蘭永超

(鞏義市人民醫(yī)院 胸外科　河南 鞏義　451200)

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微創(chuàng)手術(shù)治療老年肺氣腫合并氣胸的效果分析

蘭永超

(鞏義市人民醫(yī)院 胸外科河南 鞏義451200)

目的分析微創(chuàng)手術(shù)治療老年肺氣腫合并氣胸的臨床效果。方法選取2012年11月至2014年11月在鞏義市人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的30例老年肺氣腫合并氣胸患者，均在胸腔鏡輔助下行小切口手術(shù)。隨訪6個月，觀察治療效果。結(jié)果手術(shù)后，患者PaO2、PaCO2與憋氣試驗結(jié)果均較治療前明顯改善(P<0.05)。隨訪6個月，未見氣胸復(fù)發(fā)病例。結(jié)論對于老年肺氣腫合并氣胸患者，胸腔鏡手術(shù)能夠有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，值得推廣。

老年肺氣腫；氣胸；微創(chuàng)手術(shù)

慢性阻塞性肺氣腫屬于呼吸內(nèi)科的常見病，主要是由慢性支氣管炎或其他肺部疾病發(fā)展所致[1]。老年肺氣腫患者主要是指存在慢性阻塞性肺氣腫的高齡患者。老年人的各項身體機(jī)能逐漸衰退，免疫能力降低，易因細(xì)菌或病毒感染而引發(fā)該病，嚴(yán)重時可導(dǎo)致呼吸衰竭、心力衰竭，威脅患者的生命安全[2]。本研究對接受微創(chuàng)手術(shù)治療的30例老年肺氣腫合并氣胸患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，分析其治療效果，總結(jié)如下。

1　資料及方法

1.1一般資料選取2012年11月至2014年11月在鞏義市人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的30例老年肺氣腫合并氣胸患者。其中男18例，女12例；年齡70～82歲，平均(75.2±2.2)歲；左側(cè)氣胸20例，右側(cè)氣胸10例；13例存在陳舊性肺結(jié)核病灶，17例雙側(cè)有肺大泡；11例心功能不全。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)①年齡在70歲以上；②有至少2次氣胸病史；③行多排螺旋CT檢查并根據(jù)病史、體征確診；④不存在腫瘤病灶；⑤心功能不超過Ⅲ級[3]。

1.3治療方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備與治療均給予胸腔閉式引流治療與持續(xù)漏氣。術(shù)前均行心功能檢查、血氣分析與憋氣試驗檢。

1.3.2手術(shù)方法行雙腔管氣管插管全身麻醉，取健側(cè)臥位，根據(jù)患者胸腔粘連情況選擇胸腔鏡或胸腔鏡加腋下小切口手術(shù)。對粘連帶進(jìn)行分離，明確漏氣部位，手術(shù)切除破裂的肺大泡，使用胸腔鏡專用切割縫合器將剩余肺大泡與無功能區(qū)切除。如果是巨型與混合型大泡，先將大泡剪開，然后將和大泡相通的細(xì)小支氣管直接縫合，再縫合肺大泡周圍肺組織。對于釘眼漏氣處，局部噴上醫(yī)用膠，并剪小片狀泡壁組織或胸膜壓迫一段時間。切除時應(yīng)保證兩次切割重疊在一起，并保持切割后肺形狀為椎狀。30例患者中11例行單純肺大泡切除術(shù)，19例行單側(cè)肺減容手術(shù)。術(shù)畢，均放置上、下兩根胸腔引流管。1.4觀察指標(biāo)記錄兩組患者手術(shù)時間、胸腔引流時間、憋氣時間與血氣分析指標(biāo)。

2　結(jié)果

所有患者手術(shù)時間為65～135 min，平均(100.3±7.1)min；胸腔引流時間為4～20 d，平均(11.2±3.5)d；住院時間12～30 d，平均(19.2±2.1)d。10例術(shù)后出現(xiàn)心律失常，2例心衰。手術(shù)后，患者PaO2、PaCO2與憋氣試驗結(jié)果均較治療前明顯改善(P<0.05)。見表1。隨訪6個月，未見氣胸復(fù)發(fā)病例。

