程飛飛,蔣永祥，馬　穎，程　遠

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科　400010)

?

支架輔助彈簧圈栓塞治療破裂頸內(nèi)動脈段微小動脈瘤

程飛飛,蔣永祥，馬穎，程遠△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科400010)

目的分析支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)治療破裂頸內(nèi)動脈段微小動脈瘤(直徑≤3 mm)的臨床經(jīng)驗及技巧。方法回顧性分析2011年12月到2014年12月該院神經(jīng)外科采用支架輔助彈簧圈栓塞治療破裂頸內(nèi)動脈段微小動脈瘤19例，對術(shù)中經(jīng)歷，術(shù)中術(shù)后近、遠期并發(fā)癥，栓塞率，手術(shù)技巧及預(yù)后進行分析。結(jié)果(1)19個微小動脈瘤均成功栓塞，成功率為100%，其中采用支架穩(wěn)定微導(dǎo)管技術(shù)(Jailing)治療14個動脈瘤，支架半釋放技術(shù)治療3個，支架穩(wěn)定微導(dǎo)管技術(shù)與微導(dǎo)管穿越支架技術(shù)(Mesh)相結(jié)合方法治療2個。(2)術(shù)中即刻栓塞效果Raymond分級1級8個，2級6個，3級5個。遠期隨訪無一例復(fù)發(fā)，Raymond分級1級14個，2級3個，3級2個.(3)術(shù)中破裂出血2例，及時救治無不良后果；術(shù)中發(fā)生腦血管痙攣1例，術(shù)后住院期間發(fā)生短暫缺血性神經(jīng)損害。結(jié)論支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)是目前治療破裂頸內(nèi)動脈段微小動脈瘤常用和有效的方法之一。

支架；動脈瘤；頸內(nèi)動脈；血管內(nèi)介入；破裂

影像和血管內(nèi)介入技術(shù)的普及與發(fā)展極大地降低了顱內(nèi)動脈瘤介入治療過程的風(fēng)險性，同時提高了治療成功率。然而，自20世紀Yasargil[1]提出將直徑小于或等于3 mm的動脈瘤稱為微小動脈瘤以來，針對微小動脈瘤的治療一直是神經(jīng)外科治療的難點和重點。盡管國際蛛網(wǎng)膜下腔動脈瘤試驗(ISAT，1998年)對開顱與介入治療的療效和并發(fā)癥進行了比較，但微小動脈瘤并未納入其中，故對于微小動脈瘤治療一直缺乏權(quán)威性定論。近年，關(guān)于微小動脈瘤介入治療的報道有所增加，無論在臨床療效，還是在安全性方面都優(yōu)于開顱夾閉。本文就本科室近年收治，并采用支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)治療的19例破裂頸內(nèi)動脈段微小動脈瘤的臨床經(jīng)歷進行回顧性分析，旨在總結(jié)經(jīng)驗，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集本科室2011年12月至2014年12月臨床資料及隨訪較完整的破裂頸內(nèi)動脈段微小動脈瘤(直徑小于或等于3 mm)病例19例。其中男7例，女12例，年齡32～73歲，平均54.2歲?；颊呔酝话l(fā)性頭痛為主要癥狀，首診CT為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)入院；其中1例伴顱內(nèi)血腫。19例患者入院24 h內(nèi)獲得計算機斷層血管造影(CTA)檢查(圖1A、圖2A、圖3A)，確診19個頸內(nèi)動脈段微小動脈瘤，其中后交通段動脈瘤12個，眼動脈段動脈瘤3個，脈絡(luò)膜前動脈段動脈瘤3個，床突段動脈瘤1個。動脈瘤的最大直徑介于2.3～3.0 mm，平均直徑為2.8 mm。16個動脈瘤的瘤體瘤頸比小于或等于2，其余3個動脈瘤瘤體瘤頸比大于2。術(shù)前Hunt-Hess分級：Ⅰ級4例，Ⅱ級11例，Ⅲ級3例，Ⅳ級1例。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前評估術(shù)前由2名神經(jīng)顯微外科醫(yī)生及2名血管內(nèi)介入醫(yī)生共同組成血管組團隊，對患者病情、影像學(xué)資料進行閱讀和評估，結(jié)合患方意愿及經(jīng)濟條件決定治療方案。

1.2.2抗血小板治療對所有可能需安置支架的患者，常規(guī)術(shù)前4～6 h頓服阿司匹林300 mg和氫氯吡格雷300 mg，術(shù)中決定行支架輔助治療的患者臨時將相同劑量藥物納入肛門內(nèi)，待納肛后作用至少1 h后再進行下一步手術(shù)步驟。

