王倩 劉玉萍 帥平 劉偉 張麗霞 段西凌

610072 成都，四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 四川省人民醫(yī)院皮膚性病研究所（王倩、劉偉、張麗霞、段西凌），健康管理中心（劉玉萍、帥平）

成人過敏性紫癜胃腸道出血與中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值及血小板/淋巴細(xì)胞比值的關(guān)系

王倩 劉玉萍 帥平 劉偉 張麗霞 段西凌

610072 成都，四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 四川省人民醫(yī)院皮膚性病研究所（王倩、劉偉、張麗霞、段西凌），健康管理中心（劉玉萍、帥平）

目的探討中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）及血小板/淋巴細(xì)胞比值（PLR）與成人過敏性紫癜胃腸道出血的關(guān)系。方法對115例成人過敏性紫癜的血常規(guī)指標(biāo)、C反應(yīng)蛋白、血細(xì)胞沉降率進(jìn)行回顧性分析，計(jì)算NLR及PLR，并與100例健康人的指標(biāo)比較。用logistic回歸分析確定與成人過敏性紫癜胃腸道出血相關(guān)的變量，用受試者工作特征曲線確定變量的預(yù)測效能。結(jié)果成人過敏性紫癜患者的NLR、PLR較健康對照組升高（均P＜0.05），有胃腸道出血的過敏性紫癜患者NLR、PLR、CRP水平明顯高于無出血的患者（均P＜0.05）。logistic回歸分析顯示，NLR是成人過敏性紫癜胃腸道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。ROC曲線顯示，NLR截點(diǎn)值為3.24時(shí)，預(yù)測過敏性紫癜胃腸道出血的效能最高，其敏感度為85.1%，特異性為71.3%。結(jié)論成人過敏性紫癜患者的NLR、PLR明顯升高，尤其是伴有胃腸道出血時(shí)。NLR是成人過敏性紫癜胃腸道出血的潛在預(yù)測因子。

紫癜，過敏性；成年人；胃腸道；出血；中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值；血小板/淋巴細(xì)胞比值

過敏性紫癜（Henoch?Sch?nlein purpura）是一種常見的免疫復(fù)合物介導(dǎo)的系統(tǒng)性小血管炎，以皮膚非血小板減少性的可觸及性紫癜為典型表現(xiàn)，可伴有關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛、腹痛、胃腸道出血及腎臟損害。該病是兒童發(fā)病率最高的血管炎，但成人較少見，有報(bào)道成人過敏性紫癜每年發(fā)病率為0.1～1.8/10萬人［1］。胃腸道受累較常見，多數(shù)表現(xiàn)為腹部絞痛，少數(shù)嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)胃腸道出血甚至腸套疊、梗死和穿孔。隨著環(huán)境、飲食習(xí)慣、作息方式、生活壓力等的改變，過敏性紫癜越來越多見，但臨床上仍缺乏特異性的檢查指標(biāo)來預(yù)測、評價(jià)病情。中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）及血小板/淋巴細(xì)胞比值（platelet to lymphocyte ratio，PLR）是近年研究較多的新炎癥指標(biāo)，因其易于檢測受到關(guān)注，現(xiàn)已有學(xué)者報(bào)道其在心血管疾病、腫瘤及自身免疫性疾病的病情評估中有潛在作用［2?7］。但在過敏性紫癜中，關(guān)于NLR、PLR的研究較少，尤其是與成人過敏性紫癜的關(guān)系。我們通過回顧性研究，探討NLR、PLR與成人過敏性紫癜胃腸道出血的關(guān)系。

對象與方法

一、對象

對2013年1月至2015年10月于四川省人民醫(yī)院住院治療的成人過敏性紫癜患者進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2006年歐洲風(fēng)濕聯(lián)合會(huì)（EULAR）和兒科風(fēng)濕學(xué)會(huì)（PReS）對過敏性紫癜的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］：可觸及的皮膚紫癜（主要標(biāo)準(zhǔn)），伴有以下至少一個(gè)次要指征：①彌漫性腹痛；②組織活檢顯示IgA為主的沉積；③關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛；④腎臟損害［血尿和（或）蛋白尿］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有血液系統(tǒng)疾病、淋巴增生性疾病、心腦血管疾病、糖尿病、代謝綜合征、惡性腫瘤、全身急慢性感染、其他自身免疫性疾病、肝脾疾病等；②入院前1個(gè)月內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素和（或）免疫抑制劑；③入院前3個(gè)月內(nèi)有輸血史。胃腸道出血定義為連續(xù)3次大便隱血試驗(yàn)陽性，黑便和（或）血便，并排除食物及藥物影響。