表1　手術(shù)前后血氣分析指標(biāo)與憋氣試驗結(jié)果比較±s)

3　討論

肺氣腫屬于終末支氣管永久性異常擴(kuò)張，常合并管壁損傷，且無明顯的纖維化，最后可逐漸發(fā)展為呼吸衰竭，甚至死亡。肺氣腫的臨床表現(xiàn)主要為肺過度充氣及胸廓擴(kuò)張，最終形成繼發(fā)性氣胸，加重病情。對于老年肺氣腫合并氣胸患者，臨床治療主要以吸氧、胸腔引流、平喘解痙等治療為主，但這些方法并不能改善患者的肺功能，癥狀易反復(fù)發(fā)作。

肺減容手術(shù)是一種姑息性治療方法，但創(chuàng)傷較大，只適合年齡不超過75歲者。微創(chuàng)單側(cè)肺減容手術(shù)與雙側(cè)同期肺減容手術(shù)不同，前者的死亡率相對低于后者，且肺功能短期改善效果優(yōu)于后者。如果患者存在反復(fù)胸腔引流史，且肺組織撕裂，傳統(tǒng)治療雖能在一定程度上防止復(fù)發(fā)，但氣胸復(fù)發(fā)率高，手術(shù)治療是積極選擇。另外，老年患者心肺功能較差，且存在骨質(zhì)疏松，胸骨正中切口往往存在著創(chuàng)傷大、難固定、易感染等風(fēng)險，增加了患者的死亡率。雙側(cè)全胸腔鏡手術(shù)雖為一種較理想的肺減容方式，但大多數(shù)患者及家屬無法接受。另外，胸膜肺粘連也會對全胸膜鏡下手術(shù)產(chǎn)生不良影響，特別是胸頂部、縱膈面及膈面較常見，少數(shù)肺大泡會直接粘連在胸壁。如果是條索狀粘連，可在腔鏡下直接電凝切斷游離，對于無法分離的膈面、胸頂及縱膈面狀粘連，可考慮采用腋下切口方式，直視下將粘連分離，并將肺大泡切除。為了明確切除的是無功能肺組織，必須重視患肺通氣情況下的觸診。無功能區(qū)大多呈缺血狀態(tài)，且韌性較差，切開后可見少量的絲網(wǎng)狀出血，故切除時應(yīng)使用胸腔鏡專用切縫器切除。如果整個肺葉為肺泡組織，采用肺葉切除術(shù)也能取得良好的手術(shù)效果，對呼吸肌功能的恢復(fù)有著積極的作用。

本研究30例老年肺氣腫合并氣胸患者中，19例行單側(cè)肺減容手術(shù)，11例行單純肺葉切除術(shù)。結(jié)果顯示，手術(shù)時間、住院時間均較短，術(shù)后患者PaO2較之前有顯著提升，PaCO2則明顯下降，患者憋氣時間明顯延長。這說明微創(chuàng)手術(shù)治療老年肺氣腫合并氣胸能夠有效改善患者的肺功能。另外，隨訪6個月，均未見氣胸復(fù)發(fā)病例，也證實微創(chuàng)手術(shù)的近期療效較令人滿意。值得注意的是，在老年肺氣腫合并氣胸治療時，術(shù)式的選擇必須要嚴(yán)格把握適應(yīng)證及禁忌證，且術(shù)中必須重視患者心功能的保護(hù)。

綜上，對于老年肺氣腫合并氣胸患者，胸腔鏡手術(shù)能夠有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，值得推廣。

[1]周俊玲.老年慢性阻塞性肺氣腫合并自發(fā)性氣胸臨床治療體會[J].現(xiàn)代診斷與治療,2015,26(3):621-622.

[2]向敏.用胸腔鏡手術(shù)治療肺大皰合并氣胸的效果分析[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢,2015,13(10):174-175.

[3]滕洪,王述民,曲家騏,等.胸腔鏡手術(shù)治療老年肺氣腫自發(fā)性氣胸43例[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(8):760-762.

R 655.3doi: 10.3969/j.issn.1004-437X.2016.09.104

2016-02-05)