左相成

【摘要】 目的 觀察納米銀聯(lián)用濕潤(rùn)燒傷膏濕性包扎治療Ⅱ度燒傷的臨床效果。方法 120例Ⅱ度燒傷患者， 隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組， 各60例。治療組創(chuàng)面采用納米銀聯(lián)用濕潤(rùn)燒傷膏濕性包扎， 對(duì)照組創(chuàng)面單用納米銀敷料包扎。對(duì)比兩組患者治療后的創(chuàng)面愈合情況。結(jié)果 治療組治療7、14、21、28 d創(chuàng)面愈合率分別為13.3%、63.3%、86.7%、100.0%， 均優(yōu)于對(duì)照組的3.3%、45.0%、58.3%、91.7%， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組治療7 d創(chuàng)面效果優(yōu)于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 Ⅱ度燒傷創(chuàng)面選用納米銀敷料+濕潤(rùn)燒傷膏濕性包扎， 符合創(chuàng)面濕性愈合規(guī)律， 充分體現(xiàn)了濕性療法的優(yōu)勢(shì)， 較單用納米銀包扎療效好， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 納米銀；濕潤(rùn)燒傷膏；濕性包扎；Ⅱ度燒傷

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.26.170

燒傷濕性醫(yī)療（即燒傷濕潤(rùn)暴露療法+濕潤(rùn)燒傷膏）是非常成熟的燒傷治療技術(shù)， 但是臨床上存在換藥頻繁、容易繼發(fā)創(chuàng)面感染、污染衣物等缺點(diǎn)， 改用納米銀濕性敷料聯(lián)用濕潤(rùn)燒傷膏濕性包扎則克服了上述缺點(diǎn)， 發(fā)揮了兩者優(yōu)勢(shì)。燒傷創(chuàng)面處理是治療燒傷的首要環(huán)節(jié)， 創(chuàng)面處理的好壞直接關(guān)系燒傷的預(yù)后， 正確及時(shí)處理創(chuàng)面可以減少創(chuàng)面感染， 縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間， 減少減輕瘢痕形成和畸形的發(fā)生。臨床上Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的處理原則是清除壞死組織， 防止感染， 保護(hù)殘存上皮及皮膚附件， 濕性包扎為燒傷創(chuàng)面愈合提供了適當(dāng)溫度、濕潤(rùn)、微酸、低氧的微環(huán)境， 減少了創(chuàng)面感染， 促進(jìn)了創(chuàng)面愈合。本文選擇本院2014年3月～2015年2月收治的120例Ⅱ度燒傷患者， 分別采用納米銀敷料聯(lián)用濕潤(rùn)燒傷膏濕性包扎和單用納米銀敷料包扎， 比較兩組臨床效果， 現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2014年3月～2015年2月收治的120例Ⅱ度燒傷患者， 病程3～5 d， 入院前創(chuàng)面未做過(guò)正規(guī)處理， 無(wú)休克及全身感染癥狀， 無(wú)糖尿病等代謝系統(tǒng)疾病， 燒傷面積按“中國(guó)九分法”估計(jì)， 燒傷深度按“三度四分法”標(biāo)準(zhǔn)診斷[1]。將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組， 各60例。治療組男37例， 女23例， 年齡2～55歲， 平均年齡（32.5±9.3）歲，

燒傷面積最小2%， 最大22%， 平均燒傷面積（9.0±5.0）%， 其中淺Ⅱ度34例， 深Ⅱ度26例。對(duì)照組男41例， 女19例， 年齡3～58歲， 平均年齡（34.5±7.8）歲， 燒傷面積最小3%， 最大20%， 平均燒傷面積（8.5±4.0）%， 其中淺Ⅱ度32例， 深Ⅱ度28例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 兩組患者均進(jìn)行常規(guī)創(chuàng)面消毒清創(chuàng)， 去除創(chuàng)面污染物及褶皺腐皮， 低位引流大水泡保留泡皮， 無(wú)菌紗布沾干創(chuàng)面滲出液， 治療組在創(chuàng)面上均勻涂抹約0.5～1.0 mm厚濕潤(rùn)燒傷膏， 再用納米銀敷料覆蓋創(chuàng)面， 外加多層無(wú)菌紗布包扎。對(duì)照組創(chuàng)面單獨(dú)外用納米銀敷料及無(wú)菌紗布包扎， 兩組換藥均根據(jù)創(chuàng)面敷料滲濕情況1次/d或隔日1次。根據(jù)患者創(chuàng)面及全身情況酌情應(yīng)用抗生素、營(yíng)養(yǎng)支持治療及對(duì)癥治療。