共納入115例成人過敏性紫癜患者，男47例，女68例，男女比例為0.69；年齡17～67歲（32.22±13.99）歲。此次發(fā)病至入院的平均時(shí)間為（15.50±14.56）d。另納入100例本院健康體檢中心的健康人作為對照組，男42例，女58例，年齡15～66歲（36.00±14.03）歲。過敏性紫癜組與健康對照組在性別、年齡構(gòu)成上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者均有明顯的可觸及性紫癜，有8例患者在腹痛1～10 d才出現(xiàn)皮損。20例（17.39%）伴有關(guān)節(jié)疼痛，多在踝、膝關(guān)節(jié)；39例（33.91%）有腎臟受累；胃腸道受累40例（34.78%），其中有胃腸道出血的28例，無出血的12例。

二、方法

所有患者的一般情況、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)均從我院病歷數(shù)據(jù)庫中調(diào)取。記錄患者性別、年齡、癥狀、體征。收集的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)包括：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（NEU）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（LYM）、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)（MONO）、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（EOS）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、血細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）。計(jì)算NLR及PLR。健康人未常規(guī)檢查CRP及ESR，故無相關(guān)數(shù)據(jù)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

全部資料使用SPSS17.0軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用±s表示；符合正態(tài)分布的兩樣本均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析組間差異，不符合正態(tài)分布的使用Mann?WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，通過logistic回歸分析確定與成人過敏性紫癜胃腸道出血相關(guān)的變量；繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線），觀察有無顯著的臨界值，以嘗試確定相關(guān)變量輔助診斷成人過敏性紫癜胃腸道出血的最佳截點(diǎn)。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.過敏性紫癜組與健康對照組參數(shù)比較：過敏性紫癜患者WBC、NEU、MONO及PLT均明顯高于健康對照（均P＜0.05），但LYM、EOS和健康對照差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。過敏性紫癜患者NLR及PLR分別為（3.44±1.95）、（134.32± 64.26），較健康對照（1.65±0.37）、（98.69±25.81）明顯升高（均P＜0.05）。見表1。

2.過敏性紫癜組胃腸道出血的患者與無胃腸道出血患者的參數(shù)比較：有胃腸道出血的患者WBC、NEU、MONO、PLT、ESR及CRP均明顯高于無出血患者（均P＜0.05），而淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)則明顯低于無出血患者（P＜0.05）。有胃腸道出血的患者NLR及PLR分別為（5.29±2.29）、（180.33±73.57），較無出血者（2.84±1.39）、（119.51±53.52）明顯升高（均P＜0.05）。見表2。

表1 過敏性紫癜組與健康對照組檢測指標(biāo)比較

3.過敏性紫癜組僅有腹痛但無出血與有胃腸道出血的參數(shù)比較：根據(jù)有無胃腸道出血將有消化道受累的患者分為兩組，一組僅有腹痛和（或）嘔吐12例，一組除此之外伴有胃腸道出血28例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，NLR及PLR值在出血組明顯高于無出血組（5.29±2.29比3.44±1.04，180.33±73.57比 128.62±49.87，t=3.508，2.218，P值 分 別 為0.001，0.033）。

4.過敏性紫癜患者胃腸道出血的相關(guān)變量分析：將 NLR、PLR、CRP、LYM、MONO、PLT納入logistic回歸，分析過敏性紫癜的胃腸道出血的危險(xiǎn)因素。結(jié)果顯示，只有NLR與過敏性紫癜胃腸道出血相關(guān)，為其獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表3。

5.確定NLR預(yù)測成人過敏性紫癜胃腸道出血的最佳截點(diǎn)做ROC曲線探討NLR對成人過敏性紫癜胃腸道出血的輔助診斷效能。以1?特異性為橫坐標(biāo)，敏感度為縱坐標(biāo)，繪制出的ROC曲線下面積為0.835，95%CI（0.754～0.917），P=0.000。具有最佳預(yù)測效能的NLR截點(diǎn)為3.24，此時(shí)敏感度及特異性最高，分別為85.1%，71.3%。見圖1。