1.2.3術(shù)中肝素化治療按如下方案給予系統(tǒng)的肝素治療：動脈鞘置入后即肝素按80 U/kg經(jīng)動脈注射全身肝素化，此后每小時減半給藥，肝素用量減至1 250 U后每小時維持。術(shù)中動脈鞘持續(xù)高壓滴水灌注沖洗，每500毫升生理鹽水中加入1 000 U肝素。

1.2.4術(shù)后抗凝及抗血小板治療所有患者術(shù)后根據(jù)凝血象及活化的凝血時間皮下注射低分子肝素鈣5 000 U，每12小時1次，連續(xù)3 d。術(shù)后第3天開始，口服氫氯吡格雷每日75 mg，連續(xù)3周；口服阿司匹林每日100 mg，至少6個月，同時建議年齡65歲以上患者長期口服阿司匹林。

1.2.5手術(shù)方法所有患者在全身麻醉下進行手術(shù)，采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈并置入6F動脈鞘，導(dǎo)絲引導(dǎo)下將6F導(dǎo)引導(dǎo)管置于頸內(nèi)動脈C2段。術(shù)中三維旋轉(zhuǎn)造影后獲得3D影像，并以此為依據(jù)選取最佳工作角度。制訂工作路途時一定要在最大的放大倍數(shù)下進行，有利于術(shù)中更清楚地觀察微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲、彈簧圈及支架的移動。術(shù)中所用支架包括Enterprise(Codman,美國)，所用規(guī)格為4.5 mm/22.0 mm,4.5 mm/28.0 mm；LVIS(Microvention，美國)，所用規(guī)格為4.5 mm/25.0 mm。

1.3效果評估

1.3.1栓塞效果判斷標準根據(jù)Raymond分級方法評估栓塞效果，1級為完全栓塞，2級為動脈瘤瘤頸殘留，3級為動脈瘤瘤腔殘留。

1.3.2并發(fā)癥情況患者在術(shù)中及術(shù)后發(fā)生的出血性及缺血性事件，以及顱內(nèi)感染、癲癇等并發(fā)癥。

1.3.3療效評估、預(yù)后及隨訪療效及預(yù)后包括栓塞即刻和3～9個月隨訪。療效評估及預(yù)后采用格拉斯哥結(jié)果評分(GOS評分)：1級為死亡；2級為植物生存狀態(tài)，不能與外界互動，無反應(yīng)；3級為重度殘疾，能按吩咐動作，不能獨立生活；4級為輕度殘疾，能夠獨立生活，但不能回到學(xué)?；蛘吖ぷ?；5級為良好，能夠回到學(xué)校或者工作。術(shù)后3～9個月接受頭部CTA或者數(shù)字減影血管造影(DSA)復(fù)查動脈瘤情況，臨床隨訪以門診形式或者電話隨訪。

2　結(jié)　果

2.1栓塞效果(即刻)19個動脈瘤均在支架輔助下成功栓塞，成功率100%。栓塞后即刻造影結(jié)果(圖1C、圖2C、圖3B)按Raymond分級方法評估為：1級8個，2級6個，3級5個。

2.2并發(fā)癥

2.2.1術(shù)中并發(fā)癥術(shù)中2例患者發(fā)生動脈瘤破裂出血，積極治療后預(yù)后良好。

2.2.2術(shù)后并發(fā)癥術(shù)中1例患者發(fā)生血管痙攣狹窄，加快滴水灌注線速度，同時予以2 mg尼莫地平混于50 mL生理鹽水中，經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管緩慢推入，之后加用適量罌粟堿導(dǎo)管內(nèi)推入后血管痙攣明顯緩解，術(shù)后發(fā)生短暫缺血性神經(jīng)損害。

A：右側(cè)頸內(nèi)動脈瘤與后交通動脈共開口；B：應(yīng)用支架穩(wěn)定微導(dǎo)管技術(shù)，第1枚彈簧圈釋放一環(huán)后完全釋放支架；C：動脈瘤瘤腔有殘留，后交通動脈保留，最后1枚彈簧圈的多余部分壓在支架和載瘤動脈之間。

圖1典型病例右側(cè)頸內(nèi)動脈瘤術(shù)前CTA及術(shù)中DSA情況(女，44歲)

A:左側(cè)后交通微小動脈瘤；B:術(shù)中半釋放彈簧圈后釋放支架，動脈瘤形態(tài)改變，手推造影劑顯示動脈瘤有破裂出血；C:緊急致密栓塞動脈瘤；D:7個月后隨訪DSA動脈瘤不顯影。