1. 3 觀察指標(biāo) ①對(duì)比兩組患者的創(chuàng)面愈合率， 創(chuàng)面可見(jiàn)粉紅色新生上皮組織或紫紅色瘢痕組織視為愈合 [2]， 分別觀察記錄治療7、14、21、28 d的患者數(shù)；②治療7 d內(nèi)創(chuàng)面效果評(píng)定：換藥時(shí)觀察敷料揭除， 創(chuàng)面疼痛；創(chuàng)面滲液滲血；創(chuàng)面上皮化愈合以及創(chuàng)面有無(wú)紅腫、感染等情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組治療7、14、21、28 d創(chuàng)面愈合率均優(yōu)于對(duì)照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。治療組治療7 d創(chuàng)面效果優(yōu)于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

3. 1 燒傷創(chuàng)面修復(fù)經(jīng)歷炎癥反應(yīng)、細(xì)胞增殖和組織重建三個(gè)階段， 淺Ⅱ度和深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的愈合標(biāo)志是創(chuàng)面的上皮化， 淺Ⅱ度創(chuàng)面主要通過(guò)創(chuàng)面殘存的角質(zhì)形成細(xì)胞增殖形成上皮化；深Ⅱ度創(chuàng)面則依賴于創(chuàng)面殘留的毛囊、汗腺等皮膚附件的上皮細(xì)胞增殖來(lái)修復(fù)。1962年， Winter[3]首先提出“濕潤(rùn)環(huán)境愈合理論”應(yīng)運(yùn)而生了濕性療法， 即使用各種活性敷料促進(jìn)壞死組織軟化、溶解、清除， 保持創(chuàng)面適度濕潤(rùn)、微酸（接近于皮膚pH值）、低氧或無(wú)氧， 避免創(chuàng)面加深， 營(yíng)造有利于創(chuàng)面上皮生長(zhǎng)的微環(huán)境[4]， 從而促進(jìn)了創(chuàng)面愈合。濕性環(huán)境創(chuàng)面愈合機(jī)制[5]：適度濕潤(rùn)環(huán)境可以促進(jìn)生長(zhǎng)因子釋放， 刺激細(xì)胞增殖， 促進(jìn)生長(zhǎng)因子受體與生長(zhǎng)因子結(jié)合， 促進(jìn)免疫細(xì)胞活性及其功能增強(qiáng)， 加快表皮細(xì)胞遷移的速度。低氧或無(wú)氧環(huán)境可以刺激巨噬細(xì)胞釋放生長(zhǎng)因子， 氧梯度刺激毛細(xì)胞血管生長(zhǎng)， 并且在低氧狀態(tài)時(shí)， 成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng)最為理想。封閉的傷口環(huán)境呈弱酸性， 即pH值（6.4±0.5）， 開(kāi)放傷口的pH值>7.1， 膠原是基本的構(gòu)建蛋白， 是肉芽組織的主要成分， 成纖維細(xì)胞需要在酸性環(huán)境中才能產(chǎn)生膠原。燒傷創(chuàng)面濕性包扎的好處[6]：①對(duì)創(chuàng)面具有保護(hù)作用， 降低創(chuàng)面水分蒸發(fā)， 防止創(chuàng)面干燥干枯， 尤其對(duì)于淤滯階段的深二度創(chuàng)面， 保持或恢復(fù)部分間生態(tài)組織的活力；②創(chuàng)面包扎后， 使傷口創(chuàng)面處于濕性環(huán)境中， 避免創(chuàng)面神經(jīng)末梢暴露干燥， 可以減輕疼痛；③創(chuàng)面保溫可減少低溫所致的代謝效應(yīng)；④創(chuàng)面保持相對(duì)清潔， 減少創(chuàng)面感染。傳統(tǒng)暴露的干燥療法， 因?yàn)閯?chuàng)面缺少膠原酶和促進(jìn)膠原酶作用的微環(huán)境， 不利于表皮細(xì)胞的游動(dòng)及創(chuàng)面愈合。因此， 除頭面頸部、會(huì)陰部、臀部及Ⅲ度創(chuàng)面不適合包扎外， 對(duì)于小兒燒傷、中小面積Ⅱ度燒傷創(chuàng)面、希望通過(guò)自身愈合的創(chuàng)面均可以包扎治療， 可以采用濕性敷料或藥膏濕性包扎。