表2 過敏性紫癜組有胃腸道出血與無胃腸道出血患者參數(shù)比較

表3 logistic回歸分析中與過敏性紫癜胃腸道出血的相關(guān)因素分析

圖1 中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值預(yù)測成人過敏性紫癜胃腸道出血的ROC曲線

討 論

過敏性紫癜是一種白細(xì)胞碎裂性小血管炎，現(xiàn)認(rèn)為是各種刺激因子作用于具有遺傳背景的個(gè)體，激發(fā)B細(xì)胞多克隆擴(kuò)增，導(dǎo)致IgA生成異常。其具體的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，目前尚未完全明了，免疫異常是重要原因，其中存在多種免疫細(xì)胞及細(xì)胞因子的參與，如IL?28、IL?8等促進(jìn)中性粒細(xì)胞趨化，TNF?α促進(jìn)白細(xì)胞黏附，IL?4、IL?26、IL?5誘導(dǎo)B細(xì)胞活化及促進(jìn)IgG、IgE、IgA等抗體產(chǎn)生［9］，血小板活化亢進(jìn)及黏附、聚集功能缺陷［10］。另有研究表明，在過敏性紫癜發(fā)生發(fā)展中細(xì)胞免疫可能減弱，T淋巴細(xì)胞數(shù)量變少，抑制功能降低。過敏性紫癜可累及皮膚、關(guān)節(jié)、腎臟及胃腸道。胃腸道出血是其較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多數(shù)為隱匿性，但明顯嘔血、便血亦不少見，甚至有少數(shù)患者會(huì)因?yàn)閲?yán)重出血而危及生命。鑒于過敏性紫癜胃腸道出血的嚴(yán)重性，我們迫切需要與其密切相關(guān)甚至有預(yù)測作用的生物學(xué)指標(biāo)，以盡早發(fā)現(xiàn)及監(jiān)測有相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的患者，達(dá)到早預(yù)防早治療的目的。

NLR、PLR是潛在的反映全身炎癥負(fù)荷及亞臨床炎癥的新指標(biāo)。近年來，NLR、PLR在心血管疾病、腫瘤、代謝性疾病及自身免疫性疾病中的研究日趨增多，學(xué)者們認(rèn)為它們可作為評估炎癥狀態(tài)的有用因子，可預(yù)示部分腫瘤的預(yù)后［2?5］；可反映系統(tǒng)性紅斑狼瘡等炎癥反應(yīng)及疾病活動(dòng)度［6?7］；可反映尋常性銀屑病患者皮損面積和嚴(yán)重程度指數(shù)，并對銀屑病患者發(fā)生關(guān)節(jié)炎有顯著預(yù)測意義［11］。Bhat等［2］認(rèn)為，NLR的預(yù)測優(yōu)勢在于它是兩種不同但互補(bǔ)的免疫路徑的比率，結(jié)合了中性粒細(xì)胞對非特異性炎癥的活化因素和淋巴細(xì)胞調(diào)控炎癥的統(tǒng)領(lǐng)作用，其結(jié)果反映了機(jī)體炎癥平衡狀態(tài)的破壞。與NLR相似，PLR的變化也可能與炎癥及細(xì)胞因子有關(guān)?；罨“逋ㄟ^黏附和分泌預(yù)先貯存的促炎癥介質(zhì)與炎癥細(xì)胞相互作用，從而對炎癥起調(diào)控作用［12］，故PLR主要融合了血小板及淋巴細(xì)胞的相關(guān)免疫途徑。

