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；(2)術(shù)后視力：對患者術(shù)后1、 7d，1mo視力進(jìn)行檢查，包括裸眼視力(UCVA)及最佳矯正視力(BCVA)；(3)角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度：于術(shù)前及術(shù)后1mo使用Topcon SP-3000P角膜內(nèi)皮測量儀器進(jìn)行角膜中央內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)，計(jì)算角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度；(4)并發(fā)癥：對兩組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行比較，術(shù)中并發(fā)癥主要包括眼底出血、囊膜破裂等，術(shù)后并發(fā)癥主要包括角膜水腫、一過性高眼壓、前房積血等。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：本研究采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，數(shù)據(jù)中超聲乳化時(shí)間及能量參數(shù)、角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度均屬于計(jì)量資料行正態(tài)分布檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用自然對數(shù)轉(zhuǎn)換成正態(tài)分布，統(tǒng)計(jì)描述用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較兩組間計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)手術(shù)前后計(jì)量資料比較采用配對t檢驗(yàn)。術(shù)后視力、并發(fā)癥屬于計(jì)數(shù)資料，以率的形式進(jìn)行表示，等級資料比較選擇Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

2.2兩組患者超聲乳化時(shí)間及能量參數(shù)比較對兩組患者不同核硬度超聲乳化時(shí)間及能量參數(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，核硬度越高，超聲乳化時(shí)間及平均超聲能量越高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較，觀察組超聲乳化時(shí)間及能量參數(shù)明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3兩組患者術(shù)后視力比較兩組患者術(shù)后1mo UCVA及BCVA均較術(shù)后1d明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組間患者術(shù)后視力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.4兩組患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度比較兩組患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度較術(shù)前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)前后兩組間患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

2.5兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為0.6%，對照組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%，觀察組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.843,P=0.002)。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率9.9%，對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率5.6%，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=2.032,P=0.154)，見表5。

3　討論

高度近視合并白內(nèi)障患者常常具有眼球壁薄、張力低、懸韌帶松弛等特征，在術(shù)中易發(fā)生后囊破裂及懸韌帶斷裂，給手術(shù)帶來了一定的難度與風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥的概率也明顯增大[4]。因此，術(shù)者需熟練掌握相關(guān)操作技術(shù)，并且選擇更加合適的超聲乳化方式，以減少患者并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。囊膜上超聲乳化及囊袋內(nèi)超聲乳化均為常用的白內(nèi)障超聲乳化術(shù)式，但鮮少有研究對其臨床治療效果及安全性進(jìn)行分析比較[5-6]。

硬核白內(nèi)障對超聲乳化技術(shù)要求較高，需要較高能力和多次的劈核，歐陽先明等[7]對比囊膜上和囊袋內(nèi)原位超聲乳化治療超高度近視并發(fā)白內(nèi)障的療效，發(fā)現(xiàn)囊膜上超聲乳化法所需超聲乳化時(shí)間和超聲能量均要少于囊袋內(nèi)原位超聲乳化。本研究結(jié)果顯示，超聲乳化時(shí)間及平均超聲能量隨核硬度的提高而增高，且觀察組明顯低于對照組，與歐陽先明研究結(jié)果相仿。究其原因，可能是由于囊膜上超聲乳化時(shí)將晶狀體核從囊?guī)?nèi)取出，置于囊膜上操作，操作空間較囊袋內(nèi)明顯增大，因此在后續(xù)的操作中可更加充分地進(jìn)行劈核碎核。此外，超聲乳化針頭與超乳頭聯(lián)用，能有效固定晶狀體核，避免在手術(shù)操作過程中震蕩而對角膜內(nèi)皮造成機(jī)械性損傷，使手術(shù)過程易于進(jìn)行，故超聲時(shí)間明顯縮短，能量明顯降低[8]。兩組患者治療后視力恢復(fù)情況無顯著差異，證實(shí)兩種超聲乳化方式均能明顯改善硬核性白內(nèi)障患者的視力水平。

表1兩組患者一般資料比較

分組眼數(shù)男/女(例,%)年齡(x±s,歲)眼軸長度(x±s,mm)核硬度(眼,%)Ⅳ級Ⅴ級觀察組16295(58.6)67(41.4)61.2±9.330.59±5.1184(51.9)78(48.2)對照組16088(55)72(45)63.1±10.229.32±5.0890(56.3)70(43.8) χ2/t/z0.435-0.1490.202-0.659-0.659P0.5090.8950.8590.5100.510

注：觀察組：采用囊膜上超聲乳化；對照組給予囊袋內(nèi)超聲乳化治療。

表2　兩組患者超聲乳化時(shí)間及能量參數(shù)比較　±s

注：觀察組：采用囊膜上超聲乳化；對照組給予囊袋內(nèi)超聲乳化治療。P1為觀察組不同核硬度之間比較；P2為對照組不同核硬度之間比較；P3為兩組Ⅳ級核之間比較；P4為兩組Ⅴ級核之間比較。

表3　兩組患者術(shù)后視力比較　眼(%)