圖2典型病例左側(cè)后交通動脈瘤術(shù)前CTA及術(shù)中、術(shù)后DSA情況(女，37歲)

2.3預(yù)后和隨訪術(shù)后3～6個月GOS評分為：3級1例；4級1例；5級17例。術(shù)后患者均在1～24個月進行了電話隨訪，平均隨訪時間9個月，無再出血事件發(fā)生，GOS評分為：4級1例；5級18例。所有患者術(shù)后3～9個月進行了頭部CTA或者DSA隨訪(圖2D，圖3C)，無動脈瘤復(fù)發(fā)，Raymond分級1級14個，2級3個，3級2個。

A:造影顯示右側(cè)頸內(nèi)動脈微小動脈瘤；B:支架輔助栓塞后動脈瘤不顯影；C:9個月后隨訪DSA動脈瘤不顯影。

圖3典型病例右側(cè)頸內(nèi)動脈瘤術(shù)前CTA及術(shù)中、術(shù)后DSA情況(男，52歲)

3　討　論

開顱夾閉手術(shù)和血管內(nèi)介入治療仍然是顱內(nèi)動脈瘤的主要方式，兩種方式各有其優(yōu)勢，治愈率和復(fù)發(fā)率也有所差異。但對于微小顱內(nèi)動脈瘤，開顱夾閉存在一定的挑戰(zhàn)性和難度，其原因在于微小動脈瘤直徑小，瘤頸暴露比較困難；夾閉過程中可能撕裂瘤頸、夾閉不全、夾閉后瘤夾松動或脫落等。近年來隨著介入材料的不斷更新，技術(shù)不斷改進，介入手術(shù)的安全性和有效性大幅提高，因其創(chuàng)傷小，容易被患者接受，已成為治療微小顱內(nèi)動脈瘤的主要手段。

顱內(nèi)微小動脈瘤屬于難治性動脈瘤，特別是由于頸內(nèi)動脈段微小動脈瘤因其位置、方向、結(jié)構(gòu)特殊，對術(shù)者的技術(shù)要求極高，其理由是：(1)頸內(nèi)動脈迂回屈曲大，直徑較大，而微小動脈瘤小，且與載瘤血管幾乎成直角，微導(dǎo)管的方向和角度難以控制；(2)微小動脈瘤開口小，微導(dǎo)管難以精確到位，而且因術(shù)者反復(fù)操作可造成周圍血管壁損傷；(3)微小動脈瘤瘤內(nèi)空間狹小，在操作過程中微導(dǎo)管/微導(dǎo)絲易與瘤壁摩擦或直接突破動脈瘤引起出血；(4)腦血管閉塞和血栓形成是另一忌憚的并發(fā)癥，術(shù)后用藥在防止腦血栓和不降低栓塞效果之間取得平衡極為重要。

針對頸內(nèi)動脈段微小動脈瘤，作者主要采用以下治療策略：(1)為了使微導(dǎo)管精確到位及穩(wěn)定，除了根據(jù)動脈瘤長軸與載瘤動脈的成角進行微導(dǎo)管頭端塑形，還同時根據(jù)載瘤動脈近端的血管彎曲，對微導(dǎo)管進行了2～3個彎塑形，指向上方的動脈瘤采用“S”形，指向內(nèi)側(cè)的動脈瘤采用“C”形。(2)為了防止微導(dǎo)管因蓄積的張力突然“前跳”刺破動脈瘤，回撤微導(dǎo)絲前需要先盡量卸去微導(dǎo)管張力。(3)常規(guī)采用支架輔助下微小動脈瘤栓塞術(shù)。