我們推測，在過敏性紫癜患者中可能存在血常規(guī)指標(biāo)的異常改變。盡管NLR、PLR可能無法完全反映過敏性紫癜復(fù)雜的免疫反應(yīng)和炎癥狀態(tài)，但可給予我們一些啟示。通過研究，我們發(fā)現(xiàn)過敏性紫癜患者NEU明顯高于健康人，LYM在過敏性紫癜患者和健康對照中沒有明顯不同，但伴有胃腸道出血的患者LYM較無胃腸道出血的患者相比明顯降低。此外，我們發(fā)現(xiàn)成人過敏性紫癜患者NLR、PLR水平明顯高于健康人，而且NLR可以作為成人過敏性紫癜胃腸道出血的預(yù)測因子，這與國外學(xué)者對兒童過敏性紫癜患者的研究結(jié)果相符［13］。由于中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的上升伴隨淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降常見于各種感染性和非感染性的全身性炎癥，故從一定程度上說明過敏性紫癜胃腸道出血的患者炎癥狀態(tài)重于無出血的患者。行ROC曲線分析，發(fā)現(xiàn)NLR預(yù)測過敏性紫癜胃腸道出血的最佳截點(diǎn)為3.24，我們認(rèn)為，對伴有腹痛的成人過敏性紫癜患者是否加用糖皮質(zhì)激素治療有參考價(jià)值，對有胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)的患者早期加用糖皮質(zhì)激素治療能有效的緩解胃腸道癥狀、預(yù)防并發(fā)癥并降低進(jìn)行腹部手術(shù)、內(nèi)鏡檢查、影像學(xué)檢查的概率［14］。

總之，我們發(fā)現(xiàn)NLR及PLR在成人過敏性紫癜中明顯升高，尤其是在有胃腸道出血的患者中升高更明顯，NLR對過敏性紫癜胃腸道出血有一定的預(yù)測價(jià)值。這些指標(biāo)均能通過血常規(guī)結(jié)果獲得，是可操作性強(qiáng)、簡單方便又快速經(jīng)濟(jì)的生物標(biāo)志物。但本研究為回顧性研究，患者數(shù)量較少且均來自同一醫(yī)院，且影響白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞、血小板因素較多，因此需要更多前瞻性研究，進(jìn)一步證實(shí)這些指標(biāo)在臨床中的應(yīng)用。

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Relationship of gastrointestinal bleeding with neutrophil?to?lymphocyte ratio and platelet?to?lymphocyte ratio in adult patients with Henoch?Sch?nlein purpura

Wang Qian,Liu Yuping,Shuai Ping,Liu Wei,Zhang Lixia,Duan Xiling
Institute of Dermatology and Venereology,Sichuan Academy of Medical Sciences and Sichuan Provincial People′s Hospital,Chengdu 610072,China（Wang Q,Liu W,Zhang LX,Duan XL）;Center of Health Management,Sichuan Academy of Medical Sciences and Sichuan Provincial People′s Hospital,Chengdu 610072,China（Liu YP,Shuai P）

ObjectiveTo explore the relationship of neutrophil?to?lymphocyte ratio（NLR）and platelet?to?lymphocyte ratio（PLR）with gastrointestinal bleeding in adult patients with Henoch ?Sch?nlein purpura（HSP）.MethodsLaboratory data including routine blood test results,C?reactive protein（CRP）levels and erythrocyte sedimentation rate（ESR）were collected from 115 adult patients with HSP and 100 healthy controls,and retrospectively analyzed.NLR and PLR were calculated and compared.Logistic regression analysis was used to determine variables associated with gastrointestinal bleeding in adult patients with HSP,and the receiver operating characteristic（ROC）curve was drawn to estimate the predictive efficacy of these variables.ResultsNLR and PLR were both significantly higher in adult patients with HSP than in healthy controls（bothP＜ 0.05）,and NLR,PLR and CRP levels were all significantly higher in adult HSP patients with gastrointestinal bleeding than in those without（allP＜ 0.05）.Logistic regression analysis showed that NLR was an independent risk factor for gastrointestinal bleeding in adult HSP patients（P＜ 0.05）.The ROC curve revealed that the optimal cut?off point of NLR for predicting gastrointestinal bleeding was 3.24 in adult patients with HSP,with the sensitivity and specificity being 85.1%and 71.3%respectively.ConclusionsBoth NLR and PLR evidently increase in adult patients with HSP,especially in those with gastrointestinal bleeding.NLR is a potential predictor for gastrointestinal bleeding in adult patients with HSP.

Purpura,Schoenlein?Henoch;Adult;Gastrointestinal tract;Hemorrhage;Neutrophil to lymphocyte ratio;Platelet to lymphocyte ratio

s:Duan Xiling,Email:uanxilingd@hotmail.com;Liu Yuping,Email:liuyuping555@126.com

2016?01?05）

（本文編輯：吳曉初）

段西凌，Email：uanxilingd@hotmail.com；劉玉萍，Email：liuyuping555@126.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2016.09.008