注：觀察組：采用囊膜上超聲乳化；對照組給予囊袋內(nèi)超聲乳化治療。P1為觀察組不同時(shí)間比較，P2為對照組不同時(shí)間比較，P3為兩組術(shù)后1d比較，P4為兩組術(shù)后1mo比較。

表4　兩組患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度比較　±s，個(gè)/mm2)

注：觀察組：采用囊膜上超聲乳化；對照組給予囊袋內(nèi)超聲乳化治療。

在對手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度進(jìn)行的檢測與比較中，我們發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度均顯著降低，這是由于較長時(shí)間的超聲乳化所產(chǎn)生的機(jī)械作用對角膜內(nèi)皮細(xì)胞帶來的損傷，提示兩組患者角膜內(nèi)皮受損程度相當(dāng)。此外，雖然超聲乳化技術(shù)一直在不斷改進(jìn)，但超聲能量仍然是角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷的主要原因之一，故降低超聲乳化時(shí)間、超聲能量可以顯著減少對角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，提高手術(shù)療效和安全性。針對本研究具體統(tǒng)計(jì)數(shù)值進(jìn)行分析，觀察組患者手術(shù)前后變化統(tǒng)計(jì)值為P=0.047，對照組為P=0.022，證明觀察組內(nèi)皮細(xì)胞改變程度低于對照組，盡管沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組患者角磨內(nèi)皮受損程度可能略輕于對照組。關(guān)于此點(diǎn)的驗(yàn)證可在今后的工作中進(jìn)行完善。

在術(shù)中并發(fā)癥方面，可見對照組術(shù)中并發(fā)癥明顯高于觀察組，且以囊膜破裂發(fā)生率最高，這可能與囊袋內(nèi)超聲乳化視野不夠明晰而造成操作時(shí)對后囊膜及懸韌帶損傷有關(guān)[9-10]。囊膜上超聲乳化距離后囊膜較遠(yuǎn)，且操作術(shù)野相對清晰，可保證操作更加細(xì)致，故降低了囊膜破裂的發(fā)生率[11-12]。在術(shù)后并發(fā)癥方面，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率發(fā)生無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，角膜水腫是白內(nèi)障，尤其是硬核性白內(nèi)障術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，與角膜內(nèi)皮細(xì)胞的術(shù)中損傷存在正比關(guān)系，角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失數(shù)量越多，水腫程度越嚴(yán)重[13-15]。并且綜合本研究結(jié)果，盡管兩組患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度差異不大，但是角膜水腫的發(fā)生率卻有明顯差異，在此我們大膽推測，也許角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷的發(fā)生優(yōu)先于細(xì)胞密度的減少，故而對角膜功能影響較大，而對細(xì)胞數(shù)量差異不顯著。然而關(guān)于這一點(diǎn)假設(shè)，仍需進(jìn)行更多基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)及臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)行論證。術(shù)后出現(xiàn)9例一次性高眼壓，分析原因可能：(1)術(shù)中黏彈劑殘留；(2)術(shù)后殘留的晶狀體皮質(zhì)阻塞小梁網(wǎng)，引起小梁網(wǎng)水腫。術(shù)后出現(xiàn)1例眼底出血可能與患者經(jīng)手術(shù)治療后眼壓依然偏高有關(guān)，4例前房積血可能與術(shù)中手術(shù)器械誤傷睫狀體、虹膜有關(guān)。

表5兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較眼(%)

分組眼數(shù)術(shù)中并發(fā)癥眼底出血囊膜破裂合計(jì)術(shù)后并發(fā)癥角膜水腫一過性高眼壓前房積血合計(jì)觀察組1621(0.6)01(0.6)10(6.2)4(2.5)2(1.2)16(9.9)對照組160012(7.5)12(7.5)2(1.3)5(3.1)2(1.3)9(5.6)

綜上所述，囊膜上超聲乳化與囊袋內(nèi)超聲乳化治療高度近視硬核白內(nèi)障療效接近，但囊膜上超聲乳化具有更佳的安全性。

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Clinical effect of capsule membrane phacoemulsification and capsular bag in phacoemulsification in treatment of hard nuclear cataract with high myopia

Qiang Fan, Zhen-Guo Yan

Zhen-Guo Yan.the Second Clinical Medical College of Lanzhou University, Lanzhou 730000, Gansu Province, China. 13309487333@163.com

2016-06-18Accepted：2016-10-10

?AIM: To explore the clinical effect of capsule membrane phacoemulsification and capsular bag in phacoemulsification in treatment of hard nuclear cataract with high myopia.

high myopia; hard nucleus cataract; phacoemulsification

(730000)中國甘肅省蘭州市，蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院

范強(qiáng)，本科，主治醫(yī)師，研究方向：白內(nèi)障、視光學(xué)。

燕振國，碩士,主任醫(yī)師,研究方向：白內(nèi)障、視光學(xué).13309487333@163.com

2016-06-18

2016-10-10

Fan Q, Yan ZG. Clinical effect of capsule membrane phacoemulsification and capsular bag in phacoemulsification in treatment of hard nuclear cataract with high myopia.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(11):2022-2025

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.11.10