支架輔助下微小動脈瘤栓塞是目前最常用，且有效的方法之一。其主要在于支架有以下優(yōu)越性：(1)支架的遮擋保護作用，由于單純彈簧圈栓塞時，柔軟細小的彈簧圈術(shù)中及術(shù)后存在一定的移位、脫落的風(fēng)險，可以引起栓塞不全、再出血或者血管閉塞甚至誘發(fā)嚴重的血管痙攣致患者死亡[2-3]；支架的遮擋保護作用可以避免彈簧圈移位的發(fā)生，同時針對術(shù)中彈簧圈無法完全填塞到動脈瘤，可以將多余的彈簧圈壓在支架與載瘤動脈之間(圖1C)，而且對瘤體及瘤頸更妥善的栓塞減少了再出血的風(fēng)險。(2)支架可以改變血流動力學(xué)的作用。支架覆蓋瘤頸后動脈瘤囊的血流速度減慢，從而減少對動脈瘤壁的沖擊性剪切力，同時也改變載瘤動脈的血流動力學(xué)特征[4]。(3)支架覆蓋載瘤動脈壁時，刺激血管壁的成纖維細胞合成、分泌膠原纖維覆蓋支架，同時彈簧圈絲和支架網(wǎng)絲促進內(nèi)皮細胞生長，并在膠原纖維的表面平鋪并覆蓋瘤口，最終完成封閉動脈瘤口[5-6]。本組采用支架輔助技術(shù)，無1例出現(xiàn)術(shù)中和術(shù)后彈簧圈移位和脫落，即刻造影時有8個動脈瘤為Raymond分級1級，復(fù)查時有14個動脈瘤為Raymond分級1級，很好地驗證了支架術(shù)中及術(shù)后的作用。

關(guān)于支架輔助治療技術(shù)，目前常采用的方法包括支架穩(wěn)定微導(dǎo)管技術(shù)(Jailing)、支架半釋放技術(shù)、微導(dǎo)管穿越支架技術(shù)(Mesh)、Y型支架技術(shù)和單純支架技術(shù)等[5，7-10]。本組根據(jù)動脈瘤大小、形態(tài)，同時也根據(jù)具體單位所進支架種類，作者主要采用了前3種技術(shù)。其中14個動脈瘤采用Jailing技術(shù)，3個采用支架半釋放技術(shù)，2個采用Jailing與Mesh相結(jié)合方法。Jailing技術(shù)主要用于寬頸，瘤體較長的微小動脈瘤，即支架和微導(dǎo)管均到位后，釋放第1枚彈簧圈的1環(huán)后就完全釋放支架，使載有彈簧圈的微導(dǎo)管被壓于瘤側(cè)血管和支架之間(圖1B、圖2B)，再釋放剩余彈簧圈，不僅在微導(dǎo)管頭端與瘤壁之間形成了彈簧圈的壓力緩沖帶，避免了支架釋放時微導(dǎo)管頭端突然移位刺破動脈瘤，而且避免了完整釋放彈簧圈后再釋放支架對瘤壁的巨大壓力[11]。支架半釋放技術(shù)主要用于形似“沙漏”樣動脈瘤，即術(shù)中部分釋放彈簧圈后，半釋放支架的同時再逐漸填塞彈簧圈及逐漸釋放支架，直至彈簧圈充分覆蓋瘤頸后完全釋放支架。部分彈簧圈緊密地壓縮在支架與載瘤動脈之間，像鉚釘或倒“T”型一樣將動脈瘤口的彈簧圈錨定在血管壁上，不僅增加動脈瘤口處彈簧圈密度，提高了致密栓塞率，也對瘤周的病變血管起到一定的保護作用，同時減少彈簧圈因壓縮而導(dǎo)致的動脈瘤復(fù)發(fā)[8]。尤其是在無法應(yīng)用Jailing對瘤體進行妥善栓塞時，此技術(shù)是可行的。Jailing與Mesh相結(jié)合應(yīng)用于2個動脈瘤，術(shù)中首先應(yīng)用Jailing時動脈瘤頸栓塞不滿意，但支架下微導(dǎo)管無法調(diào)整到滿意位置，從支架下抽出微導(dǎo)管并應(yīng)用Mesh對動脈瘤頸進行彈簧圈栓塞。由于微小動脈瘤開口本來就小，支架覆蓋遮擋后從網(wǎng)孔中穿越微導(dǎo)管到動脈瘤內(nèi)是相當(dāng)困難的。因此，Mesh技術(shù)在微小動脈瘤的治療中作用有限，偶爾作為其他技術(shù)的輔助能發(fā)揮一定的作用。如操作不當(dāng)致微導(dǎo)管脫出動脈瘤且無法再從支架下輸送時也可以嘗試該技術(shù)。

雖然頸內(nèi)動脈段微小血管瘤的位置、結(jié)構(gòu)特殊，但術(shù)中通過對微導(dǎo)管塑形,輔以多種支架技術(shù)，能滿意栓塞微小動脈瘤，其方法可靠，總體療效確切。本文的不足之處是樣本量小，隨訪時間較短。雖然支架輔助治療的好處很多，但對于支架長期抗凝治療的出血性、缺血性并發(fā)癥報道不足。

[1]Yasargil MG.Pathological considerations,in Microneurosurgery[J].Stuttgart:Thieme Medical Publishers,1987:280-281.

