來源：醫(yī)脈通

胸痛的快速診治要點(diǎn)

來源：醫(yī)脈通

胸痛是一種常見的臨床癥狀，病因繁雜，涉及多個器官和系統(tǒng)，病情程度輕重不一，處理方式也各不相同。突發(fā)胸痛不一定是急性心肌梗死，而心肌梗死也可能不表現(xiàn)為胸痛。我們不能遇到胸痛就認(rèn)定是急性心肌梗死，更不能用同樣的方法來處理所有病人。

圖1 胸痛的分類與常見病因

【胸痛的分類與常見病因】

從急診處理和臨床實(shí)用角度，可將胸痛分為致命性胸痛和非致命性胸痛兩大類（圖1）。

急診就診的胸痛患者，首先要考慮的內(nèi)科疾病有3種：急性冠脈綜合征（ACS）、急性肺栓塞以及主動脈夾層；如果癥狀不典型，需要考慮的疾病就更多了。ACS高居致命性胸痛病因的首位；急性肺栓塞與主動脈夾層雖然發(fā)生率較低，但臨床中容易漏診及誤診。

【胸痛的臨床表現(xiàn)與危險性評估】

原則：優(yōu)先排查致命性胸痛，快速、準(zhǔn)確鑒別診斷；以最短時間組織實(shí)施治療。

流程：第一步：快速評估

快速地查看患者生命體征，簡要收集臨床病史，判別是否存在危險

性或者具有潛在的危險性，以決策是否需要立即對患者實(shí)施搶救。

對于生命體征異常的胸痛患者，為高危患者，需馬上緊急處理；在搶救同時，積極明確病因。

對生命體征穩(wěn)定的胸痛患者，詳細(xì)的病史詢問是病因診斷的基石。

第二步：經(jīng)上述檢查，明確ACS，進(jìn)入ACS救治流程；未發(fā)現(xiàn)明確病因者，進(jìn)入ACS篩查流程。

第三步：排除ACS后，逐步鑒別診斷急性主動脈夾層、急性肺動脈栓塞、氣胸，積極采取救治措施。

第四步：在排除致死性胸痛后，逐步排查非致死性胸痛疾病，對因?qū)ΠY治療。

圖2 急性胸痛診斷流程

圖3 ACS分類

診斷要點(diǎn)：

（1）心電圖是早期快速識別ACS的重要工具，標(biāo)準(zhǔn)18導(dǎo)聯(lián)心電圖有助于識別心肌缺血部位；

（2）心肌損傷標(biāo)志物是鑒別和診斷患者ACS的重要檢測手段。

治療要點(diǎn)：

（1）STEMI：早期、快速和完全地開通梗死相關(guān)動脈是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。一旦診斷為STEMI（發(fā)病12h內(nèi)）應(yīng)立即接受再灌注治療。詳參＞＞＞2015急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南

（2）NSTE-ACS：首先要對其進(jìn)行早期危險分層——高?；颊邞?yīng)盡早接受開通血管治療；中危患者也應(yīng)積極接受早期血運(yùn)重建治療；低?；颊呖山邮芩幬锟寡“寤蚩鼓委?。

[ 主動脈夾層 ]

診斷要點(diǎn)：

（1）危險因素及篩查

遺傳性血管病變?nèi)珩R方綜合征、主動脈瓣二瓣畸形、Ehlers-Danlos綜合征、家族性主動脈瘤和（或）主動脈夾層以及血管炎癥性疾病包括Takayasu動脈炎、白塞病、梅毒等均是引起主動脈夾層的高危因素。其他如醫(yī)源性因素包括導(dǎo)管介入診療術(shù)、心臟瓣膜及大血管手術(shù)損傷，或是主動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)膜的破潰，健康女性妊娠晚期也是導(dǎo)致本病的原因。

對于未明確診斷而具有上述危險因素的胸痛患者，采用主動脈夾層篩查量表進(jìn)行初步篩查。結(jié)果為中度可疑或高度可疑的患者，需再行影像學(xué)檢查確診。

表1 主動脈夾層篩查量表

（2）輔助檢查

主動脈CT血管成像是首選的影像學(xué)檢查。經(jīng)胸壁和（或）食道超聲心動圖可輔助診斷部分累及主動脈根部的患者。部分主動脈夾層患者的胸片可見縱隔增寬。由于無創(chuàng)診斷技術(shù)良好的敏感性，臨床已經(jīng)較少行主動脈造影術(shù)。

治療要點(diǎn)：

（1）盡早開始鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、控制血壓、心率和減慢心肌收縮等，確診后禁用抗栓藥物。有適應(yīng)證者盡早行外科手術(shù)。

（2）主動脈夾層患者應(yīng)積極的接受藥物治療。治療目標(biāo)是使收縮壓控制在100～120mmHg，心率60～75次/min，這樣能有效穩(wěn)定或中

止主動脈夾層的繼續(xù)分離，使癥狀緩解，同時進(jìn)行止痛治療。

（3）Ⅰ、Ⅱ型適合進(jìn)行手術(shù)治療，Ⅲ型適合介入治療。主動脈壁內(nèi)血腫是一類特殊的主動脈夾層，需要接受積極的藥物治療。

（1）“三步走”策略——首先進(jìn)行臨床可能性評估，然后進(jìn)行初始危險分層，最后逐級選擇檢查手段明確診斷。

（2）對高危患者首選CT肺動脈造影明確診斷；對非高危患者如臨床概率為中、低或可能性小，建議使用高敏法檢測D-二聚體，陰性可排除急性肺栓塞，從而減少不必要的影像學(xué)檢查和輻射。

（3）臨床中，對尚未明確診斷的胸痛患者可采用急性肺栓塞篩查量表完成初步篩查，結(jié)果為中度可疑及高度可疑的患者，需再行影像學(xué)檢查確診急性肺栓塞。

表2 急性肺栓塞篩查量表

治療要點(diǎn)：

必須迅速準(zhǔn)確地對患者進(jìn)行危險度分層，然后制定相應(yīng)的治療策略：

（1）高?；颊撸阂坏┐_診，應(yīng)迅速啟動再灌注治療，首選溶栓治療，溶栓禁忌或失敗者可行外科肺動脈血栓清除術(shù)，對全量全身溶栓有禁忌或溶栓失敗者也可經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療。

（2）非高?；颊撸航ㄗh采用簡化版肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)并結(jié)合影像學(xué)和心肌損傷標(biāo)志物進(jìn)一步危險分層。

（3）中高危患者：應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，以及早發(fā)現(xiàn)血液動力學(xué)失代償，一旦出現(xiàn)及時啟動補(bǔ)救性再灌注治療。

（4）中低?；颊撸航ㄗh給予抗凝治療。對低?；颊呖煽紤]早期出院和家庭治療。

主要參考資料：

1. 胸痛規(guī)范化評估與診斷中國專家共識. 中華心血管病雜志. 2014年8月第42卷第8期

2. 曲濤. 危及生命的胸痛——診斷與處理.醫(yī)脈通. 2015-7-21

3. 聶紹平. 急性胸痛診治：讓家常飯變?nèi)菀?醫(yī)師報(bào). 2013-12-11

4. 黃嵐.急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識2015發(fā)布.中華心血管病雜志. 2016-03-30

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