3. 2 納米銀敷料是一種新型濕性敷料， 其抗菌原理是[7]：①銀離子可與帶陰電荷的菌體蛋白質(zhì)結(jié)合， 使其變性沉淀， 銀離子與酶的巰基結(jié)合形成穩(wěn)定的硫酸鹽， 抑制巰基酶的活性， 從而達(dá)到殺菌和抑菌。② 納米銀與細(xì)菌的DNA 堿基相結(jié)合， 形成交叉鏈接， 置換嘧啶或嘌呤中相鄰氮間的氫鍵， 導(dǎo)致DNA 變性， 使細(xì)菌不能繁殖復(fù)制。③燒傷創(chuàng)面產(chǎn)生多種可降解多種生長(zhǎng)因子的基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）， 影響燒傷創(chuàng)面愈合， 納米銀能抑制燒傷創(chuàng)面過(guò)多的MMP， 從而使創(chuàng)面的愈合時(shí)間縮短。而且有研究發(fā)現(xiàn)， 納米銀敷料對(duì)40多種微生物均具有明顯抑菌、殺菌效果， 不易出現(xiàn)化學(xué)耐藥性[8]。納米銀敷料采用納米技術(shù)將25 nm銀顆粒附著在網(wǎng)狀棉纖維上， 滲透性較好， 有利于創(chuàng)面滲出和引流。目前納米銀敷料廣泛應(yīng)用于燒傷創(chuàng)面及手術(shù)傷口。研究結(jié)果顯示， 應(yīng)用納米銀敷料的治療組患者燒傷創(chuàng)面的感染率明顯降低。濕潤(rùn)燒傷膏的主要成分為黃苓、黃柏、黃連等中藥， 這些藥物中含有糖類、多種氨基酸、脂肪酸等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)， 能夠?yàn)榧?xì)胞生長(zhǎng)代謝提供營(yíng)養(yǎng)。濕潤(rùn)燒傷膏具有脂溶性， 涂于創(chuàng)面后可以軟化壞死的痂皮， 有利于壞死組織脫落清除， 保留殘存上皮組織， 保持創(chuàng)面基底清潔， 創(chuàng)面處于濕潤(rùn)狀態(tài)時(shí)換藥敷料不易粘連， 容易揭除， 減少了創(chuàng)面新生上皮的損傷， 減輕了患者的疼痛， 另一方面， 濕潤(rùn)燒傷膏具有清熱解毒、活血化瘀功效， 能夠改善創(chuàng)面組織的微循環(huán)， 加強(qiáng)局部組織的新陳代謝， 從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合[6]。

3. 3 臨床上發(fā)現(xiàn)納米銀敷料由于透氣性強(qiáng)， 外敷料吸收滲出的同時(shí)容易吸收相當(dāng)部分濕性的銀顆粒， 創(chuàng)面干燥快， 不能持久提供有利于皮膚再生的濕潤(rùn)環(huán)境， 對(duì)破潰的深度創(chuàng)面滲液黏附強(qiáng)不易揭除等缺點(diǎn)[7]；而濕潤(rùn)燒傷膏單獨(dú)應(yīng)用時(shí)每天需要換藥1～2次， 無(wú)形中增加了醫(yī)生工作量和患者痛苦， 濕潤(rùn)燒傷膏自身僅含有抑菌中藥成分， 不能有效抗感染， 特別是深度創(chuàng)面單獨(dú)應(yīng)用容易引起感染。本次研究顯示， 納米銀敷料+濕潤(rùn)燒傷膏濕性包扎， 減少創(chuàng)面水分、熱量及蛋白的丟失， 改善創(chuàng)面微循環(huán)， 聯(lián)用后抗感染能力增強(qiáng)、創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯縮短、止痛效果好、瘢痕增生減輕等， 發(fā)揮了兩者的優(yōu)勢(shì)， 避免了單獨(dú)應(yīng)用的缺點(diǎn)， 符合創(chuàng)面濕性愈合規(guī)律， 充分體現(xiàn)了濕性療法的優(yōu)勢(shì)， 提高了創(chuàng)面愈合率。

綜上所述， Ⅱ度燒傷創(chuàng)面選用納米銀敷料+濕潤(rùn)燒傷膏濕性包扎， 符合創(chuàng)面濕性愈合規(guī)律， 充分體現(xiàn)了濕性療法的優(yōu)勢(shì)， 較單用納米銀包扎療效好， 值得臨床推廣。

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[收稿日期：2016-06-07]