[2]Gupta V,Chugh M,Jha AN,et al.Coil embolization of very small (2 mm or smaller) berry aneurysms:feasibility and technical issues[J].AJNR Am J Neuroradiol,2009,30(2):308-314.

[3]李巍，薛德友，王實，等．血管內(nèi)治療顱內(nèi)微小動脈瘤[J]．中國臨床神經(jīng)外科雜志，2012，17(5)：257-260．

[4]Cantón G,Levy DI,Lasheras JC.Hemodynamic changes due to stent placement in bifurcating intracranial aneurysms[J].J Neurosurg,2005,103(1):146-155.

[5]Lee JI,Ko JK,Lee TH,et al.Sole stenting technique for the treatment of uncoilable very small aneurysms in the intracranial internal carotid artery[J].Neurol Med Chir (Tokyo),2013,53(5):310-317.

[6]張鑫，劉建民，周曉平，等．血管內(nèi)支架結(jié)合彈簧圈栓塞犬寬頸動脈瘤的病理學(xué)研究[J]．中華神經(jīng)外科雜志，2007，23(8)：585-588．

[7]劉建民，許奕，洪波，等．顱內(nèi)自膨脹支架結(jié)合彈簧圈治療腦動脈瘤[J]．介入放射學(xué)雜志，2004，13(3)：196-200．

[8]楊鵬飛，劉建民，洪波，等．支架半釋放技術(shù)輔助栓塞顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤[J]．介入放射學(xué)雜志，2009，18(10)：723-726．

[9]Sani S,Lopes DK.Treatment of a middle cerebral artery bifurcation aneurysm using a double neuroform stent "Y" configuration and coil embolization:technical case report [J].Neurosurgery,2005,57(1 Suppl):E209.

[10]Zenteno MA,Santos-Franco JA,Freitas-Modenesi JM,et al.Use of the sole stenting technique for the management of aneurysms in the posterior circulation in a prospective series of 20 patients[J].J Neurosurg,2008,108(6):1104-1118.

[11]Fang C,Li MH,Zhu YQ,et al.The effectiveness and feasibility of endovascular coil embolization for very small cerebral aneurysms:mid- and long-term follow-up[J].Ann Vasc Surg,2010,24(3):400-407.

Treatment of ruptured tiny aneurysms of internal carotid artery by stents combined with spring coil

Cheng Feifei,Jiang Yongxiang,Ma Ying,Cheng Yuan△

(DepartmentofNeurosurgery,theSecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400010,China)

ObjectiveTo summarize and analyze the clinical experience and technique of stents combined with coil embolization in the treatment of ruptured tiny aneurysms of internal carotid artery(diameter 3 mm or less).MethodsRetrospective analysis was used to investigate 19 cases of tiny aneurysms of internal carotid artery who were treated with stents combined with spring coil between Dec.2011 to Dec.2014.Moreover,the intraoperative experience,the short and long term complications involved in intraoperative and postoperative therapy,the rate of embolism,the operation skills and prognosis were also explored.Results(1)The 19 tiny aneurysms were embolized successfully with the success rate of 100%.The 14 aneurysms were treated with stents stable micro catheter technique(Jailing),the 3 aneurysms were treated with support semi release technology,the other 2 aneurysms were treated with the combination of stents stable micro catheter technology(Jailing) and micro catheter crossing support technology(Mesh);(2) the effects of intraoperative immediate embolism Raymond class was as follows:Grade 1(8 cases),Grade 2(6 cases),Grade 3(5 cases).No recurrence was observed by long-term follow-up,with the Raymond class:Grade 1(14 cases),Grade 2(3 cases),Grade 3(2 cases);(3) The 2 cases occurred intraoperative ruptured hemorrhage.However,no adverse prognosis was appeared owing to immediate treatment;one case showed cerebral vasospasm,resulting in transient ischemic neuronal damage in postoperative hospital stay.ConclusionStents combined with coil embolization is one of the common and effective strategy for the treatment of ruptured tiny aneurysms of internal carotid artery.Despite the existence of certain complications rates,the total curative effects of this method are worthy of recognition.

stents;aneurysm;carotid artery,internal;endovascular intervention;rupture

程飛飛(1987-)，住院醫(yī)師，碩士，主要從事神經(jīng)外科臨床工作?！?/p>

，E-mail:chengyuan023@aliyun.com。

論著·臨床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.26.017

R743

A

1671-8348(2016)26-3652-03

2016-01-18

2016-03-26)